上海第二医科大学附属宝钢医院

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氟哌利多的药理作用、不良反应及临床应用评价

氟哌利多的药理作用、不良反应及临床应用评价

➢氟哌利多的药理作用、不良反应及临床应用评价➢上海第二医科大学附属宝钢医院麻醉科沈伯雄➢上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科杭燕南⏹氟哌利多(又名,氟哌啶)具有强效镇静、镇吐作用。

1970 年得到美国FDA 批准,作为抗恶心呕吐药、全麻辅助药和神经安定麻醉药在临床应用已达30 年之久。

大量研究证实,氟哌利多对预防各种手术的PONV,尤其是防治吗啡镇痛引起的恶心、呕吐有良好效果。

最近,有关氟哌利多锥体外系的不良反应,特别是2001 年美国FDA 就氟哌利多静注后延长Q-T 间期和心脏意外事件提出“黑匣子”警告,引起国内外学者的密切关注。

本文就氟哌利多的药理作用、相关不良反应及其临床应用进行综述性评估。

➢氟哌利多的药代学特点⏹氟哌利多主要阻断多巴胺受体和 –肾上腺素能受体而起作用。

静注后5-8 分钟起效,10-20 分钟血浓度达到峰值,持续作用时间3-6 小时。

氟哌利多在肝脏进行生物转化,代谢产物在24 小时内基本排出。

药代动力学呈二室开放模型。

分布容积2L/kg,分布半衰期14.3分钟,清除率14ml.kg-1.min-1,清除半衰期103-134 分钟。

其清除半衰期短于持续作用时间,可能系氟哌利多从受体释放缓慢或在脑内潴留所致。

⏹⒉氟哌利多的药效学特点⏹⒉⒈镇静作用⏹氟哌利多通过抑制脑内网状激活系统产生的镇静作用是其同类药氟哌啶醇3 倍,氯丙嗪200 倍,常用于治疗精神疾病。

围麻醉期利用其强效镇静作用作为麻醉前用药,全麻诱导药或神经阻滞的辅助用药。

近年来,由于用于麻醉的镇静药不断更新。

在围麻醉期,利用氟哌利多的镇静作用越来越少。

而在术后镇痛的PCA 药液中加入氟哌利多可利用其镇静作用以提高吗啡等麻醉性镇痛药的镇痛效果,并减轻和减少恶心、呕吐作用。

但剂量过大易引起倦困、嗜睡和眩晕等症状。

⏹ 2.2. 镇吐作用⏹氟哌利多镇吐作用是氯丙嗪700 倍。

其镇吐作用是通过拮抗多巴胺D2 受体。

价格较5-HT3 受体拮抗剂镇吐药(奥丹西隆、格列西隆)低,常用于预防术后恶心呕吐,尤其在预防术后PCA 吗啡所致恶心呕吐具有独特价格优势。

经络导平治愈运动性失语一例

经络导平治愈运动性失语一例

经络导平治愈运动性失语一例
上海第二医科大学附属宝钢医院针灸科陆新华
陶捷,男,9岁,宝山区盘古路小学学生,1990年6月16日初诊。

住院号:36514。

代主诉:患者于90年6月4日下午头部被砖头从高空落下击伤,昏迷、恶心呕吐、双侧瞳孔(+)、左侧偏瘫、急诊入院。

经脑外科在全麻下施行急诊手术。

血肿清除,抽出250ml 左右瘀血、行减压术,双侧粉碎性颞骨清除。

术后第五天发现有失语现象。

6月16日脑外科请求导平会诊。

检查:患者头部用绷带包扎、已拆线、两侧颞部有波动感”痛苦面容、表情淡漠、左侧肌力Ⅳ级。

行动跌冲步态。

哭闹不停,烦燥,不能回答问题,只能用书写回答。

1 治疗方法
处方:
上廉泉(-)哑门(-) 50’双足三里(+)双合谷(+)
第一次治疗中患者情绪烦燥、哭闹不止、治50分钟后,患儿回到病房,大约过了一小时左右,病人能轻微发音,突然呼喊“爸爸、妈妈”但声音低微。

