中国的新医改方案基本背景

中国的新医改方案基本背景

2009年1月，中国国务院通过了一项具有里程碑意义的医改方案。这样，始于2006年的新医改政策过程终于完成，其间经过了广泛的跨部门磋商和公众讨论。

2007年，针对城市居民实施了综合医疗保险；农村合作医疗制度在2006年至2008年间继续扩大。

长达的三年医改计划主要包括以下几个内容：

1．将面向城市居民的基本医疗保险扩大，覆盖至退休人员、国有企业、大学生和农民工。

2．农民工可以在其医疗保险登记地以外的地方报销医疗费用。

3．医生晋升职称前须到农村义务服务一年。农村医疗服务一直是中国医疗卫生政策的一大挑战。

4．对到农村诊所服务满三年的医学院校毕业生提供学费补贴。

5．减少并最终消除医院对药品销售收入的依赖。

6．将部分公立医院将转为民营医院。

2011年前要完成的主要措施包括：

A．到2011年，将城乡居民基本医疗保险覆盖率提高到90%，并从2010年开始，对城乡居民基本医疗保险每人每年提供120元的财政补贴。

B．建立国家基本药物制度。由政府统一制定和发布国家基本药物目录，这些药物的生产和流通由政府监管，并纳入医疗保障体系。

C．改善地方医疗机构的服务水平，包括：县级医院，乡镇卫生院、偏远乡村的诊所、小城市的社区卫生中心。

D．努力平衡城市和农村的医疗卫生服务水平。

E．推进公立医院改革试点，主要是使公立医院远离市场体制。

新医改还承诺：未来3年内，在农村地区建立2000所县级医院和5000所乡镇卫生所。

前景和挑战

在相当大程度上，医改计划反映了一种与日俱增的共识，即医疗是一种公共服务，不能完全按照市场经济的规则运行。在过去的十年里，医疗费用、药费和诊疗费用的高企，是私有化和将市场规则强加给医院和医生的直接结果。新医改方案是认识到过分市场化已经导致

医疗服务门槛过高（国务院发展研究中心在一份报告曾经严厉批评医疗服务市场化）。早在1997年进行的医疗部门改革，因为缺少财政和政治支持，被视为形同虚设。在医疗改革计划制定过程中，官僚政治和部门职能的交叉，也阻碍了医疗改革的重大进展。

医疗体制改革计划中的一个关键问题是，中央政府和地方政府如何分担改革费用。2009年，中央政府用于医疗改革方案的预算是1180亿元人民币，比2008年增长了43%。然而，地方政府是否能够投入数量相当的资金尚不明了。而且，大部分的投入都用于建设医疗合作社以及更新现有医疗设备等基础设施方面，只有相当小部分用于医疗工作者的工资和补助。并且，一些人提出批评，认为由公共资金负担医疗保健费用是向计划经济倒退。

制度能力

制度能力的问题有可能对医疗改革产生影响。我曾经在其他文章中指出，中国遵守贸易和人权方面对国际准则与否，取决于其选择性接轨和制度能力的规范和组织因素。在医疗改革方面，虽然规范因素可能主要是将这些国际标准解释为"可达到的最高程度的身体和精神健康"，但制度能力将更有可能成为主导因素。制度能力解决的是制度性能的运作因素，它受国内政治和社会经济状况的制约。

中国快速的经济社会和政治转型环境对制度能力构成了特别挑战，提出了一些特别问题，比如制度目标、制度定位、制度导向和制度粘合等。制度目标关注的是，机构的目标通过何种方式体现物质和意识形态背景、财政、人力和其他资源的可获性和性质，以及影响机构表现的各种限制条件。机构应对社会变化的能力，很大程度上是由制度目标所决定的。

