定点医疗机构申请书
基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇
基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。
三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。
五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件；2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件；4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件；5.卫生部门的书面意见；6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)；8.计算机设备及网络设备清单；9.内部管理各项规章制度；10.上两年度业务收支和服务量情况；11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)；12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。
六、栏目如填写不下，请另附页。
记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。
所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。
证件提交人经办人签收年月日年月日篇二：XX市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请时间：年月日填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、有关“表一”填写说明：1、单位名称：须填写医疗单位全称。
2、机构代码：指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。
3、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。
中医院定点申请书模板
尊敬的医疗保障局领导：您好！我是一家致力于传承和发展中医药事业的中医院，为了更好地服务广大患者，提高医疗服务质量，现向贵局申请成为医保定点医疗机构。
现将我院的基本情况、医疗服务、管理制度等向您汇报，以便您更好地了解和支持我们的申请。
一、医院基本情况我院成立于XX年，位于XX市XX区，占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米。
医院秉持“中医为主、中西医结合”的办院方针，以“仁爱、敬业、精医、创新”为院训，始终坚持中医药的传统疗法与现代科技相结合，为患者提供优质的医疗服务。
二、医疗服务1. 诊疗科目：我院设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等20多个临床和医技科室，涵盖了中医药的各个领域。
2. 医疗设备：医院拥有先进的医疗设备，如CT、MRI、DSA、超声波、心电图等，为临床诊断和治疗提供了有力支持。
3. 中医药特色：我院充分发挥中医药优势，开展针灸、推拿、拔罐、敷贴等多种中医特色疗法，注重个体化治疗，疗效显著。
4. 人才队伍：医院拥有一支高水平的医疗团队，包括国家级名老中医、省级名中医、市级名中医等，为您提供专业的医疗服务。
三、管理制度1. 医保管理制度：我院严格按照国家医保政策规定，建立健全医保管理制度，确保患者就诊流程便捷、费用透明。
2. 财务管理制度：医院实行严格的财务管理制度，确保资金安全、合理使用。
3. 统计信息管理制度：我院建立健全统计信息管理制度，确保数据准确、完整。
4. 医疗质量安全核心制度：医院严格执行医疗质量安全核心制度，确保患者安全、医疗质量。
四、信息化建设我院高度重视信息化建设，已建立完善的患者信息管理系统、医疗质量控制系统等，实现与医保信息系统的有效对接，为患者提供便捷的医保服务。
五、申请材料1. 定点医疗机构申请表2. 医疗机构执业许可证复印件3. 承诺书4. 医疗机构评审合格的证明材料5. 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料6. 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量情况7. 医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等8. 医院信息系统技术和接口标准相关资料敬请领导予以审批，我们将严格按照国家医保政策规定，为参保患者提供优质的医疗服务，为医保事业的发展贡献力量。
医疗定点机构申请报告书
尊敬的医疗保险经办机构：我单位（单位全称）经深思熟虑，特向贵机构申请成为医疗保险定点医疗机构。
为确保申请报告的准确性和完整性，现将有关情况报告如下：一、单位基本情况1. 单位名称：________________2. 单位性质：________________3. 成立时间：________________4. 住所地址：________________5. 注册资本：________________6. 法定代表人：________________7. 联系人：________________8. 联系电话：________________二、单位资质1. 执业许可证：我单位持有《医疗机构执业许可证》（许可证号：________________），具备开展医疗服务的合法资质。