第二天继续作导平治疗50分钟。

发音基本正常”即告痊愈。

于6月29日出院。

二个半月后随访、病人一切正常。

2 体会
运动性失语是由于脑外伤引起的。

脑实质往往有不同程度的变化,脑细胞受损、神经细胞同样发生变化,引起大脑功能障碍。

祖国医学认为:脑外伤后,大多数导致经络受阻、气滞血瘀,脑失所养。

患者由于双侧颧骨粉碎性骨折而引起语言区的功能受损导致失语。

经络导平仪可以疏通经络中的壅滞、调整阴阳平衡,改善气血运行,从而使气滞得到改善、起到积极的治疗作用。

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全国医院通讯录11

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上海第二医科大学附属第九人民医院地址:上海南市区制造局路639号邮编: 200011 乘18.109路车电话:总机(021)63774831上海第二医科大学附属新华医院地址:上海市杨浦区控江路1665号邮编: 200092 乘6.70.103.220路车电话:总机(021)65454630上海第二医科大学附属宝钢医院地址:上海市漠河路50号邮编:201900 电话:总机(021)56691101上海第二医科大学伤骨科研究所地址:上海市瑞金二路197号电话:总机(021)64313534上海第二医科大学内分泌研究所地址:上海市瑞金二路197号乘17.24.12.41.96路车邮编:200025 电话:总机(021)64370045上海第二医科大学免疫研究所地址:上海市上海市重庆南路280号邮编:200025 电话:总机(021)64314981上海中医药大学地址:上海市零陵路530号邮编:200032 电话:总机(021)64385400 (上海中医药大学中医药研究所)上海中医药大学附属龙华医院地址:上海市徐汇区宛平南路725号邮编:200032 乘49.44.41.72.89.401.402路车电话:总机(021)64385700上海中医药大学附属岳阳医院地址:上海市徐汇区青海路44号邮编:200031乘20.21.15.109.49路车电话:总机(021)64374450.62536300上海中医药大学附属曙光医院地址:上海市普安路185号邮编:200021 电话:总机(021)63261650 乘26.42.17.18.23.46.109.220.12路车上海市中西医结合医院(虹口区中心医院) 地址:上海虹口区保定路230号邮编:200082 乘47.22.19.25.27.79.28路车电话:总机(021)65415910上海市中医医院地址:杨浦区眉州路34号邮编:200090 乘8.25.28.208.401路车电话:总机(021)65539828.65417870上海市名老中医诊疗所(上海市中医门诊部) 地址:上海市静安区石门一路67弄1号乘48.71.49.41.128路车邮编:200041 电话021)62588203.62580112上海市假肢中心地址:上海胶州路207号邮编:320040 电话:总机(021) 62530774上海市第一人民医院地址:上海虹口区北苏州路190号邮编:320085 乘17.21. 25.65.55路车电话:总机(021)63240100 (分部)武进路85号邮编:320080 乘17.13 .14路车电话021)63240090 (门诊部)北苏州路410号邮编:320085 乘14.65路车电话:总机(021)63240100上海市第二人民医院地址:上海南市区多稼多路1号邮编:200011 乘65.43路车电话:总机(021)63770126上海第四人民医院•地址:上海虹口区四川北路1878号邮编:200081 电话:总机(021)56663031上海市第五人民医院地址:上海闵行区鹤庆路801号邮编:200240 从徐家汇至闵行至鹤庆路电话:总机(021)64358151.64308151上海第六人民医院地址:上海静安区北京西路1400弄24号邮编:200040 乘15.21路车电话:总机(021)64564480 新院址:上海宜山路600号邮编:200233 