危重症常用血流动力学和氧输送监测
重症监护病房内的血流动力学监测研究培训课件
Tb
Injection
t
COTD a
= (Tb - Ti) x Vi x K ∫ D Tb x dt
Tb = Blood temperature Ti = Injectate temperature Vi = Injectate volume ∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate
Thermodilution arterial catheter • femoral • axillary • long radial
动脉热稀释导管内容:
2 穿刺针
20G 18G
扩张器
导丝
PiCCO PULSIOCATH 测动脉压力的腔
和动脉温度电缆连接
中心静脉导管
PiCCO 连接示意图
注射液温度探头容纳管（T型 管）
动脉血乳酸
血乳酸>4mmol/L 病死率达到 80%（常规检测）
休克病人复苏6h内乳酸清除率 >10%，病死率明显降低（动 态监测）
徐向东 吴健锋 管向东等 早期乳酸清除率评估外科严重脓毒症预后的临 床价值研究 《中国实用外科杂志》2007年第27卷第10期
危重病患者的血流动力学监测
如何监测
经食管超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）
1．和心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰。 2．不影响心血管手术而行连续监测。 3.更清晰地观察到一些重要结构，如，心耳、肺静脉、房间隔、胸
主动脉、左冠状动脉等。 4．不受人工机械瓣的影响，更清晰地观察心脏其他结构。 在心血管手术中，经食管超声心动图主要用于监测和诊断。
如何监测
三、肺动脉压监测
1.漂浮导管（Swan-Ganz导管） 2.由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或
右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动 脉压（pulmonary arterial pressure, PAP)。 3.当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压 （pulmonary arterialwedge pressure, PAWP)
如何监测
NIBP的优点：
①无创伤性，重复性好； ②操作简单，易于掌握； ③适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者； ④自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力； ⑤能够自动检出袖套的大小，确定充气量； ⑥血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。
如何监测
有创伤性测量法
每次心跳波动由左心 60-130毫升 室所泵出的血液总量。
经过体表面积标准化 35-65毫升/米2体 处理后的每搏输出量。 表面积
血液在动脉系统内流 900-1400 达 因 * 动所遇到的阻力（通 秒/厘米5 常称为“后负荷”）。
经过体表面积标准化 处理后的血液在动脉 系统内流动所遇到的 阻力。
重症患者的血流动力学监测
重症患者的血流动力学监测综述目的休克病人需要使用血流动力学监测来鉴别休克的类型，从而选择最合适的治疗并且评估病人对所选治疗的反应性。
在这里我们将讨论对于休克病人如何选择最合适的血流动力学监测技术及其未来发展方向。
新近发现经过几十年发展，血流动力学监测技术已经从间断发展到连续和实时并且有创程度更小。
对于休克病人，目前指南推荐超声心动图作为首选方法来进行最早的血流动力学评估。
而对于最初治疗无反应或非常复杂的休克病人则推荐监测心输出量以及运用更高级的血流动力学监测技术。
它们也提供了其它有用的参数变量用来管理非常复杂的病例。
非量化和无创心输出量监测在重症监护情况下不可靠。
总结超声心动图的使用在鉴别休克病人的休克类型以及选择最合适的治疗中应作为首选。
更加有创的血流动力学监测技术的使用应根据病人的个体基础予以讨论。
关键点过去几十年，血流动力学监测技术已经发展到连续和实时同时有创性更低。
超声心动图目前被认为是休克病人血流动力学的一线评估手段，并且应尽早用于评估心脏结构和功能。
对于初始治疗无反应的休克病人或非常复杂的病例推荐监测心输出量以及运用高级血流动力学监测。
顽固性休克并伴有右心功能不全的病人推荐使用肺动脉导管。
严重休克并伴有急性呼吸窘迫综合征的病人推荐使用经肺热稀释法。
有创性小和无创的心输出量监测在重症监护情况下不可靠。
未来血流动力学方向将会是最低限度的有创并且包括大循环和微循环参数的多模型监测，同时兼顾代谢参数变量，最终形成个体化的血流动力学监测和管理。
介绍虽然体格检查十分重要，但其在帮助临床医师识别大致血流动力学异常和选择最佳治疗方面帮助往往有限。
血流动力学监测可以用来清晰而可靠地确定休克的种类、选择最合适的治疗以及评价病人对治疗的反应。