2. 医疗机构执业许可证副本及复印件：已按要求提交。
3. 特殊诊疗活动许可证：我单位具备母婴保健、放射治疗等特殊诊疗活动的执业许可证，并已提交副本及复印件。
4. 医疗收费许可证：我单位持有《医疗收费许可证》（许可证号：________________），具备合法收费资格。
5. 大型设备使用登记（许可）证：我单位拥有万元以上大型医疗设备，并已取得使用登记（许可）证及复印件。
6. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件：我单位医务人员均已取得相应的资格证书和执业注册证书，并已提交相关复印件。
三、单位设施及服务能力1. 医疗设施：我单位拥有先进的医疗设备，如：CT、MRI、DR、彩超等，能够满足各类疾病的诊断和治疗需求。
2. 床位数：我单位设有床位____张，其中____张为普通床位，____张为VIP床位。
3. 人员构成：我单位现有医务人员____名，其中医师____名，护士____名，其他技术人员____名。
4. 专科特长：我单位在____、____等专科领域具有显著优势，能够为患者提供专业、优质的医疗服务。
5. 管理能力：我单位拥有一支经验丰富的管理团队，能够确保医疗服务的质量和安全。
成为定点医疗机构申请书
成为定点医疗机构申请书亲爱的相关部门叔叔阿姨们：我想跟你们讲讲我们的小诊所，它呀，就像一个小小的健康守护站，希望能成为定点医疗机构呢。
我们的小诊所就在我们学校附近的那条小街上。
那是一间小小的屋子，但是布置得特别温馨。
墙上挂着一些可爱的小动物图片，那是为了让来看病的小朋友们不那么害怕。
诊所里有几张小小的床，床铺上的被子总是叠得整整齐齐的，就像一个个小豆腐块。
诊所里的医生叔叔和护士阿姨可好了。
我记得有一次，我的同学小明在体育课上不小心摔倒了，膝盖擦破了好大一块皮。
我们几个小伙伴赶紧把他送到了诊所。
医生叔叔看到小明受伤了，马上就过来了。
他的眼睛里满是关切，就像看到自己的孩子受伤了一样。
他轻轻地吹了吹小明的伤口，然后小心翼翼地用棉球蘸着药水给小明消毒。
那药水擦在伤口上肯定很疼的，可是小明说，医生叔叔的动作很轻，就像小蚂蚁在爬一样，没有特别难受。
护士阿姨也在旁边安慰小明，给了他一颗甜甜的糖，还说吃了糖就不疼啦。
我们诊所里的药也很齐全呢。
有一次，我感冒了，嗓子疼得厉害。
医生叔叔给我看了看，然后从药柜里拿出了几种药。
那些药的盒子上都画着很有趣的图案，有小花，还有小太阳。
叔叔告诉我，吃了这些药，就像给身体里的小卫士们补充能量，它们就能把病菌都打败啦。
我吃了药之后，没过几天就好起来了。
我们这个小诊所呀，对我们周围的小朋友来说，就像一个温暖的港湾。
不管是谁生病了或者受伤了，都会第一时间想到这里。
我们希望能成为定点医疗机构，这样的话，更多的小朋友就能方便地来看病啦。
我们诊所的医生叔叔和护士阿姨都很愿意为大家服务。
他们每天都早早地来到诊所，把一切都准备好，就等着小朋友们或者周围的居民们来看病。
如果有谁不方便来诊所，医生叔叔还会背着他的小药箱去家里看病呢。
就像隔壁的王奶奶，她年纪大了，腿脚不方便。
有一次她生病了，医生叔叔知道后，就带着药箱去了王奶奶家。
叔叔在王奶奶家忙前忙后，又是量体温，又是开药的，王奶奶的病很快就好了。
沧州医疗机构定点申请书
我单位（单位名称）成立于XXXX年，是一家集医疗、科研、教学、预防、保健、康复为一体的综合性医疗机构。
为更好地服务患者，提高医疗资源利用率，降低患者就医成本，我们特向贵局申请成为沧州市医保定点医疗机构。
一、单位简介我单位位于沧州市（具体地址），占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米。
现有职工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人，初级职称XX人。
拥有各类医疗设备XX台（套），包括（列举部分设备），可开展（列举部分医疗服务项目）。
二、申请理由1. 提高医疗服务质量：我单位始终坚持以患者为中心，以质量为核心，不断提升医疗服务水平。
通过成为医保定点医疗机构，可以更好地规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，满足广大患者的就医需求。
2. 降低患者就医成本：医保定点医疗机构可以为患者提供更加优惠的医疗服务价格，减轻患者就医负担。
同时，患者可以通过医保报销部分医疗费用，降低患者就医成本。
3. 促进医疗资源合理配置：成为医保定点医疗机构后，我单位将积极承担社会责任，合理利用医疗资源，提高医疗资源利用率，为沧州市医疗保障事业做出贡献。
4. 推动医疗机构健康发展：医保定点医疗机构可以享受到政策扶持，有利于我单位在人才引进、设备购置、科研教学等方面取得更好的发展。
三、承诺事项1. 严格遵守国家有关法律法规，执行医保政策，确保医保基金安全。
2. 严格执行物价政策，规范医疗服务价格，确保患者权益。
3. 加强内部管理，提高医疗服务质量，确保患者就医满意度。
4. 积极配合医保部门开展监督检查，接受医保部门的指导和监督。
