不同黄体支持方案对自然周期冻融胚胎移植周期临床结局的影响

【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｆｒｏｚｅｎ－ｔｈａｗｅｄ ｅｍｂｒｙｏ ｔｒａｎｓｆｅｒ； Ｎａｔｕｒａｌ ｃｙｃｌｅ； Ｃｏｒｐｕｓ ｌｕｔｅｕｍ；Ｄｙｄｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅ
现有观念认为在体外受精胚胎移植（ＩＶＦ—ＥＴ） 周期中超促排卵的应用可以获得多个胚胎，但内膜 容受性下降，可能导致低种植率和高流产率，且并发 症发生率高，而冻融胚胎移植（ＦＥＴ）可以避免上述
ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ｍｉｓｃａｒｒｉａｇｅ ａｎｄ ｌｉｖｅ ｂｉｒｔｈ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ａｍｏｎｇ ｔｈｅｓｅ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｏｒａｌ ｄｙｄｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅ ｏｒ ｉｎｔｒａｍｕｓｃｕｌａｒ ｐｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅ ｈａｄ ｓｉｍｉｌａｒ ｐｒｏｆｉｌｅｓ ｏｆ ａｇｅ，ｔｙｐｅ ｏｆ ｉｎｆｅｒｔｉｌｉｔｙ，ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ａｎｄ ａｖｅｒａｇｅ ｎｕｍｂｅｒｓ ｏｆ ｅｍｂｒｙｏ ｔｒａｎｓｆｅｒ．Ｔｈｅ ｄｙｄｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅ ｇｒｏｕｐ ｈａｄ ｈｉｇｈｅｒ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ（４３．２６％ＶＳ ３８．７９％）ａｎｄ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ （２５．７６％ＶＳ ２１．１３％）．Ｈｏｗｅｖｅｒ ａ ｌｏｗｅｒ ｍｉｓｃａｒｒｉａｇｅ ｒａｔｅ（１７．２７％ＶＳ ２２．０２％）ｗａｓ ｉｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ．Ｔｈｅ ｒａｔｅｓ ｏｆ ｅｃｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ．ｐｒｅｍａｔｕｒｅ ｂｉｒｔｈ ａｎｄ ｌｉｖｅ ｂｉｒｔｈ ｗｅｒｅ ａｌＳＯ ｓｉｍｉｌａｒ．Ｗｈｅｎ ｉｎｆｅｒｔｉｌｅ ｆａｃｔｏｒｓ ｗｅｒｅ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ，ｔｈｅ ｄｙｄｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅ ｇｒｏｕｐ ｈａｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｈｉｇｈｅｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ ｒａｔｅｓ（４３．７８％ＶＳ ３４．３８％， Ｐ＜０．０５）．１０ｗｅｒｅｄ ｍｉｓｃａｒｒｉａｇｅ ｒａｔｅｓ（１６．５４％ＶＳ ２９．５５％，Ｐ＜０．０５）ａｎｄ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｌｉｖｅ ｂｉｒｔｈ ｒａｔｅｓ （３４．１ ６％ＶＳ ２３．４４％．Ｐ＜０．