乘93.73路车电话:总机(021)64369181上海第七人民医院地址:上海川沙县高桥镇大同路100号邮编:200137 电话:总机(021)58611047上海市第八人民医院地址:上海市徐汇区漕宝路8号邮编:200233 乘43.50.92.111.204路车电话:总机(021)64363101上海市胸科医院地址:上海徐汇区淮海西路241号邮编:200030 乘72.76.48.113路车电话:总机(021)62801494.62511494上海男子性功能康复治疗中心地址:上海市虹桥开发区水城南路51弄邮编: 200335上海市第一妇婴保健院地址:上海市静安区长乐路536号邮编:200040 乘41.42.48.71.24.26.401.94路车电话:总机(021)62475206上海市国际和平妇幼保健院地址:上海市衡山路910号邮编:200030 电话:总机(021)64382434或64693420上海市儿童医院地址:上海市静安区康定路2号邮编:200041 乘16.112.19.23路车电话:总机(021)62474880.62532050上海精神卫生中心地址:上海市徐汇区宛平南路600号邮编:200030 乘44.41.104路车电话:总机(021)64383562.64387250 精神卫生中心分部地址:上海市沪闵路3210号邮编:201108 乘徐闵线车电话021)64358293上海市第一精神病院地址:上海市青沪公路2000号邮编:201101 电话:总机(021)64329543.62429576上海市第三精神病院地址:上海市场中路2001号邮编:200435 电话:总机(021)56652727上海市传染病医院地址:上海虹口区水电路56号邮编:200083 乘66.115.107路车电话:总机(021)65401758.63062125 (另一地址:闸北区天通阉路191号邮编: 200071)上海市结核病防治中心地址:上海市延庆路130号邮编:200031 电话:总机(021)64375510上海市第一肺科医院(上海市结核病防治中心第一防治院.上海市第一肺部肿瘤防治院)) 地址:上海市杨浦区政民路507号邮编:200133 乘55.8.9转99路车电话:总机(021)65485006上海市第二肺科(肿瘤防治院)医院(市结核病防治中心第二防治院) 地址:上海市中山西路1350号邮编:200355 乘48.72.73.224路车电话:总机(021)62757739 上海市针灸经络研究所地址:上海市徐汇区宛平南路650号邮编:200032上海市眼病中心防治所地址:上海市常德路225号邮编:200040 电话021) 62538425.62155189上海市妇幼保健所地址:上海市陕西南路122号4楼邮编:200040 电话:总机(021)62791429上海儿科研究所地址:上海市杨浦区控江路1665号邮编:200092 乘6.70.103.220路车电话021)65454630上海市手外科研究所(上海医科大学附属华山医院) 地址:上海静安区乌鲁木齐中路12号邮编:200040 乘113.15路车电话:总机(021)62439999.64311600上海市心血管病研究所地址:上海枫林桥医学院路180号邮编:200032 乘49.43路车电话021)64713400上海市高血压研究所地址:上海市瑞金二路197号乘17.24.12.41.96路车邮编:200025 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地址:嘉定镇盆山阁邮编:201800 电话021)59530329嘉定区妇幼保健院地址:上海市嘉定镇温宿路31号邮编:201800 电话021) 59529069嘉定区精神病防治院地址:上海市嘉定镇集仙宫邮编:201800 电话021) 59534593嘉定区牙病防治所地址:上海市嘉定镇西塔城路440号邮编:201800 电话: (021)59532064上海县结核病防治院(上海县肺部肿瘤防治所) 地址:上海县漕宝路1001号邮编:201103 乘92路车电话:64362400奉贤县奉城医院地址:奉城镇邮编:201411 电话:7512565金山县枫泾医院地址:枫泾镇生产街5号邮编:201501 乘沪杭线火车到枫泾站。

