宣蛰人软组织外科学笔记B

宣蛰人软组织外科学笔记B宣蛰人软组织外科学笔记B三十二、“肋软骨炎”1、每一个胸椎棘突痛与其旁的背伸肌群附着处损害，有时包括肩胛骨背面三肌附着处损害的疼痛，常会沿所属肋骨向前胸传导，在其肋软骨处形成高度敏感的压痛点和主诉痛，而胸椎棘突旁的主诉痛往往不明显，只有当检查时才发现这些潜性压痛点。

其上行强刺激推拿，可使肋骨痛立即消失，病人才知道背部有软组织损害的存在。

2、检查阴性，则应改作肩胛骨背面三肌附着处压痛点检查，极有可能取得阳性体征。

3、早期采用胸椎棘突旁的压痛点强刺激推拿，无效时采用松解手术，可治愈；后期改密集型压痛点银质针镇刺（如果原发性疼痛病灶在肩胛骨背面三肌附着处，则上述治疗也应改在该处）取得非常满意的“以针代刀”的疗效。

4、“肋软骨炎”，其原发病灶纯属相应的胸椎的棘突、椎板、后关节等背伸肌群附着处（或肩胛骨背面三肌附着处）的无菌性炎症病变；5、“肋软骨炎”，的征象仅是由背部（或肩胛骨部）原发病灶向前胸引出的传导影响。

三十三、“肩关节周围炎”1、“肩周炎”的压痛点分布，发现它的显性压痛点均集中在肩胛骨背面三肌附着处，潜性压痛点也分布于头颈背部，这与“神经根型颈椎病”的情况完全相同。

在治疗方面，针对肩胛骨背面三肌俯着出的显性压痛点进行强刺激推拿，在极大多数病例中均取得立竿见影的满意疗效，肩臂痛解除，功能恢复正常，连并发的前胸痛、肩前方同（特别是喙突痛和肱二头肌长头腱鞘痛）和患臂传导性麻木、麻刺或麻痹以及功能障碍等，均不治而自行消失，这与“神经根型颈椎病”的情况又基本一样，所以笔者认为“肩周炎”的本质实际上与“神经根型颈椎病”如出一撤，全属椎管外颈背部软组织损害（仅不过前者的肩臂征象比较显著突出而已），是无可非议的。

2、其中少数顽固性病例治疗后依然并发肩前方因传导痛经久不愈，导致肩胛骨喙突的喙肱肌、肱二头肌短头和胸小肌附着处、肱骨大结节上压迹冈上肌附着处、肱骨大结节中压迹冈下肌附着处、肱骨大结节下压迹小园肌附着处、肱骨小结节嵴背阔肌和胸大肌附着处、肱骨小结节嵴肩胛下肌附着处、锁骨外段肩峰内缘肩胛冈斜方肌附着处，有时包括三角肌上下端附着处或肘关节内外侧肌附着处等继发性无菌性炎症病变，当肩胛骨背面三角肌附着处原发性疼痛解除后，这些继发性疼痛就更为突出，还需要根据压痛点分布施行密集性银质针针刺消除，使疗效进一步完善。

3、“肩部组织的退行性改变”，是肌体的老化表现。

因退变不等于病变，故临床上不会引起征象；“肩部组织的退行性改变”，不是“肩周炎”的病因，疼痛来自于肩部软组织的无菌性炎症病变。

4、“受凉”引起“肩周炎”的推论，是不完全正确。

因为只有肌体某一部位的软组织存在无菌性炎症的病理基础，风寒潮湿等外因对这个病理基础的内因才会起诱发作用，可突发疼痛，“肩周炎”也不决不利外。

5、头颈背肩臂痛和肩关节活动功能障碍，全属躯干上部软组织损害的临床表现。

在躯干上部软组织损害中肩胛骨背面三肌附着处损害性疼痛所继发的肌痉挛，必然产生“肩关节疼痛和活动的消失”；只要针对该处冈下肌、大园肌和小园肌等附着处的压痛点进行强刺激推拿或密集型银质针针刺，完全可以快速地解除“肩关节疼痛”，并恢复正常功能。

6、在“肩周炎”的治疗方面还必须遵循原发性和继发性发病因素之区分，首先必须针对肩胛骨背面三肌附着处原发病灶的治疗；当原发病灶的疼痛解除后伤留肩前方或外方痛者，在补行继发病灶的治疗为时不迟。

治疗次序不能混淆。

6、有肩胛部软组织损害性疼痛必具有同侧头颈背部和锁骨上窝软组织损害，其差异仅在于后者浅性压痛点，而前者属显性压痛点而已。

7、“肩周炎”根据压痛点分布，均诊断为躯干上部软组织损害性肩胛痛或肩臂痛。

三十四、“肩腱袖病”1、“肩腱袖”是指覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小园肌等肌腱组织的总称。

