入院记录书写制度
入院记录书写制度
入院记录书写制度
（一）入院记录是住院病历的缩影。
要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点
（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24
（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详
细记录于病历中。
对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。
（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次
（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容
（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全
（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师
（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
入院记录书写相关制度
入院记录书写相关制度一、目的依据为了规范入院记录书写，依据《病历书写基本规范》的具体要求，制定本制度。
二、适用范围适用于全部临床住院科室三、具体内容入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
入院记录的书写形式为（首次）入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
（一）首次入院记录入院记录由一般项目、病史（主诉、现病史、既往史、个人史）、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断和医师签名七部分组成。
1.一般项目（1）书写内容及格式：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（2）书写注意事项：各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。
年龄在1月以内者记录至天，在1岁以内者记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月，10岁以上者记录为岁。
入院时间和病史采取时间的记录应准确到时、分。
病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和患者关系。
2.病史（1）主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
①书写内容：未确诊或已确诊再次出现症状的患者应记录其主要症状和时间（如发热、咳嗽、咯血一周）。
无症状的患者应记录其住院的原因（如体检胸透发现肺部阴影3天）。
已经确诊经住院治疗症状消失，需多次住院治疗的患者，应记录确诊疾病和时间及治疗的次数（如确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗）。
②书写注意事项：书写应简明扼要。
有多个症状时按时间的先后顺序书写。
病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。
（2）现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。
①书写内容：发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化。
仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段记录。
②书写注意事项：注意现病史与主诉症状和时间的一致性。
住院运行病历书写规定
潍坊市人民医院住院运行病历书写规定医疗部通过对科室住院归档病历的检查，发现了很多存在的共性问题，根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的要求，结合我院的实际情况，针对这些问题，我们对病历作如下统一要求：1. 入院记录：要填写第几次入院记录。
主诉：不超过20字。
主要症状、持续时间。
现病史：从主诉时间开始写。
辅助检查：要写明时间、医院、检查项目、结果。
外院结果要求标明医院和检查编号。
本院不需标明。
入院记录必须有家属确认，签字。
2. 入院记录、首次病程记录由接诊医师书写，一人签字即可。
但必须是在本院注册的有资质的医师书写。
出院记录由在本院注册的有资质的医师书写，并由上级医师审核签字。
病人入院前三天每天要有病程记录，是指首次病程后连续两天记病程记录。
3. 病程记录要体现三级查房，上级医师48小时内要有查房。
上级医师是指主治、副高、正高职称，但病人入院后在48小时内要有主管医生以外的上级医师看病人，不允许一位医生查房到底的情况出现。
我院有的科室没有三级医师，至少要达到两级医师查房，至少要有副高职称以上查房。
病程记录要有打印的医师签名，并有查房医师的亲笔签名。
病程记录中至少有一次家属签字。
4. 阶段小结：超过30天，写阶段小结。