对加速培养职业医院管理者的几点思考

对加速培养职业医院管理者的几点思考

论文数量等通过一定 时期努力 , 有明显 的改善和 会 提高, 但反映住院医师的综合能力的一些指标 , 如考
( 收藕 日 : 0. 2 ) 期 2 1 0 . 0  ̄
对 加速 培 养 职 业 医 院管 理 者 的几点 思考
黄 淇敏 龚圣济 张 小亿
经过 2 多年 的改革开放, 0 对于管理的重要性 已 得到充分 的肯定。尤其是 在国家领 导人大力提倡 “ 今天到了要大力提倡改善 中国的管理和发展 中国 的管理科学的时候 了”] 更使管理 的重要性深人人 _, j 心 。与此 相适应 , 职经 营管理者 也渐 露头 角 , 专 逐渐 在企业管理领域发挥重要作用。作 为专业从事中高
[.3 s 9


上述情况的形成, 有其复杂 的原 因。 从世界企业管理历史看 , 领导体制 的发展经历 了 4个 阶段 , 而有学者 认 为是 3 阶段 , 用 四阶 个 2采 段说 :1家长 制领导 阶段 : () 所有权 与经 营权 合一。 () 2 经理阶层的兴起 : 所有权与经营管理权分开, 企 业聘用专职人员进行管理 , 这些专职管理人员主要 由技术专家即“ 硬专家” 组成。() 3 职业“ 软专家” 的 领导 : 硬专家” 软专家。即向以管理为专长的 由“ 到“ 职业经营管理人员 的转变。() 4专家集 团领导 : 从单 个领导发展演化到 以“ 软专家” 为主组成具有各种专
核性查房 的成绩、 优质手术率 、 安全医疗状况等在短 期内不可能有显著的进步 , 必须做较长时期的努力 。
参 考 文 献
I 赖豫建 , 孟繁荣 坚持住院医师规葩化培训的体会. 中华 医院管理
杂 志 ,98 1 : 64 8 19 ,44 -0 . 0.
做 ”逐渐变成现在的“ , 我要做” 。 住院医师的培养和提高是一个长期 的过程,我

TP方案联合伊班膦酸钠治疗肺癌骨转移的疗效分析

TP方案联合伊班膦酸钠治疗肺癌骨转移的疗效分析
龚玉芳;姜斌;姚宝娣
【期刊名称】《实用医学杂志》
【年(卷),期】2005(21)15
【摘要】目的:观察TP(泰素+顺铂)方案联合伊班膦酸钠治疗肺癌骨转移的疗效.方法:把58例骨转移的肺癌患者分为治疗组(28例)和对照组(30例).治疗组在化疗间
隙期使用伊班膦酸钠注射液(AIBEN,简称艾本),对照组为单纯化疗,化疗2个疗程后
观察生活质量,骨痛评分,血清碱性磷酸酶(AKP)及钙离子(Ca2+)浓度的变化.结果:患者生活质量,骨痛评分,血清碱性磷酸酶及钙离子浓度的变化差异有显著性(P<0.01)、肿瘤疗效差异也有显著性(P<0.01),且无明显副作用.结论:伊班膦酸钠注射液治疗
和预防肺癌骨转移安全、有效.
【总页数】2页(P1695-1696)
【作者】龚玉芳;姜斌;姚宝娣
【作者单位】201900,上海第二医科大学附属宝钢医院肿瘤内科;201900,上海第二医科大学附属宝钢医院肿瘤内科;201900,上海第二医科大学附属宝钢医院肿瘤内科【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.复方苦参注射液联合伊班膦酸钠治疗非小细胞肺癌骨转移癌痛的临床效果分析[J], 聂宁陵
2.NP方案联合伊班膦酸钠治疗肺癌骨转移的疗效分析 [J], 李少莹;杨祚璋;孙丽娟;谢琳
3.89SrCl2联合伊班膦酸钠对肺癌骨转移骨痛的疗效分析 [J], 李梅;王火强
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5.伊班膦酸钠治疗肺癌骨转移的疗效分析 [J], 杭晓声;陈晓萍
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【doc】椎管内注射镇痛剂的现状及其副作用