2、凡有肩胛骨背面三肌附着处原发性损害的主诉痛者，多伴有肩关节前、上、后方或包括臂部的传导痛。

当按压肩胛骨背面三肌附着处发现了高度敏感的潜性压痛点，不但引起严重的主诉痛，而且还引起剧烈的肩或肩臂传导痛。

可以说，凡是有肩臂痛者离不开肩胛背面三肌附着处的原发性损害的传导影响，属客观规律。

3、肩胛骨背面三肌附着处压痛点高度敏感，经强刺激推拿而使肩痛或肩臂痛消失者（诊断为肩胛骨背面软组织损害），或肩胛骨背面主诉痛消失而肩臂痛未减，补行冈上肌肱骨大结节附着处压痛点的密集型银质针针刺又使这些征象也一并解除者（诊断为原发性肩胛骨背面软组织损害继发或合并冈上肌肱骨大结节上压迹附着处损害）4、只有极少数肩胛骨背面三肌附着处的压痛点不敏感或轻度敏感而冈上肌附着处疼痛突出的病例，根据此肌肱骨大结节上压迹附着处的高度敏感压痛点施行密集型银质针针刺解除肩痛者，应该明确为原发性冈上肌肱骨大结节附着处损害的诊断。

三十五、“肱二头肌长头腱鞘炎”1、肩胛骨背面三肌附着处损害性疼痛可传导到前胸或肩上、前、后、外方，还可传导到肘外侧，甚至直至手指，可并发麻感和上肢功能受累，其中不少病例伴有“肱二头肌长头腱鞘炎”的典型征象和体征。

2、手术能治愈肩部继发性无菌性炎症病变的疼痛，主要是肩胛骨背面附着处三肌的切开剥离消除了原发性疼痛，间接地解除了肱骨解剖颈的三肌上外端附着处的牵拉性刺激，起到“以松治痛”的作用。

对继发性“肱骨外上髁软组织损害”者，均采用肘关节外侧软组织松解手术治愈。

3、特别是单独的“原发性肱二头肌长头腱鞘炎”是罕见的。

并不是真正的“肱二头肌长头腱鞘炎”，而是对肩胛骨背面软组织损害并发肩部或肩臂的传导痛，以及因传导痛形成继发性肩部软组织损害发现的主诉痛没有认识而被误诊。

软组织外科学认为，发现这些征象和体征的极大多数却属肩胛骨部软组织损害，极少数属“肱二头肌长头腱鞘炎”所共有。

4、通过肩胛骨软组织损害和继发性损害和继发性肩部软组织损害的治疗，解除了肩胛骨背面痛和缓解了肩痛以后，对残留“肱二头肌长头腱鞘炎”的典型征象和体征者，应根据肱骨结节间沟腱鞘压痛点治疗，消失而使征象明显缓解或治愈者，才可明确为“肱二头肌长头腱鞘炎”。

三十六、“弹响肩胛”1、“肩胛骨弹响”的‘肌原性病因“主要在于肩胛骨背面，而不在于肋面；凡有“肩胛骨弹响”者必伴有肩胛部软组织损害的存在，在肩胛骨背面三肌附着处的压痛点上行强刺激推拿或密集型银质针针刺治愈肩胛部软组织损害的同时，“肩胛骨弹响”也常会立即自行消失；对不同发病部位的躯干上部软组织损害伴有“肩胛骨弹响”的严重病例，分别施行定型的肩部、背肩部或颈背部软组织松解手术，解除了肩臂痛、背肩臂痛或头颈背臂痛以后，其合并的“肩胛骨弹响”也自行消失，无需加行针对肩胛骨肋面软组织病变的治疗。

由此可知，肩胛骨背面软组织损害特别是附着其上的冈下肌、大园肌和小园肌是“肩胛弹响”的重要原因。

因此此三肌的上外端附着于肱骨解剖颈，在正常情况下是肩胛骨生理滑动的主要动力，不会产生弹响；如果在肌痉挛或肌挛缩的情况下，则当病变肌肉主动伸缩时，由此造成肩胛骨肋面与肋骨间的对合面不正导致肩胛骨非生理性滑动，而引起“肩胛弹响”。