四、申请材料1. 医疗机构定点申请书2. 医疗机构执业许可证3. 医疗机构组织机构代码证4. 医疗机构法定代表人身份证明5. 医疗机构法定代表人授权委托书6. 医疗机构基本情况介绍7. 医疗机构收费标准及价格公示8. 医疗机构医保服务协议书敬请贵局审查批准，我单位将竭诚为沧州市广大患者提供优质、高效、便捷的医疗服务。
门特定点医院申请书
尊敬的医保管理部门：您好！我是XX市XX区XX街道的居民，持有医保卡号为：XXXXXXXXXX。
近年来，我患有慢性疾病，需要长期进行门诊治疗。
为了更好地享受医保待遇，提高治疗便利性，现申请将我所在地区的XX医院作为我的门特定点医院。
一、申请原因1. XX医院是我所在地区知名的综合性医院，拥有丰富的医疗资源和专业的医疗团队。
医院环境优美，服务态度良好，为我提供了舒适的治疗环境。
2. 我患有慢性疾病，需要长期进行门诊治疗，频繁往返多家医院既耗时又费力。
将XX医院作为门特定点医院，可以让我在家门口享受到优质的医疗服务，方便我及时就诊。
3. XX医院在我所患疾病领域具有明显的专业优势，医院配备了先进的医疗设备，能够为我提供精准的治疗方案。
同时，医院还定期举办各类健康讲座，让我对疾病有了更深入的了解。
二、医院基本情况1. 医院名称：XX医院2. 医院地址：XX市XX区XX街道XX号3. 医院等级：三级甲等4. 医疗设备：拥有先进的CT、MRI、DR等医疗设备5. 医疗团队：拥有一支经验丰富的医疗团队，其中包括博士、硕士等高级职称医师6. 医院特色：擅长慢性疾病、心血管疾病、消化系统疾病等领域的治疗三、申请病种及理由1. 病种：慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）2. 理由：我患有慢性疾病，需要长期进行门诊治疗。
将XX医院作为门特定点医院，可以让我在熟悉的医院环境中接受治疗，提高治疗效果。
四、承诺事项1. 我保证所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我将严格按照医保政策规定，合理使用医保资金。
3. 我将积极配合医保管理部门的监督和管理。
敬请医保管理部门审批，给予我门特定点医院资格。
如有需要，请随时与我联系，我将积极配合。
申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
定点医疗机构申请书模板
尊敬的医疗保险经办机构：您好！我们是XXX医疗机构，根据我国医疗保险相关政策，我们现向贵机构申请成为定点医疗机构。
我们坚信，通过我们的努力，能为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务，共同推进医疗保险事业的发展。
以下是我们医疗机构的基本情况和申请理由：一、医疗机构基本情况1. 机构名称：XXX医疗机构2. 机构类型：医院/卫生院/村卫生室/药店等3. 机构地址：XXX省/市/自治区/直辖市XXX县/市/区XXX街道/镇/乡XXX号4. 营业面积：XXX平方米5. 床位数量：XXX张6. 人员配置：医生XXX人，护士XXX人，其他技术人员XXX人7. 医疗机构执业许可证编号：XXX8. 特殊诊疗活动许可证编号：XXX（如有）9. 医疗收费许可证编号：XXX10. 大型设备使用登记（许可）证编号：XXX（如有）二、申请理由1. 我们医疗机构严格遵守国家有关医疗服务的法律法规和标准，具备健全和完善的医疗服务管理制度。
2. 我们严格执行国家和地方有关医疗保险的政策规定，已建立与之相适应的内部管理制度。
3. 我们严格执行国家和地方有关医疗服务和药品价格政策，已建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4. 我们设置专门的医疗保险管理科室，配备专职管理人员，配合医疗保险经办机构共同做好医疗保险管理工作。
其主要职责包括：贯彻落实医疗保险政策规定，对就诊参保人员提供管理和监督服务；做好医疗保险费用信息管理工作，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就诊及费用发生情况。
5. 我们拥有先进的医疗设备和技术水平，能为广大参保人员提供高质量的医疗服务。
6. 我们具有良好的社会信誉和群众基础，得到了广大患者和群众的认可。
三、申请承诺1. 一旦成为定点医疗机构，我们将严格遵守医疗保险政策规定，切实履行医疗保险管理职责，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。
2. 我们将积极参与医疗保险政策的宣传和推广，提高参保人员对医疗保险的认知度和利用率。
定点医院医疗保险申请书通用版范本6篇
定点医院医疗保险申请书通用版范本6篇第1篇示例：尊敬的定点医院医疗保险管理部门：我是一名来自社会的普通人，对自己的健康非常重视。
近年来，我意识到健康保险的重要性，特地前来申请定点医院医疗保险，希望能够得到您的支持和帮助。
我深知贵机构一向以提供优质的医疗保险服务而闻名，申请定点医院医疗保险也是相信您们的专业能力和服务水平。
我想借此机会向您说明一下我的身体状况：我积极参加运动，保持良好的生活习惯，并定期体检，目前身体状况良好，但意外和疾病随时可能发生。
我希望能够借助定点医院医疗保险，提前做好医疗保障准备，以应对未来可能发生的突发情况。
在提交这份申请书之际，我想预先对贵机构在医疗保险服务方面所付出的辛勤努力表示由衷的感谢。
我深知医疗保险是一项非常重要的社会保障制度，对于广大人民群众的健康有着不可估量的作用。