０５）ａｍｏｎｇ ｓｉｍｐｌｅ ｔｕｂａｌ ｆａｃｔｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ０ｒａｌ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｙｄｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅ ｆｏｒ ｌｕｔｅａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｏｆｒｅｒｓ ｍｏｒｅ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｉｎ ｎａｔｕｒａｌ ｃｙｃｌｅ ＦＥＴ ｔｈａｎ ｉｎｔｒａｍｕｓｃｕｌａｒ ｐｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅ．ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ ｆｏｒ ｓｉｍｐｌｅ ｔｕｂａｌ ｆａｃｔｏｒ ｉｎｆｅｒｔｉｌｉｔｙ．
一、对象与方法 １．对象：北京大学第三医院生殖医学中心２０１１ 年１月至２０１３年３月自然周期冻胚移植不孕患者， 排卵日内膜厚度８～１２ ｍｍ，内膜Ａ型病例共纳入 ２ ２４８周期。不孕因素包括输卵管因素、多囊卵巢综 合征（ＰＣＯＳ）、男方因素、子宫内膜异位症及其他不 明原因不孕。排除促排卵方案及人工周期ＦＥＴ 患者。 ２．治疗分组及方法：应用口服地屈孕酮１ ９６７周 期，肌内注射黄体酮２８１周期。（１）监测及黄体支 持方法：对于月经周期规律，既往排卵正常者，在月 经周期第８～１０天开始行阴道Ｂ超监测卵泡发育， 卵泡破裂后３ ｄ移植Ｄ３胚胎，移植后予每日黄体酮 ４０ ｍｇ肌内注射或地屈孕酮片２０ ｍｇ ２次／ｄ Ｅｌ服黄 体支持。（２）移植胚胎评分：采用Ｅｄｗａｒｄｓ标准。 （３）ＦＥＴ胚胎标准：胚胎的卵裂球≥５０％冻融前卵 裂球为存活，且冻融后为４～８细胞期的Ｉ～Ⅱ级 胚胎。 ３．妊娠判断及监测：胚胎移植后第１４天检查 血Ｂ．绒毛膜促性腺激素（ｈＣＧ），移植后４周超声检 查有孕囊者视为临床妊娠。孕１２周前流产视为早 期流产，１２～２８周流产视为晚期流产，２８～３７周分 娩视为早产，３７周后分娩视为足月产。活产即早产 或足月产分娩婴儿存活。 ４．观察指标：主要观察解冻胚胎移植周期的临 床妊娠率、着床率、异位妊娠率、流产率及活产率。 ５．统计学处理：采用ＳＰＳＳ １１．５软件进行统计 学分析，数据以ｉ±ｓ或率（％）表示，计量资料采用 方差分析，对不服从正态分布的计量资料比较采用
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１４．４１．０１４ 作者单位：１００１９１北京大学第三医院生殖医学中心 通信作者：迟洪滨，Ｅｍａｉｌ：ｃｈｉｈｂ＠１６３．ｃｏｒｎ
不良影响。１引。恰当的黄体支持治疗可以明显提高 ＦＥＴ妊娠率及活产率旧圳，而黄体支持方案的选择是 影响子宫内膜容受性和早期胚胎发育的重要因素， 且需要更多循证医学证据证实其母儿安全性。黄体 酮注射剂仍然是国内临床广泛应用的黄体支持药 物，其次是阴道用黄体酮凝胶及口服地屈孕酮片 剂∞Ｊ。对于单独使用地屈孕酮片为百分率（％）
２．各种不孕因素ＦＥＴ两组患者妊娠结局比较： 在自然周期方案ＦＥＴ患者中，应用地屈孕酮在单纯 输卵管因素患者有显著减低的流产率（１６．５４％比 ２９．５５％，Ｐ＜０．０５）和显著增高的临床妊娠率 （４３．７８％比３４．３８％，Ｐ＜０．０５）、活产率（３４．１６％ 比２３．４４％，Ｐ＜０．０５），表２。
ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｏｆ ８—１２ ｍｍ ａｎｄ ｔｙｐｅ Ａ ｏｎ ｏｖｕｌａｔｉｏｎ ｄａｙ，ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１ １ ｔｏ Ｍａｒｃｈ ２０１３ ｗｅｒｅ ｃｈｏｓｅｎ．Ｏｒａｌ
ｄｙｄｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅ（ｎ＝ｌ ９６７）ｏｒ ｉｎｔｒａｍｕｓｃｕｌａｒ ｐｒｏｇｅｓｔｅｒｏｎｅ（ｎ＝２８ １）ｗａｓ ｕｓｅｄ ｆｏｒ ｌｕｔｅａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ．Ｔｈｅ ｒａｔｅｓ
万方数据
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黄体支持对临床治疗结局的影响尚存争议，虽然已 有服用地屈孕酮与黄体酮肌内注射效果相当的报 道［５］，但尚无相关的产科的报道。本研究比较采用 不同黄体支持方案自然周期ＦＥＴ Ｉ临床结局，以明确 自然周期应用地屈孕酮进行黄体支持效果是否 更优。