包括转科病人，病人在院累计超过30天由所在科室上报。
超过30天病人科内要做大查房：病程记录中要记录主任查房，分析长期住院原因及后期治疗方案。
与超过30天住院病人上报一致。
5. 转科：题头要写“转出记录”和“转入记录”，转出记录要记录“上级医师同意转科”，转入记录后要求48小时内有上级医师查房。
在检查病历中发现手术科室转入ICU的病人不写转科记录，这样给科室管理带来混乱，为明确责任，医疗部规定：凡转入ICU的病人，一律按转科手续办理，医生书写转出转入记录，原科室不办转出者，ICU不接受该病人。
包括下手术直接进ICU的病人。
6. 知情同意书：包括手术、麻醉、输血及有创诊疗操作需要签署知情同意书，签知情同意书的患者要求签署授权委托书。
病历书写制度
病历书写制度一、基本规范1、医师应当严格按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写基本规范与管理规定》（第三版）及《终未病历质量评分表》要求书写病历，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，力求通顺，字迹清楚、整洁。
使用蓝或黑墨水书写。
2、写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂、删改、倒填等方法掩盖或去除原来的字迹。
电子病历不能复制、粘贴、拷贝其他患者信息。
3、打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
4、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。
诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。
5、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
医师应当签全名。
修改后，修改者用红墨水签名二、门诊病历书写的基本要求1、要简明扼要。
患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由接诊医师书写签字，实行首诊负责制。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。
一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。
3、每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间，具体到时分。
4、请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。
三、住院病历书写的基本要求1、住院医师要为每一位新入院患者书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断，由住院医师书写并签字。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文书，对于医疗质量的评估、医学研究以及法律纠纷的解决都起到至关重要的作用。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，本文将介绍病历书写的基本规范及管理制度。
二、病历书写的基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、主治医师等基本信息。
同时，还应标明病历的密级和保密措施。
2. 病历首页病历首页应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
主诉应简明扼要地描述患者的主要症状和就诊目的。
现病史应详细记录患者当前的病情变化及相关检查结果。
既往史、个人史和家族史应包括患者的过往病史、手术史、过敏史、吸烟饮酒史等。
3. 病程记录病程记录应包括入院记录、日常病程记录和出院记录。
入院记录应详细描述患者入院的原因、体征、检查结果和初步诊断。
日常病程记录应记录患者的病情变化、治疗措施、用药情况和医嘱等。
出院记录应总结患者的病情变化、治疗效果和建议。
4. 检查结果和医嘱病历中应详细记录患者的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
医嘱应包括用药、剂量、频次、疗程等详细信息，并应及时更新和执行。
5. 病历签名和盖章病历中的记录应由医生亲笔签名，并加盖医疗机构的印章。
签名和盖章应清晰可辨，以确保病历的真实性和合法性。
三、病历管理制度1. 病历质控医疗机构应建立病历质控制度，定期进行病历质量评估和审查。
对于存在问题的病历，应及时进行整改，并追究相关责任人的责任。
2. 病历保密医疗机构应建立病历保密制度，确保患者的隐私和个人信息安全。
只有经过授权的医务人员才能查阅和使用患者的病历，并严禁将病历外借或泄露给未经授权的人员。
3. 病历归档和保存医疗机构应建立病历归档和保存制度，确保病历的完整性和长期保存。
病历应按照科室和时间顺序进行归档，并采取防火、防潮、防虫等措施进行保存。
4. 病历电子化医疗机构应积极推进病历电子化，提高病历的可读性和检索性。
病历文书写作与记录制度