椎管内注射镇痛剂的现状及其副作用波.,秘},,(『j海第医科大学6椎管内注射镇痛剂的现状及其副作用上海第二医科大学附属宝钢医院麻醉科(20190o)张子应综述1979年Baharl及Wamg等在蛛网膜下腔或硬膜外腔注入小剂量吗啡取得良好效果来,开创了椎管内注药治疗疼痛的新途径,现就椎管内注药的作用机理和临床应用现状进行综述.蛛网膜下腔注射阿片制剂脊髓内阿片受体主要分布在灰质背角胶质第一,第二和第五层中突触前和后….当阿片类药物在该部位与受体起作用,抑制了对伤害性刺激的反应,选择性地阻滞痛觉传导,但不影响触觉,本体觉,运动功能和交感传出,故又有鞘内选择性止痛之称,在鼠和猫腰部蛛网膜下腔注入吗啡15g能产生强而故时间止痛作用,在人蛛网膜F腔注入吗啡lmg后,2h内血浆中测不到吗啡,而脑脊液中吗啡浓度很高,因此止痛作用与脑脊液中吗啡浓度有关,而与血浆内浓度无关.脑脊液中能起止痛作用的吗啡浓度为50~100ng/mlt",腰部蛛网膜下腔注射吗啡的常用剂量是0.014mg/kg加生理盐水或5%葡萄糖3~6mlt4j,增大剂量并不明显增强止痛作用,而副作用更明显.不同的阿片类制剂脂溶性不同,吗啡脂溶性最小,经血管吸收,透过软脊膜到阿片受体的速度最慢,停留在脑脊液中时间最长,因此吗啡的止痛起效慢,持续时问长.芬太尼和哌替啶的脂溶性大,与阿片受体结合的速度较快,在脑脊液中浓度迅速下降,故其止痛起效快.持续时问短.临床上大多用等渗的硫酸吗啡.吗啡,美散痛,哌替啶,芬太尼,阿芬太尼,劳芬太尼和叔丁啡(buprenorphine)生理盐水稀释液的pH为4.52~685.将该溶液注入蛛网膜下腔可使脑脊液pH降低03或更多.经动物实验及.癌肿病人长期重复注射未见脊髓神经损害'硬膜外腔注射阿片制剂硬膜外腔注射阿片类药物产生止痛作用的机制也是抑制脊髓后角的阿片受体.因为同一阿片制剂,肌注与硬膜外腔注射相等剂量其药代动力学相仿,但硬膜外腔的止痛作用强,持续时问跃,且止痛作用与血液中药物浓度无关.阿片类注人硬膜外腔后有三方面趋向t61(1)由硬膜外腔中脂肪组织吸收;【2) 由硬膜腔中血管吸收引起全身性作用.椎静脉丛无瓣膜,且与颅内静脉相通,硬膜外腔压力增加时,椎静脉丛血液中吸收的药物可直接到达脑内.在人类用同位素标记的H一纳洛酮或℃一吗啡注入硬膜外腔后在奇静脉和颈内静脉都测到放射性物质,表明硬膜外腔静脉血回流至下腔静脉,并可通过椎静脉丛到脑内.压迫腔静脉时,奇静脉放射性物质减少,颈内静脉放射性物质增多,说明硬膜外腔静脉血流的变化可影响阿片类在硬膜外腔的清除可直接对脑组织起作用,这对腹压增加的病人很有意义;(3)经硬膜弥散人脑脊液而作用於脊髓阿片受体,这在硬膜外腔注射阿片止痛中起最主要作用.另有报道硬膜外腔给吗啡lOmg加生理盐水lOml数小时后,腰部脑脊液中吗啡浓度比血浆中可高达100~200倍,3h后颈部脑脊液中吗啡浓度也达高峰,为500--747ng/ml…,Jourgensen报道硬膜外腔注人吗啡8mg,腰部脑脊液中吗啡浓度为3200~3900ng/ml,远远超过能起止痛作用的脑脊液中吗啡浓度【50~100ng/m1).此68上海第二医科大学ActaUniver~ila.tisMedicina[isSecondaeShanghai 外,许多因素可影响阿片类药物穿透硬脊膜的速度,(1)硬脊膜厚度:腰部硬脊膜厚0.3mm,硬脑膜厚0.5mm典型的阿片类药物对硬脊膜有00叭5cm/min绝对渗透性,故腰部硬脊膜的渗透性比硬脑膜大30%以上;(2)药物与硬脊膜接触的面积:与注药容积有关.接触面积大,透过总量多.