最新整理智障病历书写格式脑瘫病历教学文案
儿童智力低下中医病历书写范文
儿童智力低下中医病历书写范文英文回答：Pediatric Intellectual Disability: Traditional Chinese Medicine Case History Template.Chief Complaint:Intellectual disability (ID)。
History of Present Illness:Age of onset:Developmental milestones: Describe any delays or abnormalities in reaching developmental milestones.Behavioral concerns: List any behavioral problems or difficulties the child has been experiencing.Social interactions: Describe the child's social interactions and any challenges they may face.Medical history: Include any relevant medical conditions or previous diagnoses.Family history: Ask about any family history of ID or related conditions.Physical Examination:General appearance: Note any physical abnormalities or signs of dysmorphic features.Neurological exam: Assess for any neurological deficits or abnormalities.Cardiovascular exam: Check for any heart murmurs or other cardiac issues.Respiratory exam: Listen for any wheezing or other respiratory problems.Gastrointestinal exam: Palpate for any abdominal tenderness or masses.Genitourinary exam: Examine for any abnormalities in the genitals or urinary system.Laboratory Investigations:Genetic testing: May include karyotyping, microarray analysis, or specific gene testing.Blood tests: Complete blood count, electrolytes, liver function tests, thyroid function tests.Imaging: Brain MRI or CT scan may be indicated to rule out structural abnormalities.Chinese Medicine Examination:Tongue examination: Observe the color, shape, and coating of the tongue.Pulse examination: Determine the quality, rate, and rhythm of the pulse.Body examination: Check for any signs of qi deficiency, blood stasis, or dampness.Questioning: Inquire about the child's appetite, sleep, elimination patterns, and emotional state.Differential Diagnosis:Genetic disorders (e.g., Down syndrome, Fragile X syndrome)。
成人脑瘫病历模板范文
成人脑瘫病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[如果有工作就写，没有就写无业或家庭主妇/夫等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细地址]二、主诉。
患者本人或者家属代述：“这孩子（患者虽然是成人，但家属可能习惯这么称呼）打小就和别的娃不太一样，动作不协调，现在长大了，生活里好多事还是做不利索，走路摇摇晃晃的，说话也不利落，想让大夫给看看还有啥办法能改善改善。
”三、现病史。
患者出生时就有一些不太好的迹象，当时可能就发现孩子哭声微弱，不像别的新生儿那么响亮有力。
在成长过程中，运动发育明显比同龄人迟缓。
别的小孩几个月就会翻身、坐立，他就晚了好长时间。
学走路的时候更是费劲，老是摔倒，感觉两条腿就像不听使唤似的。
现在都成年了，走路还是一瘸一拐的，就像在走钢丝一样，摇摇晃晃，平衡感特别差。
而且双手也不灵活，拿个东西都得费好大的劲，就像手上戴着一副特别紧的手套，想把手指伸直或者弯曲都不容易。
说话呢，那也是个麻烦事，就像嘴里含着个热汤圆，吐字不清，别人得竖起耳朵仔细听，还得连蒙带猜才能明白个大概意思。
日常生活中，自己穿衣服、系扣子这种小事对他来说就像攀登珠穆朗玛峰一样难。
吃饭的时候也老是把饭菜弄得到处都是，就像个刚学吃饭的小娃娃。
但是患者的智力倒是还可以，能明白别人说的话，也有自己的想法，就是表达和行动上存在很大的障碍。
四、既往史。
1. 患者小时候经常生病，什么感冒发烧那是家常便饭，每次生病恢复得也比别的孩子慢。
2. 没有重大的外伤史，就是小时候调皮摔倒磕破过膝盖、手肘之类的小伤，但和他的脑瘫症状应该没有直接关系。