经过几十年发展，血流动力学监测技术已经从间断发展到连续和实时并且更少的有创性，同时在提供血流动力学参数的数量和特性方面都有所不同。
有创动脉血压是大部分休克病人一线血流动力学监测。
危重症常用血流动力学和氧输送监测资料-V1
危重症常用血流动力学和氧输送监测资料-V1正文内容：随着医疗技术的不断发展，现代医学中对危重症患者的救治日益重视。
而在危重症患者的监测中，血流动力学和氧输送是非常关键的内容。
本文将重新整理危重症常用的血流动力学和氧输送监测资料，并进行讲解。
一、血流动力学监测资料1.中心静脉压（CVP）：CVP是指通过颈静脉插管或锁骨下静脉插管测得的心房内压力。
CVP的测量能够反映出患者的血容量和心脏前负荷状态。
正常成人的CVP范围在2-6mmHg。
2.心排出量（CO）：CO指心脏在一定时间内所排出的血液量。
CO的测量可通过血流量转换器测得。
正常成人的CO范围在4-8L/min。
3.每搏输出量（SV）：SV指每次心脏舒张收缩所排出的血液量。
SV的计算公式为CO/心率。
正常成人的SV范围在60-100ml。
4.收缩压指数（SPI）：SPI指每次心脏收缩时，左心室所产生的压力值。
它是左心室形态和功能的重要指标。
正常成人的SPI范围在0.5-0.7。
二、氧输送监测资料1.氧输送指数（DO2I）：DO2I是指每分时间内单位体积组织所输送的氧量。
它是评价组织氧供合适与否的重要指标。
DO2I的计算公式为DO2I=（血红蛋白X 1.36X SaO2 X CO）/ 体重。
正常成人的DO2I范围在550-660ml/min/m²。
2.氧消耗指数（VO2I）：VO2I是指每分时间内单位体积组织消耗的氧量。
VO2I的测量能够反映出患者的氧消耗量和代谢率。
VO2I的计算公式为VO2I= VO2/体重，正常成人的VO2I范围在110-160ml/min/m²。
3.血乳酸（Lac）：Lac是一种代谢物，代表着人体的无氧代谢过程。
患者血液中高浓度的Lac值表明身体处于一种缺氧或氧转移不足的状况。
以上就是我们对危重症常用的血流动力学和氧输送监测资料的介绍。
这些监测资料的测量能够反映出患者的循环状态和氧供合适与否的情况。
通过对这些监测资料的合理记录和分析能够指导医生在治疗中做出恰当的决策，保障危重症患者的生命安全。
危重病人血流动力学监测
处理中－－各种监测及支持
面 条 综 合 征
ICU常用的血流动力学监测
血流动力学监测
• 血液动力学监测是获得体循环和肺循环的各种压力、流量 参数。这些数据可以用来诊断和治疗。 • 无创伤性:血压(NIBP)监测、心脏超声心动图检查、心电 图(ECG)、心电监护 • 创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、动脉压监
ICU血流动力学监测
监护病房医生的有力武器
• • • • • • • 镇静镇痛 机械通气 血流动力学监测与液体复苏 营养支持 CRRT 抗生素 抗凝与凝血功能监测
什么样的病人需要监测？
• 麻醉中 • 围手术期 • 老年患者
• 失血
• 创伤
• 烧伤
• 感染 • 基础疾病、心脏功能
ICU
为什么需要监测？
Cardiac volumes
End-diastolic volume (EDV) 120 mL End-systolic volume (ESV) 50 mL Stroke volume (SV) = EDV – ESV
Cardiac output (CO)
The amount of blood ejected from the heart per min. (L/min) = SV HR Cardiac index (CI) (L/min/m2) = CO / m2 of BSA (normal CI: 2.5 to 4.0 L/min/m2) Factors affecting CO Preload (ventricular filling) Afterload (vascular resistance) Contractility Heart rate
常见的血流动力学监测方法资料
颈内静脉穿刺中路途径
在胸锁乳突肌三角顶点进针， 与乳突肌锁骨头内侧缘平行 穿刺，针尖对准乳头，针轴 与额平面呈45~60°角。一 般穿刺入2~3cm即到颈内静 脉。
颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到， 适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。
置管深度： 左侧10cm，右侧13~15cm。
补液实验
补液试验
取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。 ➢ 假设血压升高而中心静脉压不变，提示血容量缺乏。 ➢ 假设血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功能不
全。
注意
CVP不应单纯看其单次测定值的上下，更不应强求以输液 来维持所谓正常值，这样往往回导致输液超负荷。在重症 病人中，连续观察CVP的动态改变，比单次测定CVP更具有 临床指导意义。
股静脉穿刺途径