病历文书写作与记录制度一、总则1.1 为规范医院的病历文书写作与记录工作，提高病历质量和管理水平，保证医疗服务的安全和有效性，订立本制度。
1.2 本制度适用于医院全部临床科室的医务人员，包含医生、护士、病案员等相关人员。
1.3 全部医务人员必需严格遵守本制度，不得违反病历文书写作与记录的有关规定。
二、病历文书的要求2.1 医疗机构的病历应当真实、准确、完整、规范。
2.2 病历内容应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断与治疗方案、疗效评估、医嘱、护理措施、医生引导、出院情况等。
2.3 病历应使用书写工具进行书写，书写必需清楚、工整，不得使用涂改液、划线笔等。
2.4 病历纸张分为出院病历和日常病历两种，分别针对不同情况进行备案和管理。
2.5 病历应依照患者的就诊次序进行编号，并进行存档和归档，确保病历的查阅和保密。
三、病历文书写作与记录流程3.1 门诊病历的写作与记录流程3.1.1 患者就诊后，门诊医生应认真询问患者的病史、主诉等情况，并进行体格检查和辅佑襄助检查。
3.1.2 门诊医生依据患者的症状和检查结果，拟订初步诊断和治疗方案，并进行医嘱和建议。
3.1.3 门诊医生将相关信息记录在门诊病历中，并向医务科进行备案和归档。
3.2 住院病历的写作与记录流程3.2.1 患者入院后，接待部门登记患者信息，并通知病案科。
3.2.2 病案科依据患者信息向病案员发放病历书写料子，并告知医生书写要求。
3.2.3 主治医生在患者入院后24小时内完成住院病历的书写工作，包含病史、主诉、体格检查、辅佑襄助检查等。
3.2.4 医生诊断和订立治疗方案，并进行医嘱和护理措施的书写。
3.2.5 医生在患者治疗过程中，依据病情变动及时记录相关信息。
3.2.6 科主任或副主任医生负责审核住院病历的质量和规范，并签字确认。
3.2.7 宣教人员负责向患者和家属解释和说明病历内容，并征得他们的同意。
3.3 病历文书的更新和修订3.3.1 诊断和治疗方案有紧要变动时，医生应及时更新和修订病历，并存档和归档。
病历书写基本规范与病历管理制度
病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认.5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员.（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。
包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师:指具有执业医师资格，并注册登记,在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句,双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成.对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者至少5天记录一次。
病历书写规范
病历书写规范一、必须严格执行《福建省病历书写规范》2003年修订版规定的三个时限即8小时、24小时和48小时。
(一)首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成。
(二)入院记录(住院病历)应当于患者入院后24小时内完成。
(三)24小时入出院记录，应于患者出院后24小时内完成。
(四)24小时入院死亡记录，应于患者死亡后24小时内完成。
(五)手术记录应当于术后24小时内完成。
(六)(六)接班记录应当于接班后24小时内完成。
(七)实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应于24小时内进行审查、修改并签名。
(八)上级医师应在24小时内检查病程记录的正确性，作出必要的修改和补充，并签名。
(九)主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。
二、三级查房制度和会诊制度的落实情况。
(一)上级医师查房记录应详细记载上级医师对病人病情的分析和治疗意见，上级医师应在记录上签名确认。
(二)会诊单应规范书写，急会诊应在10分钟内到位，普通会诊应在48小时内到位，申请会诊的医师应在会诊完成后及时记录会诊内容等。
三、病程记录的基本要求:(一)每次记录均应注明日期和时间(按24小时制书写，如09:00)具体内容则另起一行书写二)首次病程记录记录应详细记录患者病例特点、诊断依据、鉴别诊断(不能使用诊断明确无需鉴别字样)、诊疗计划等。
上级医师有诊疗意见时应详细记录并经确认后签名。
危重病例应该细记载病情告知情况(患者本人或患者近家属或单位领导)并请被告知者签字确认。
(三)日常记录应遵循1、2、3、5天时间限制。
1、病危患者应据病情变化随时记录，每天至少1次，时间应具体到分钟。
2、病重患者至少2天记录一次。
3、病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次。
4、新入院患者应连续记录3天病程。
5、手术患者术前应有术者及麻醉师查看记录。
6、术后应连续记录至少3次，后按病情需要记录。
7、记录不要跨格留行。
医师签名不另行。