经计算每一脊髓节段硬脊膜面积约777cm,经L2或向硬膜外腔注入1Oml容量可伸张6~8节段,暴露在药物中的硬脊膜面积约50cm;(3)阿片类制剂的理化特性:药物pH,pKa值等的影响不大.药物分子量的增加是对硬脊膜穿透性降低的主要因素,吗啡,哌替啶,羟甲左吗喃(1evorphana1)属低分子量,在分子量相近的情况下,分子结构呈分叉伸展状的比呈球形的容易透过硬脊膜.芬太尼结构属伸展状,虽然分子量比吗啡和哌替啶大,但对硬脊膜有很快的穿透性.同样,在分子量相近情况下,脂溶性大的阿片类药物对硬脊膜的穿透量也大,但脂溶性大的阿片类药物往往分子量也大,如二乙酰吗啡(diacetylmorphine)比吗啡有更大的脂溶性,但分子量明显地大于吗啡,故对硬脊膜穿透性低.芬太尼脂溶性最强,吗啡脂溶性最弱,前者易于通过硬脊膜和软脊膜到作用部位,但同时被硬膜外腔脂肪组织和血管吸收的速度也快,作用部位药物浓度下降较快.后者透过硬脊膜较慢,透过后在脑脊液中停留时问长,血管吸收少,故作用部位浓度较高.最近有资料表明在许多综合因素中脂溶性的作用不占主导地位.一般硬膜外腔注人吗啡2~10mg可止痛4~6h甚至24~36h.注人哌替啶50~100mg可止痛45~20h,注入芬太尼005~0.1mg止痛为2~8h阿片类注入硬膜外腔和蛛网膜下腔都有止痛作用,但临床上多用硬膜外途径,因为有更好的节段性止痛,长时间留置导管也较合适,感染和呼吸抑制机会少.胸部硬膜外腔穿刺有困难时,经腰部硬膜外腔给较大剂量阿片类可向头端扩散达到胸部止痛作用. 甚至有人经腰部硬膜外腔注人吗啡10mg后达到颈胸段止痛.但一般主张应在疼痛相应节段硬膜外腔注药.有报道癌肿转移至颈胸肩部疼痛,在颈部硬膜外腔注人少量吗啡有其独特的优点:(1)颈脊髓局部脑脊液中药物浓度较高,用量虽小收效大;(2)腰部硬膜外腔间隙比颈部大二倍,同等容量药液在颈部作用节段比腰部广;(3J坐位或立位时腰椎静脉丛比颈椎静脉丛更充盈,血管吸收药物腰部比颈部迅速【4J椎管有转移性病灶时可阻止药物从腰部向上扩散,即使阻塞不完全,病灶周嗣血流量增加可加速药物全身的吸收;(5)颈部邻近脑干.但控制吗啡在lmg以内,容量在6ml以内,无呼吸抑制发生.有作者报告8例颈肩部恶性疼痛经腰部硬膜外腔注入吗啡10mg无效,而改用颈部硬膜外腔注人吗啡lmg有良好止痛效果.椎管内长期注射阿片制剂对于慢性疼痛,特别是癌性恶性疼痛长期止痛,采用留置导管重复注射的方法,最长达l18天….导管置硬膜外腔或蛛网膜下腔,要求严格无菌操作和精心护理,未见有严重感染和折管意外.近来已有全封闭式和完全植入体内的药量贮存器,有定时自动调节麻醉止痛药量的装置,即植入式镇痛药输注系统(implantablenarcoticdeliverysys—tems-INDsJ,用于晚期癌肿止痛".将置人椎管内的导管经皮下与埋藏在肩部或前胸壁内的贮存器连接.一般每隔2~7d用注射器经皮肤向贮存器盖帽注入定量药液,最长的已埋入17个月,近来在颈脊段进行INDS也取得良好效果.在单次椎管内用药取得确切效果和确定每次用量及每日注药次数后才考虑埋植长期应用中曾发生局部疤痕收缩使导管成角而阻塞,或导管顶端被纤维渗出物堵塞和导管脱出而失败的情况,张子应椎管内注射镇痛剂的现状及其剐作用但未见艮期留营致局部病理上的损害.硬膜外腔长期置管用药效果降低时改用蛛网膜下腔留管给药可重新获得良好止痛效果椎管内用阿片止痛的副作用常见副作用有恶心,呕吐,皮肤搔痒,尿潴留,呼吸抑制和昏睡.少数有血压_F降,个别有烦燥不安和无法解释的生殖器水肿.这些副作用通常在6~10h后逐步出现,是阿片类药物经脑脊液向脑部扩散,在脑干和脑室通道中所产生的脑脊髓的阿片受体集中分布在导水管周围灰质, 内侧丘脑杏仁核和脊髓罗氐胶质区.