穿 刺 点 位 于 腹 股 腹股沟韧带 沟韧带下方2~3cm， 股动脉搏动的内 侧1cm，针与皮肤 呈45°角，对准 对侧耳进针。
缝匠肌
耻骨结节 股管 股神经 股动脉 股静脉
内转长肌
缺点： 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易到达中心静 脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实 际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引 起血栓性静脉炎； 而且处于会阴部，易被污染；
中心静脉置管术---禁忌症
严重的出、凝血障碍； 穿刺部位皮肤感染； 穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞； 病人不合作或躁动。
中 心 静 脉 邻 近 位 置 解 剖 图
中心静脉置管术---常用穿刺置管途径
锁骨下静脉 颈内静脉
前路 中路 后路 股静脉
锁骨下穿刺途径
在锁骨中、内 1/3段交界处下 方1cm处定点， 注射器和穿刺针 与额面平行，穿 刺针指向内侧稍 上方，紧贴在锁 骨后，对准胸骨 柄上切迹进针， 深度为3~5cm。
ISCCM危重患者血流动力学监测指南
急性循环衰竭患者的血压监测
• 推荐所有休克患者行动脉有创血压监测。
急性循环衰竭患者的复苏目标
• 推荐目标MAP65-70 mmHg。
超声心动图在评估急性循环衰竭患者中 的作用
• 推荐使用经胸超声心动图(TTE)对休克类型进行初步评 估。
• 推荐采用循序渐进的、程序化的、超声心动图的方法。 • 如果临床原因不明显，超声心动图可以用来确定休克类
• 推荐使用脉压变异度作为首选的动态测量。
液体反应性的评估
• 推荐使用TVC和PPV和SVV来预测使用小潮气量通气患 者的液体反应性。
• 当TVC与PPV同时使用时，不需要直接测量CO (BPS) 。
• 在动态参数中，推荐使用EEOT、TVC和PLR，因为这 些测试在预测使用小潮气量通气患者的容量反应性方面 最可靠。
• 推荐心源性休克患者在机械循环辅助装置上使用肺动脉 导管。
• 建议右心室衰竭的患者使用肺动脉导管(PACs)。
微循环灌注的变化能否应用于指导急性 循环衰竭患者的治疗？
• 不推荐在常规患者管理中监测微循环和使用微循环靶向 治疗。
• 推荐仅在研究环境中使用。
THANK YOU.
• 推荐使用直接测量CO或每搏量的方法进行PLR，因为使 用有创动脉压波形进行PLR的可靠性较低。
• 由于PLR在腹腔高压患者中可能无效，建议使用一些其 他的测量方法来代替。
• 不推荐在颅内高压或其他情况下，头低姿势可能对患者 产生不利影响的情况下使用PLR。
急性循环衰竭患者停止补液的时机
• 如果在补液过程中出现血氧饱和度下降或肺部啰音，应 紧急重新评估正在进行的补液治疗(BPS)。
• 推荐在入院时测量毛细血管充盈时间(CRT)，如果发现 CRT>4秒，应在复苏期间频繁测量，以检查有无变化。
危重症常用血流动力学和氧输送监测资料(1)
危重症常用血流动力学和氧输送监测资料(1)危重症患者是指生命体征异常，并且需要特殊监护手段支持生命功能的患者，其中血流动力学和氧输送监测资料是非常重要的指标。
在危重症监护中，血流动力学指标和氧输送监测是非常重要的手段之一，而这些指标的分析和评估也有助于指导患者的治疗方案及后续的监护工作。
一、血流动力学监测资料1. 血压监测：血压是危重症患者最基本的监测指标之一。
它直接反映了心脏泵血能力、外周血管阻力、及交感神经系统的影响。
常用的血压监测方式包括肱动脉、桡动脉和股动脉穿刺法，或者是经皮血压传感器。
2. 中心静脉压监测：中心静脉压是血管数字测量技术中最重要的一个指标之一，能够反映出患者的心脏前负荷和血容量状态。
通常我们会采用颈内静脉、锁骨下静脉或是股静脉等方式进行监测，这有利于我们及时发现患者的心脏容量负荷情况，并及时进行调整。
3. 心率和心律监测：心率是血流动力学监测指标中最基本的指标之一，通常这些都会通过心电图监测的方式进行记录并及时反映到患者的物理状态中去，这个数据的监测对于评估患者的心肌功能和心脏负荷情况非常重要。
二、氧输送监测资料1. 氧饱和度监测：氧饱和度是指血红蛋白与氧结合的程度，反映了机体氧合状态。
监测氧饱和度可通过非侵入性脉搏血氧监测仪或动脉血气分析仪等方式进行，这些数据可以用于了解患者氧合程度，并及时采取措施进行调整。
2. 氧输送监测：氧输送是指单位时间内进入机体的氧量，是描绘机体氧供的重要指标。
常用的监测工具有心脏指数（CI）、每分钟氧输送量（DO2）、组织氧利用率（VO2）等。
通过对这些指标的监测和分析，我们能够了解患者的氧输送情况，并及时进行调整和营养支持，保证患者的生命体征平稳。
总结：血流动力学和氧输送监测是指导危重症治疗方案和监护工作的重要手段，通过这些数据的记录和监测，我们能够在第一时间了解患者的状况，并及时作出措施以维护患者生命体征的平稳。
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肺动脉压监测