【关键词】胚胎移植；月经周期；黄体；地屈孕酮
Ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｌｕｔｅａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｆｒｏｚｅｎ·ｔｈａｗｅｄ ｅｍｂｒｙｏ ｔｒａｎｓｆｅｒ ｃｙｃｌｅｓ地增Ｒｕｉ，吼ｉ Ｈｏｎｇｂｉｎ，Ｃｈｅｎ Ｌｉｘｕｅ，Ｌｉ舶增，Ｌｉｕ只昭，Ｑｉａｏ Ｊｉａ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ，Ｒｅｐｒｏｄｕｃｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｅｎｔｅｒ，Ｐｅｋｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ死ｉ耐Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｊ００Ｊ９Ｊ，Ｃｈｉｎａ
－３２５６·
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．临床研究
不同黄体支持方案对自然周期冻融胚胎移植 周期临床结局的影响
杨蕊 迟洪滨 陈立雪 李蓉刘平 乔杰
【摘要】 目的通过比较自然周期不同黄体支持方案患者特点及冻融胚胎移植（ＦＥＴ）结局，探 讨应用地屈孕酮进行黄体支持的临床结局。方法回顾２０１１年１月至２０１３年３月北京大学第三医 院生殖医学中心自然周期冻胚移植病例，排卵日内膜厚度８～１２ ｍｍ，Ａ型，共２ ２４８治疗周期，其中Ｅｌ 服地屈孕酮黄体支持组（１ ９６７周期），肌内注射黄体酮组（２８１周期）；按不孕因素（输卵管因素、多囊 卵巢综合征、男方因素、子宫内膜异位症及其他原因不孕）分类，比较各组患者的Ｉ临床妊娠率、着床 率、异位妊娠率、流产率及活产率。结果两组患者年龄、不孕类型、排卵日内膜厚度、平均移植胚胎 数等临床特征相似，地屈孕酮组Ｉ临床妊娠率（４３．２６％比３８．７９％）、胚胎着床率（２５．７６％比 ２１．１３％）偏高，流产率偏低（１７．２７％比２２．０２％），但差异无统计学意义；异位妊娠率、早产率、活产 率相似。按不孕因素分组，应用地屈孕酮对单纯输卵管因素患者能显著减低的流产率（１６．５４％比 ２９．５５％，Ｐ＜０．０５）和显著增高的临床妊娠率（４３．７８％比３４．３８％，Ｐ＜０．０５）、活产率（３４．１６％比 ２３．４４％，Ｐ＜０．０５）。结论口服地屈孕酮黄体支持在自然周期ＦＥＴ存在优势，尤其在单纯输卵管因 素不孕患者。
恰当的黄体支持治疗可以明显提高ＦＥＴ妊娠 率及活产率。关于自然周期方案ＦＥＴ如何黄体支 持，据文献报道阴道应用黄体酮与肌内注射黄体酮
妊娠结局无差异№１；Ｃｈａｋｒａｖａｒｔｙ等＂ｏ对４３０例患者
进行前瞻陛随机临床研究，比较阴道和口服黄体支 持，结果表明自胚胎移植日起随机用微粉化孕酮阴
道栓剂（６００ ｍｇ／ｄ）或地屈孕酮（２０ ｍｇ／ｄ），临床妊 娠率、自然流产率差异无统计学意义，与阴道用药相 比，口服地屈孕酮组患者的满意度更高，依从性明显 高于阴道用药组；Ｐａｔｋｉ等∽ｏ比较地屈孕酮和阴道用 微粒化黄体酮及安慰剂时，结果表明地屈孕酮用药 组临床妊娠率明显高于另外两组。相关研究国内报 道甚少，国内数据显示，对于自然周期ＦＥＴ患者，应 用口服地屈孕酮可以达到与肌内注射黄体酮同样的 效果＂。。本研究与之前结论相似，自然周期ＦＥＴ患 者口服地屈孕酮和肌内注射黄体酮两组患者年龄、 子宫内膜厚度、平均移植胚胎数、临床妊娠率、胚胎 种植率、异位妊娠率、流产率、早产率、活产率等差异 均无统计学意义，但口服黄体支持对患者来讲更加 简单，且免去注射之痛苦。
三、讨论 在ＩＶＦ—ＥＴ周期中，由于超促排卵的应用，可以 获得多个胚胎，将未移植的剩余胚胎冷冻保存后解 冻移植是增加累计妊娠率的重要手段，近年来随着 冷冻胚胎技术的提高，ＦＥＴ周期也可获得与新鲜周 期一样的优质胚胎。
表２两组患者在各种不孕因素下的妊娠结局（例）
注：括号内为百分率（％）
万方数据
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