新医改方案反映了努力改善普通民众和弱势群体的物质生活条件等一系列政策承诺。就像2007年围绕《物权法》改革所产生的争论一样，类似的社会福利目标往往与地方官员和政府机构习惯性崇拜的经济增长目标背道而驰。改革成功的关键标志是：将医疗列入官员年度政绩考核；医疗改革独立预算--特别是不受省市经济增长和投资扩张数字的影响；人员编制与地方医疗改革措施挂钩；要有可持续地在经济和政治层面执行医改计划的迹象。

制度定位涉及的是，地理分布如何影响观念和行为。新医改方案对地方治理机构的资金支持和实施有较强的依赖，这又导致地方资源的投入问题。正是这个问题，削弱了1997年的改革的成效。从全国层面上提高公众医疗服务不可避免地要注意沿海和内陆省份之间的收入和财富差距。

医疗改革和西部大开发战略之间也存在重要联系。国务院2000年公布的西部大开发方案，提出了一系列的发展重点。尽管计划的重点是加强重点地区的基础设施建设，充分发挥中心城市的作用，以成为带动西部其他地区发展的引擎，但其中也包括公共卫生。因此，西部大开发提供的潜在效益既包括促进经济增长，又包括提高当地社会文化福利。有社会发展的愿望就是值得称赞的，虽然普遍强调经济增长可能会阻碍这种愿望的实现。

需要特别指出的是，对西部大开发重点的解读和实施反映一种政策选择，即忽略地方的社会和文化条件。虽然官方对西部大开发的解读往往优先考虑国家利益，而非地方利益，但这并不必然意味着对实施全国性的医改方案是一件好事。国务院2001年西部大开发重点中提到医疗改革计划，但是它被置于经济、投资等发展重点之后。虽然一些国家规划者已经注

意到提高当地生活水平的重要性，但提升生活水平措施往往专注于消费和积累，而非社会福利的质量。

最后，西部大开发主要是希望安抚和解决民族问题，具体的措施主要集中在：优惠的财政和货币计划、税收优惠、以"先富帮后富"之名的渐进致富计划、为乡镇企业提供支持、民族产品贸易、强化沿海地区和内陆地区的联系、通过财政和税收促进民族关系缓和、资源开发和边境贸易等。医疗保健则很少提及。这些政策重点在少数民族地区似乎一贯如此。通过对新疆和内蒙古的实地访问发现，在城市中心新建医院为少数民族群众提供传统的医疗服务，但在农村和牧区这种医疗设施的分布仍然很有限。

在新疆，西部大开发战略受到镇压民族分裂势力和宗教极端势力的政策目标的高度影响。中央政府官员声称，稳定是发展的前提，并强调中国对待新疆政策中政治和经济的相互作用。因此，在描述有利于发展的物质条件，比如气候、地理和资源时，同样也伴随着对人的环境--其中民族统一是至高无上的--的关注："新疆各族人民应将统一置于最高位置"。甚至当新疆地方官员更重视经济发展的实际问题而减少对政治控制之后，对医疗的注意力似乎进一步转移了。

在内蒙古，政治优先在西部大开发战略中也十分明显，因为该地区的经济和社会发展计划中安抚当地少数民族仍然是焦点。如果西部大开发的优先事项继续以损害传统社会文化安排而围绕市场化和城市化大做文章，那么对改善偏远地区医疗服务水平的潜在效果就仍然有限。

在西藏，当地经济和发展政策从属于中央计划目标的现实，确立了汉族移民、而非当地藏民的权益。西藏自治区的官方调查显示，农村地区的贫困率依然是全国最高的。在大部分是藏民的青海省，极端贫困人数实际上处于上升趋势，这表明城市和农村的生活水平在不断拉大。因此，尽管建筑和第三产业部门（特别是运输、电信、旅游和贸易）的经济增长率实现了巨大的经济扩张，但农业仍然落后。这表明藏民通常受雇从事的生产活动远远落后于那些汉族移民受雇并服务于汉族移民的生产活动。

制度导向是指反映制度表现的优先事项和习惯做法. 经济发展的习惯性优先权与医疗体制改革的社会发展优先权之间的潜在张力对制度导向提出了质疑。而且，医改的正式目标和任务份额从总体上反映了中国的治理行动中的形式主义，这可能在制度如何运行方面导致实质性的差异和不平等。