3. 没有做过什么大手术，就是因为身体协调性差，有一次不小心摔倒骨折过一次，不过经过治疗已经好了。
4. 没有药物过敏史，之前生病的时候吃过不少药，都没有出现过敏反应。
五、个人史。
1. 患者是顺产出生，但是在生产过程中可能有点缺氧的情况，医生当时就有点担心，结果孩子长大后就出现了这些问题。
脑瘫病例报告【14页】
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治疗方案
• 步行训练：患儿手扶平行杠，训练人员固定其一只脚，诱导其另 一条腿屈膝，抬脚，再足跟、脚掌顺序着地。患儿穿戴AFO练习 步行。
• 心理治疗：尊重患者，认真倾听和理解、安慰、鼓励患儿，激发 患儿的积极参与性，积极与患儿交流，逐渐克服患儿的不良心理， 培养其自理能力，使其适应社会。
• 物理治疗：水疗、冷热敷、神经电刺激疗法、温热疗法 • 患者在床垫上做膝关节屈伸训练，两膝交替进行训练
2024/7/28
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脑瘫分型：痉挛型
依据：该患者运动、智力落后，不能独站，辅助下可以行走，但呈 剪刀步态，双膝屈曲，双足跟不能着地。双下肢肌张力高，关节活 动度差，外展受限。
痉挛型脑瘫部分临床症状：
1、肌张力增高，关节活动范围变小，运动障碍，姿势异常。 2、膝关节屈曲，行走时双下肢呈剪刀步态。 3、动作幅度小，方向固定，运动速率慢。 4、智力落后、胆小、畏缩、内向性格等。
分，如厕5分
2024/7/28
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ICF数据
• 身体结构功能：不能独站，辅助行走时双下肢但呈剪刀步态，双 膝屈曲，双足跟不能着地。
• 个人活动：不能参与个人活动 • 社会参与：少 • 环境因素：家住2楼无电梯。 • 家庭经济条件：赚钱少，经济状况较差。父亲在外地打工，母亲
带孩子，无工作。
2024/7/28
PS：低出生体重儿和窒息儿易患。
2024/7/28
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高危因素
• 早产：第一胎第一产，孕29周 • 出生体重轻：出生时体重1.6kg • 产后窒息
PS：孕妇在妊娠38～42周内分娩，均为足月 新生儿出生时体重正常范围为2.5Kg～4Kg。
2024/7/28
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康复评定
智障病历书写格式脑瘫病历
入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。
包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
智障病历书写格式脑瘫病历
入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。
包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
脑瘫病历范文(优选八篇)
脑瘫病历范文(优选八篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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智力障碍三级门诊病历模板
智力障碍三级门诊病历模板智力障碍门诊病历模板一、患者基本信息：尊称：性别：芳龄：职业：通信方式：二、主诉：患者的主诉是什么？他们自己或家属对智力问题有何种担忧或困惑？请尽可能详细地描述主诉的内容和背景。
三、现病史：1. 病程：描述患者智力问题的过程。
重要病史事件包括其病程起始、进展速度、症状的出现和消失等。
2. 症状表现：详细描述患者目前的智力问题症状，例如学习困难、注意力不集中、理解能力下降等。
3. 其他相关症状：是否有其他伴随症状，如情绪波动、社交障碍、运动障碍等。
4. 痛苦指数：每个症状对患者的生活造成了多大程度的痛苦或困扰？请用0-10分进行评估。
四、既往史：1. 个人史：患者个人的生活史、学习经历、发育历程等。
2. 家族史：有无智力障碍或其他相关疾病的家族成员。
五、体格检查：1. 一般情况：患者的整体印象如何？是否存在明显的身体异常或特征？2. 神经系统检查：评估患者的神经系统功能，包括感觉、运动、协调等方面。
六、辅助检查：1. 必要的辅助检查项目，如智力测验、血液检查、脑电图等结果。
七、诊断与鉴别诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断。
并对其他可能疾病进行鉴别。
八、治疗计划：根据患者的具体情况，制定个性化的治疗计划，包括药物治疗、心理支持、康复训练等。
九、随访计划：建议患者定期进行随访，对治疗效果进行评估，根据需要调整治疗计划。
总结回顾：智力障碍是一种影响人类智力发育或功能的临床诊断范畴。
在这篇文章中，我们以智力障碍门诊病历模板为基础，全面评估了患者的病史、体格检查和辅助检查结果，以帮助患者获得高质量的医疗服务。
在对病历模板的使用中，我们使用了从简到繁的方式，按照一定顺序，对患者的症状和病程进行了详细描述。
我们提出了主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗计划和随访计划等多个方面，以全面地了解患者的病情和需求。
针对智力障碍患者的治疗计划，我们强调了个性化、综合性的治疗方法。
瘫痪病史采集范文模板
瘫痪病史采集范文模板一、基本信息。
医生：您好，今天来是想和您说说关于瘫痪的情况吧？先和我说说您的基本情况，您今年多大年纪啦？患者：我今年45岁啦，医生。
医生：那您是做什么工作的呢？患者：我就是个普通的办公室职员，天天坐在办公桌前。
二、发病情况。
医生：那您能和我说说这瘫痪是怎么开始的吗？是突然就瘫了，还是慢慢发展成这样的呢？患者：唉，那是个倒霉的早晨。
我起床的时候就觉得左腿有点没力气，当时没太在意，还以为是睡觉压着了呢。