我相信在贵机构的支持和帮助下，我能够更好地抵御风险，保护自己的健康，为自己和家人的未来打下坚实的基础。
我希望贵机构能够审慎考虑我的申请，给予我合理的医疗保险计划，并在未来的服务中给予我及时、有效的支持和帮助。
再次感谢贵机构对我的支持和关注，相信在我们共同的努力下，我能够更好地保护自己的健康，享受幸福的生活。
期待贵机构的回复和支持，谢谢！此致敬礼签名：XXX第2篇示例：申请书尊敬的医院管理部门：我是一位来自社区的居民，现在向贵医院提交医疗保险申请书，希望能够获得您的支持和帮助。
作为社区居民，我们每天都在工作和生活中面临各种各样的健康风险。
突发疾病或意外伤害可能会给我们的生活带来很大的困扰和压力。
我们非常希望能够获得医疗保险的支持，以便在发生意外或疾病时能够及时得到医疗救助和治疗。
我们选择贵医院作为定点医院是因为您拥有一支专业的医疗团队和先进的医疗设备，能够为我们提供高质量的医疗服务。
我们对贵医院的医疗水平和服务态度非常满意，相信在您的帮助下，我们能够更安心地生活和工作。
我们承诺将按照医疗保险规定缴纳保险费，并遵守医院的各项规定和管理制度。
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定点医疗机构申请书
导读：定点医疗机构是通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。
接下来要给大家分享的是定点医疗机构申请书，欢迎大家的借鉴阅读！
定点医疗机构申请书篇一
尊敬的卫生局领导：
你们好!
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX 年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的'法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。
其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好
新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。
为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：
1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。
2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。
3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。
5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。
新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。
如违反以上承诺，任凭处罚。
特此申请
申请单位：
20XX-1-15
定点医疗机构申请书篇二
尊敬的县合医局领导：
你们好!
我是XXX村卫生室。
新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。
积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策特别支持，
努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。
敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
申请人：XXX
定点医疗机构申请书篇三
尊敬的县卫生局领导：
你们好!
我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。
新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
现将基本情况报告如下：
一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内
群众日常就医需求。
二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。
三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。
积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。
四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。
决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。
敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
签名：
日期：年月日
【定点医疗机构申请书】
1.医疗机构校验申请书
2.医保定点机构申请书参考模版
3.难忘的定点投篮四年级作文
4.移步换景与定点观察法写景作文教学设计
5.大学生助学金申请书-申请书
6.精选申请书-申请书
7.学生申请书学校申请书和流程步骤
8.贫困助学金申请书-申请书
上文是关于定点医疗机构申请书，感谢您的阅读，希望对您有帮助，谢谢。