最近，在上海和北京的非正式采访反映了一个广泛的认知，即一刀切地推行最小医疗补贴无法有效地回应中国操作实践中特有的社会经济多样化的现实。制度导向问题也阻碍着将医疗体制改革方案推向农村地区的努力。国家医疗保健计划等相关方案通过一种强制的方式指令当地人民的社会福利。随着医疗优先事项越来越在总体上反映中央集权的发展方式，地方文化和传统在经济决策中的作用被边缘化了。

即使认识到要因地制宜，但基本政策目标仍优先考虑正式化的中央机关和监管机构。虽然通过医疗保健政策缓解贫困仍然非常重要，但解决方案似乎主要诉诸于新自由主义经济学方法，即关注积累、制度化和城市化，而很少注重维护地方文化和传统。中国的医疗卫生计划的导向似乎集中于预算分配、设施建设和卫生政策立法等正式程序。然而，在中国农村，

社会发展的前景往往围绕非正式的家庭和村社网络。导向的差异影响着中国医疗卫生政策的长期持续性。

制度粘合因素包括机构内的个人自愿服从组织内外领导者的指令，并乐意执行组织目标。人们已普遍认识到在市场导向的医疗卫生体系中存在着腐败，但腐败问题能否通过新计划予以避免仍有待观察。

当医院和诊所被迫通过出售处方药寻求预算资金的时候，特定的问题就会出现了。一个常见的例子是，因为医院和医生受到地方药物供应商的利诱，向病人开据未经测试的药物，从而导致在例行手术中出现患者免疫系统受损和潜在的生命威胁。医疗机构和医护人员被引诱忽视公众医疗服务的责任，而偏爱于向私人和有钱人提供服务。

因此，新医改方案的成功实施某种程度上取决于如何处理制度目标、制度方位、制度导向和制度粘合等问题。尽管新方案完全体现了一种良好愿望，但制度能力因素将继续决定其实施能否成功。

政策建议

公众医疗服务的国际合作项目为中国的海外政策伙伴提供了诸多有用的机会来分享公共医疗领域的政策经验，同时也为医疗技术、数据管理和人力资源等私人医疗机构等创造了市场机会。由于医疗保健属于省级的权限责任，因此这类合作项目特别有利于建立中国地方政府之间的联系。中国的中央和地方政府将会从这类项目的政策和技术转让中获益，当然也将受益于国际公共卫生政策网络可能创造的外部联系。

公众医疗服务的国际合作项目能够支持机构网络专注于特定的研究和政策问题，也可以建立平行的地方网络用于公共医疗服务的研究和政策开发。海外省级医疗卫生机构和中国对口单位可以在各多种结对协议框架内建立联系。协调机构的建立将有利于促进对口单位之间的平行联系和支持国家的报告。这种努力将围绕中国和国际伙伴共同确定的议题，致力于以研究为目标的政策开发。案例研究特别有助于检视多个方面的政策问题，比如为偏远地区提供公共卫生服务、贫困对公共卫生的影响、公共卫生中的环境因素、预防保健、协调中西方卫生管理战略中的标准和顺势疗法。这些举措将有助于解决影响中国医改计划实施的机构能力问题。

最后，国际贸易和卫生机构应继续推进《多哈宣言》第4条的强制性规定，以促进知识产权贸易中的法律和国际人权健康标准之间的兼容性。多边协商进程将有利于建立信任和明确具体的标准--通过这些标准，可以解决保护知识产权和保护公众健康之间的潜在矛盾。

【作者简介】皮特曼·波特（Pitman B. Potter，加拿大英属哥伦比亚大学法学院教授兼英属哥伦比亚大学亚洲研究所亚洲研究项目香港银行讲座教授。主要研究领域：中国法律和政治；国际贸易和投资法，以及人权和比较法。注：本文选译自Dilemmas of Access to Healthcare in China