肺淤血 平均PAWP(mmHg) 平均 <18 18-20 21-26 27-30 >30 心源性肺淤血 心源性肺淤血 无 轻度 中度 重度 明显肺水肿
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肺动脉压监测
心力衰竭 分型 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 肺充血
(PAWP>18mmHg)
周围灌注不足
(CI<2.2L/ min.m2)
病死率(%) ) 3 9 23 51
— + — +
— — + +
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肺动脉压监测
休克 休克分 类 有效循 环血量 低血容 —— 量性 心源性 —— 分布性 —— 梗阻性 ——
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5.心阻抗血流图 心阻抗血流图ICG 心阻抗血流图
胸部生物电阻抗原理TEB 胸部生物电阻抗原理 测定胸液成分TFC,心室加速指数 测定胸液成分 ,心室加速指数ACI,预射 , 血指数PEP,左心室射血时间 血指数 ,左心室射血时间LVET,HR,BP , , 计算CO,CI,SV,SVR,左心室做功量 计算 , , , ,左心室做功量LCW 无创,安全,可靠, 无创,安全,可靠,与有创监测相关性好 不宜用于严重肺水肿,心瓣膜病,心律失常, 不宜用于严重肺水肿,心瓣膜病,心律失常, 躁动不安, 躁动不安,频繁剧咳
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8.氧代谢监测 氧代谢监测
氧输送DO2 氧输送 DO2=CI×CaO2×10 × CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.003 × × 500-600ml/min.m2 氧消耗VO2 氧消耗 VO2=CI×(CaO2-CvO2)×10 × × CvO2=Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.003 × × 160-220ml/min.m2 氧摄取率O2ER 氧摄取率 O2ER=VO2/DO2 23-30%
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谢
谢
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lingjiuxiao999@
�
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肺水监测EVLW 肺水监测
高通透性肺水肿( 高通透性肺水肿(ARDS) ) 高静水压性肺水肿(心源性肺水肿) 高静水压性肺水肿(心源性肺水肿) EVLW>7ml/kg为肺水肿阈值 为肺水肿阈值 EVLW/ITBV反映肺血管通透性,正常 反映肺血管通透性, 反映肺血管通透性 正常0.25 受PEEP影响 影响
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3.中心静脉压 3.中心静脉压CVP监测 中心静脉压 监测
评估血容量,前负荷, 评估血容量,前负荷, 右心功能 深静脉穿刺置管 锁骨下静脉, 锁骨下静脉,颈内静脉 CVP BP 原因 — — + + N — N — N —
血容量不足 血容量轻度不足 心功能不全 容量血管收缩 心功能不全或血容量不足伴 容量血管收缩
措施
快速补液 适当补液 强心,扩血管 强心, 扩血管 强心,扩血管, 强心,扩血管,适当补液
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4.脉搏指示剂连续心排血量监测 脉搏指示剂连续心排血量监测PiCCO 脉搏指示剂连续心排血量监测
需要监测心血管功能和循环容量状态者 脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血 量结合 中心静脉置管,股动脉PiCCO监测管 中心静脉置管,股动脉 监测管 冷盐水热稀释法 CO/CI,心脏舒张末总容积量 ,心脏舒张末总容积量GEDV,胸腔内 , 总血容量ITBV,血管外肺水 总血容量 ,血管外肺水EVWL,每搏输出 , 量SV,体循环阻力 ,体循环阻力SVR,心功能指数 ,心功能指数CFI 简便,直观,连续,准确, 简便,直观,连续,准确,老少皆宜
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7.肺水监测 肺水监测EVLW 肺水监测
无创 SpO2,X片,CT,PET,超声 片 , , 单频电阻抗法 双频电阻抗法 电阻抗X线断层扫描法 线断层扫描法EIT 电阻抗 线断层扫描法 心阻抗血流图ICG 心阻抗血流图 有创 单热指示剂稀释法 温度-染料双试剂稀释法 温度 染料双试剂稀释法
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6.心脏形态功能监测 心脏形态功能监测