(四)记录内容要求:1、及时反映疾病病情的变化情况，如病人变症、病情好转等应体现。
住院病历管理制度
住院病历管理制度第一条：引言1.1 本制度是为规范医院住院病历管理而制定。
1.2 本制度适用于住院患者的病历管理，包括医生、护士、医务工作者等所有从事住院病历记录、管理等工作的医务人员。
第二条：管理流程2.1 住院病历的记录：医生要在每个患者住院时及时记录病情和治疗方案，确认以后及时签名、盖章。
2.2 住院病历的归档：在患者住院期间，医生应将病历放在指定的病历袋内，并在病历袋上签名、盖章，并交由责任护士负责存放和管理。
患者住院期满后，责任护士应当将病历交给病案室管理人员加密存储。
2.3 病历的查看：医务人员在查看病历时，应当事先获得相关授权，并应当在查看病历后及时将病历放回病历袋内，并关闭病房门窗，确保病历的保密性。
第三条：病历内容3.1 病历的必备内容：每份住院病历必须包括以下内容：•患者姓名、年龄、性别、住院号、病区和床号•入院诊断、主要病情、发病史、既往史、体格检查、实验室检查、治疗方案等相关信息；•治疗过程记录，包括用药内容和效果、检查结果等；•出院诊断，治疗情况、出院医嘱、随访计划等。
3.2 病历的书写要求：住院病历中应当使用符合医学术语规范的专业词汇，书写要规范、清晰、易理解。
3.3 病历的签名要求：除了电子病历的情况下，病历必须由书写者完成，可以由其他医生或护士签署确认。
第四条：病历保密4.1 住院病历应当保障患者的隐私权，未经患者授权，不得向第三人透露病情和治疗方案，也不得披露患者的姓名、住院号等隐私信息。
4.2 医务人员在使用住院病历时，应保证病历的安全性，不得随意借阅、更改、删除等操作，避免不当操作造成病历错误，应严格履行信息保密制度，不得将相关信息泄露给其他人员及外界。
第五条：附则5.1 本制度自颁布之日起执行。
5.2 本制度规定的内容应得到医院管理层的支持和执行。
5.3 对于未遵守本制度规定的行为应当按照相关规定进行惩处。
5.4 本制度解释权归本医院行政管理部门。
结束语住院病历管理制度是医院管理中不可或缺的一环，良好的病历管理制度不仅可以减少医疗差错，提高医疗质量，还可以保护患者的隐私权。
接诊与入院记录管理制度
接诊与入院记录管理制度一、前言为了规范医院的接诊与入院记录管理工作，提高医疗质量和服务水平，确保医疗安全和患者权益的保障，特订立本《接诊与入院记录管理制度》。
二、定义与范围2.1 定义接诊与入院记录是指医院医生和相关医务人员在患者接诊和住院过程中所产生的、包含病历、医嘱、检查、检验、手术等信息的记录。
2.2 范围本制度适用于医院的全部科室，在患者接诊和住院过程中的全部相关记录。
三、接诊记录管理3.1 接诊记录的内容及要求1.医生在接诊时应认真了解患者主诉、病史、既往史和家族史等相关信息，并进行录入。
2.接诊记录应包含患者基本信息、主诉、病史、体格检查结果、初步诊断、辨别诊断等内容。
3.接诊记录应规范书写，要保证信息的完整、准确和及时性。
3.2 接诊记录的管理流程1.医生完成接诊后，需在系统中创建患者电子病历，并及时将接诊记录录入系统。
2.接诊记录应经过相关负责人或主管医生审核确认后方可生效。
3.接诊记录的修改、删除等操作需经过授权人员才略进行，并需保存操作记录。
3.3 接诊记录的保管及保密1.受法律法规保护的接诊记录应保管不少于30年，非法律法规规定的可以适当缩短保管期限。
2.接诊记录应依照医院规定的存档要求进行归档和保管，确保档案的完整性和可检索性。
3.接诊记录应严格保密，未经授权人员许可，不得泄露患者相关隐私信息。
四、入院记录管理4.1 入院记录的内容及要求1.入院记录应包含患者基本信息、主诉、病史、过敏史、体格检查结果、辅佑襄助检查结果、初步诊断、治疗计划等内容。
2.入院记录应规范书写，要保证信息的完整、准确和及时性。
4.2 入院记录的管理流程1.患者入院后，责任护士需在系统中创建患者电子住院记录，并及时将入院记录录入系统。
2.入院记录应经过相关负责人或主管医生审核确认后方可生效。
3.入院记录的修改、删除等操作需经过授权人员才略进行，并需保存操作记录。
4.3 入院记录的保管及保密1.受法律法规保护的入院记录应保管不少于30年，非法律法规规定的可以适当缩短保管期限。
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（一）入院记录是住院病历的缩影。
要求原则上与住
院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简
（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应
在病人入院后
24
（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，
但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、
试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历
和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及
上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。