所以“弹响都发生在自动运动时”，也就是痉挛或挛缩的肌收缩时；而“在被动运动时”，也就是痉挛或挛缩的肌肉松弛时，则“往往不出现”。

2、综上所述，可见“骨原性肩胛骨弹响”在临床上少见。

极大多数为“肩胛骨背面肌原性肩胛骨弹响”。

正名为肩胛骨背面软组织损害性肩胛骨弹响。

三十七、“三角肌下滑囊炎”1、早期肩痛病例，笔者从软组织疼痛的肌痉挛引起对应补偿调节和系列补偿调节出发，常规地对枕骨、项颈、肩胛和锁骨上窝特定部位的压痛点进行了检查，发现在肩胛骨背面压痛点三肌附着处虽然并无明显的主诉痛，但潜性压痛点均极为敏感；其上作强刺激推拿解除肩胛骨背面压痛点同时，肩前、外或后方痛也不治自行消失。

由此可见，这种无外伤的肩痛来源于肩胛骨背面三肌附着处损害。

2、三角肌附着处不容易引起损害性病变；冈上肌是外展肌，上臂超过120度上举时，冈上肌腱已超过肩峰，不再起外展作用，所以此肌附着处也不容易产生损害性病变。

可是当上臂高举超过120度时，冈下肌、大圆肌和小圆肌以及肩胛下肌相对地被动拉长；分别在肩胛骨的背面和肋面附着处产生牵拉性刺激，而三肌背面附着处因早有未引起征象的潜性压痛点的病理基础存在，故当牵拉性刺激后，较肋面肌附着处容易引起软组织的主诉痛和压痛，以及向肩前、外或后方的传导或压痛。

经久不愈又会在肩部形成继发性软组织损害性压痛点，使肩痛愈行愈重。

传统提出：“三角肌下滑囊炎”的压痛点多位于肱骨大结节处”，也就是肱骨近端前外侧骨面自解剖颈至外科颈之间的冈上肌（大结节上压迹）、冈下肌（大结节中压迹）、小圆肌（大结节下压迹）、大圆肌（肱骨小结节嵴）和肩胛下肌（肱骨小结节）等附着处的损害性压痛点。

鉴于肱骨大结节处集中了这么多的压痛点，所以“肱骨大结节处压痛点”不一定属“三角肌下滑囊炎”的压痛点，临床检查中不加以区分，将会造成诊断上的阴差阳错。

3、原发性“三角肌下滑囊炎”在临床上是不存在的。

“继发性三角肌下滑囊炎”临床上仅在冈上肌肱骨大结节附着处损害时有可能发生。

应正名为冈上肌肱骨大结节附着处损害继发三角肌下滑囊损害。

三十八、“肱骨外上髁炎”1、在发病机制方面有创新，A、伸肌群——桡侧伸腕长、短肌、伸指肌、伸小指肌、尺侧伸腕肌和旋后肌。

肱骨外上髁附着处，因急性损伤后遗或慢性劳损形成无菌性炎症病变时，可以引起肘外侧痛和沿伸肌群走行的传导痛。

B、许多原发性头颈背肩部，颈背肩部、背肩部或肩胛部软组织损害（包括少数锁骨上窝斜方肌损害）的臂部传导痛常在肘外侧部明突出并形成传导性压痛点；此痛经久未愈，会在肱骨外上髁的肌附着处继发性无菌性炎症病变的压痛点，称为继发性“肱骨外上髁软组织损害”。

两种发病机制均常伴有桡骨环韧带和肱骨外缘肘屈侧关节囊附着处的损害，应该当作常规的压痛点检查而不能遗漏。

2、诊断方法：检查者一手的拇指尖压准肱骨外上髁的压痛点，引出剧痛后固定不动和保持原有压力不变；另一个拇指尖滑动按压肩胛骨背面三肌附着处的压痛点，可以出现三种情况：A只有当肩胛部的压痛点不敏感或轻度敏感，其上滑动按压时不可能缓解肱骨外上髁的主诉痛或压痛者，才是真正的“肱骨外上髁炎”。

B、如果肩胛部压痛点高度敏感而使肱骨外上髁的主诉痛和压痛点立刻消失，但当去除肩胛部的滑动按压就使肱骨外上髁的主诉痛点立即重演者，则后者很可能是肩胛骨背面三肌损害发出的传导痛和传导性压痛点，还未在肘外侧软组织附着处形成继发性无菌性炎症病变。

C、如果肩胛部的压痛未能改变肱骨外上髁的主诉痛和压痛点者，则后者是肩胛部软组织损害的传导痛为时过久，已在肘外侧软组织形成了继发性无菌性炎症病变的压痛点，其主诉痛不可能因传导痛的解除而自行消失；这属继发性“肱骨外上髁炎”。

3、软组织外科学告诉我们；在手术中发掘出来的压痛点是有规律可循的。