声学定量技术 彩色室壁运动分析技术CK评价左心室节段运动 彩色室壁运动分析技术 评价左心室节段运动 功能 多普勒心肌组织成像技术DTI评价左心室功能 多普勒心肌组织成像技术 评价左心室功能 三维超声心动图评价心功能 事实经胸双平面成像技术评价心功能 左心室造影技术评价心功能 Tei指数评价心功能 指数评价心功 神经内科重症加强治疗病区 张津华
血流动力学检测的意义 有创动脉血压监测 肺动脉压监测 中心静脉压监测 脉搏指示剂连续心排血量监测 心阻抗血流图 心脏形态功能监测 肺水监测 氧代谢监测
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血流动力学检测的意义
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1.有创动脉血压监测 1.有创动脉血压监测
各类危重症患者均可采用 冲洗装置,套管针,压力连接管,换能器, 冲洗装置,套管针,压力连接管,换能器,监护仪 桡动脉,肱动脉,腋动脉,股动脉,足背动脉 桡动脉,肱动脉,腋动脉,股动脉, 周围动脉直视穿刺置管, 周围动脉直视穿刺置管,切开置管 有创血压>无创血压 不同部位的压力不同,校零, 无创血压, 有创血压 无创血压,不同部位的压力不同,校零, 冲洗, 冲洗,<3天 天 并发症:栓塞,感染, 并发症:栓塞,感染,出血
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血流动力学检测的分类
反映全身灌注的指标 DO2,VO2 ,Lactin,SaO2, SvO2, ScvO2 反映器官灌注的指标 意识状态,末梢温度,尿量,心肌酶, 意识状态,末梢温度,尿量,心肌酶,转氨 胆红素,肌酐和尿素氮,凝血指标等; 酶,胆红素,肌酐和尿素氮,凝血指标等; 消化道黏膜pH值 黏膜动脉CO2分压,舌下 分压, 消化道黏膜 值,黏膜动脉 CO2分压
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2.肺动脉压PAP监测 2.肺动脉压PAP监测 肺动脉压PAP
血流动力学不稳定或氧合异常者 肺动脉导管PAC(Swan-Ganz漂浮导管) 漂浮导管 肺动脉导管 ( 漂浮导管) 禁忌:肝素过敏,细菌性心内膜炎, 禁忌:肝素过敏,细菌性心内膜炎,完全性左 束支传导阻滞,严重心律失常, 束支传导阻滞,严重心律失常,严重肺动脉高 严重缺氧,出血倾向, 压,严重缺氧,出血倾向,心脏附壁血栓 PAC嵌入 第一分支,尖端在左房水平,呼气 嵌入PA第一分支 嵌入 第一分支,尖端在左房水平, 终末测PAWP 终末测 并发症:空气栓塞,动脉损伤,心律失常, 并发症:空气栓塞,动脉损伤,心律失常,导 管打结, 破裂 破裂, 栓塞 栓塞, 管打结,PA破裂,PA栓塞,感染
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氧代谢监测
混合静脉血氧饱和度SvO2 混合静脉血氧饱和度 从肺动脉抽取 参考值60-80% 参考值 中心静脉血氧饱和度 静脉血氧饱和度ScvO2 中心静脉血氧饱和度 从中心静脉抽取 比SvO2高5-15% 反映组织代谢 早期发现休克并指导液体复苏
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肺动脉压监测
低血容量 补液后, 回升, 增加 增加, 补液后,PAWP回升,CI增加,提示心功能正 回升 常,CO下降由有效循环血量不足所致 下降由有效循环血量不足所致 PAWP增高到 增高到15-18mmHg, CI无增加或降低, 增高到 , 无增加或降低, 提示心脏病变或后负荷增加
定量,动态, 定量,动态,连续监测循环系统中血液运动的 规律 反映心脏,血管,血液, 反映心脏,血管,血液,组织的氧供氧耗 了解疾病的严重程度和脏器功能并指导治疗 必须综合评价
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血流动力学检测的分类
体循环监测参数 HR,BP,CVP,CO,SVR 肺循环监测参数 PAP,PAWP,PVR 氧动力监测参数 DO2,VO2 氧代谢监测参数 Lactin,SaO2, SvO2, ScvO2
心排血 前负荷 后负荷 氧输送 组织缺 量 氧 — —— + — ++ — + — +N —N —N ++ — +N — ++ — ++ ++ ++
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肺动脉压监测
局限性 用压力指标反映容量指标, 用压力指标反映容量指标,受心室顺应性影响 展望 与经食管超声联合评价心功能
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氧代谢监测
动脉血乳酸 1-1.5mmol/L 动脉血乳酸清除率 初次乳酸值-12h后乳酸值)/初次乳酸值 后乳酸值) (初次乳酸值 后乳酸值 初次乳酸值
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