结果没一会儿，这腿就越来越不听使唤了，等到我想走到客厅的时候，直接就摔倒了，然后就发现左腿整个儿不能动了，可把我吓坏了。
医生：那从有一点没力气到完全不能动，大概过了多久呢？患者：就不到一个小时吧，感觉这腿“罢工”的速度还挺快的。
三、伴随症状。
医生：那在这腿不能动的时候，还有别的不舒服吗？比如说疼啊，麻啊之类的？患者：有啊，医生。
这腿没力气的同时还感觉麻酥酥的，就像有好多小蚂蚁在爬一样，可难受了。
而且还感觉有点疼，不是那种特别尖锐的疼，就是一种闷闷的疼，说不上来的别扭。
医生：那除了腿，身体其他地方有什么不舒服吗？比如上肢啊，或者脸啊这些地方。
患者：上肢倒是没什么问题，脸也没觉得有啥异样。
不过我当时感觉有点头晕乎乎的，就像喝了点酒似的，但我可没喝酒啊，那感觉可奇怪了。
四、既往病史。
医生：您以前身体怎么样呢？有没有得过什么大病或者长期的慢性病啊？患者：我之前身体还可以，就是血压有点高。
不过我一直有吃降压药呢，血压也控制得还算稳定，没想到还是出了这档子事儿。
医生：您这高血压有多久了呢？患者：有个三四年了吧。
医生，您说我这瘫痪会不会就是高血压引起的呀？医生：现在还不能确定呢，我们还得再了解了解。
那您除了高血压，还有别的病吗？比如说糖尿病之类的？患者：没有，没有糖尿病，就是血压这点毛病。
五、家族病史。
医生：那您家里人有没有类似瘫痪或者神经系统方面的疾病呢？患者：我爸妈身体还行，没听说有瘫痪的。
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入院记录
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
婚姻：供史者（注明与患者关系）：
出生地：入院日期：
民族：记录日期：
主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经史。
家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
体格检查
T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg
按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。
包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
实验室及器械检查
记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
初步诊断：病因病理诊断（主要功能障碍）
次要功能障碍
主要并发症
主要合并症
医师签名：
康复科各专业病历书写要求
康复科各专业病历的书写按康复医学科病历书写要求。
各专业另需强调的重点如下：
1、脑卒中康复：
记录起病过程、疾病进展及临床诊疗情况，昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍。
专科检查内记录脑高级功能、颅神经功能，偏瘫侧肢体综合运动能力评级或评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。
2、脑外伤康复：
现病史内记录受伤原因及时间，头部着力部位，有无头痛、呕吐及意识状态，有无抽搐、大小便失禁及五官出血，伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
专科检查内记录脑高级功能，头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。
3、脊髓损伤康复：
现病史内记录造成受伤原因，身体受暴力部位、方向；高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地、有无骨盆骨折；肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程及临床诊疗过程；大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排尿或建立排尿反射，每次的排尿量、残余尿量，有无漏尿
及什么情况下漏尿；排便是否需要辅助，排便频次）；呼吸情况及植物神经功能紊乱表现。
专科检查内记录脊柱情况，肢体运动功能（运动平面，平面以下关键肌肌力，运动评分），腹胸部呼吸运动，肢体感觉功能（感觉平面，平面以下关键点轻触觉及针刺觉，感觉评分），膀胱与直肠功能，神经反射（球-肛门反射，平面以下腹壁和腱反射），活动与参与功能。
4、骨折及骨关节病康复：
骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。
骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。
疼痛应注明：①起病情况；②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性质（胀痛、酸痛、跳痛等）；④时间（持续性或间歇性发作等）；⑤程度（轻、重、较前减轻或加重）；⑥特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进行性加重等）。
记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料。
专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。
⑴望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。
⑵触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮肤温度和动脉搏动。
⑶动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。
⑷量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录。
5、内脏病康复：。