放射性标记的白蛋白(不透过脂膜)注入腰蛛网膜下腔后12h,有20%~3O%到达脑部,24h后为100%而静注吗啡能透过中枢神经系统不到0.1%,动物静注吗啡lOOmg引起呼吸抑制时脑组织中吗啡只有0.1mg,因此蛛网膜下腔注入吗啡lmg已是可引起呼吸抑制的脑中吗啡量的lO倍椎管内注吗啡有三种途径对脑干起作用:【1)经脑脊液弥散上升达颅底大脑池(基底池),从脑干腹侧表面向脑干实质穿透(2)经脑室通路上升,在第四脑室,侧脑室的衬里向脑实质穿透;(3)脑干较浅的神经核被抑制后继续透人抑制较深的内脏核".1.呼吸抑制:发生率为0~55%,硬膜外腔给药发生率较低,与脑脊液中阿片类药物浓度有关.蛛网膜下腔或硬膜外腔注射麻醉性止痛药后呼吸抑制通常在6~10h出现,也可迟至llh后,23h后呼吸恢复正常,原因为药物到达脑干需要时间.也有认为延迟型呼吸抑制是吗啡扩散到脑室系统弓形核(arcualenucleus)阿片受体日}起.除大剂量可有早期呼吸抑制外,一般都是延迟型,表现为呼吸频率减慢至12~6次/rain以下,近来证实在未出现临床可见呼吸抑制前,病人已存在对c敏感性减低现象,即呼气末co2浓度和动脉血PCO2上升Kuill等发现硬膜外腔给吗啡3.5~7mg后静息每分钟通气量减少和呼气末COz浓度明显增加,6h后对CO2的反应已减低到相当严重程度,这种改变持续24h.虽然有报告总的呼吸抑制发生率仅这0_33%,但若注意对CO2反应敏感性减退的存在则实际发生率要高得多呼吸抑制也受许多因素影响:包括年龄(老年人对阿片类较敏感),药物的脂溶性, 每次给药剂量,胸,腹压的改变包括人工呼吸,同时其它途径用阿片类或中枢抑制药, 术前术中用阿片药物及麻醉剂的残余作用, 下腔静脉受阻,操作过程中硬脊膜损伤和有呼吸抑制性疾病等呼吸抑制可用纳洛酮01~0.4rag静注治疗,必要时可用5~10g/h静脉滴注或换用环丁甲羟吗啡(nalbuphine)O.05~0.1mg静注.2.恶心呕吐:发生率恶心48%,呕吐30%.用吗啡的发生率为l5~70%,芬太尼或哌替啶为5~10%多在椎管注药后4h发生恶心,6h后发生呕吐.表明药物已升达第四脑室底部表浅的孤束核.可用纳洛酮对抗,但安定药普鲁氯哌嗪(prochlorperzine)肌注更有效….3l皮肤搔痒:发生率为4o%(28%~100%).用吗啡比哌替啶多见与剂量有关,硬膜外腔注吗啡10mg,发生率为28%,5mg和2mg时仅l‰.搔痒一般不严重,Brownridge在2000例硬膜外腔注射哌替定50mg中仅一例严重搔痒.也有搔痒持续6个月的报道".搔痒的机制是阿片类对脑部作用所至,多发生在面部,是药物扩散到三叉神经传导至核尾端之故.可用纳洛酮治疗,但临床上用扑尔敏更有效.4.尿潴留:有人认为是由于逼尿肌和膀胱括约肌张力增加所致,发生率34%(1o%-9o%),同样可用纳洛酮治疗.5.昏睡":可用纳洛酮治疗,但剂量要大.如一例蛛网膜下腔误用吗啡20rag后上侮第:医科大学ActaUniversitatisMedicinalisSecondaeShanghai 昏睡和呼吸抑制,用一般剂量纳洛酮治疗2h后呼吸改善,持续静滴纳洛酮16h才清醒,用纳洛酮30mg.Paulus认为小剂量纳洛酮能逆转呼吸抑制,大剂量才能使昏睡病人清醒,且清醒后仍然有较长的止痛作用,是由于止痛作用发生在脊髓水平,呼吸抑制则在脑干和中腩水平,肺部阿片类浓度比脊髓中低.6.其它:约有4%硬膜外腔给阿片类后发生血压下降.注人吗啡6mg可见收缩压下降,哌替啶60mg可见收缩压和舒张压同时下降"7,t8].志愿者中有兴奋,烦燥不安情况.癌肿病人长期应用硬膜外腔阿片类止痛后可产生紧张不安.其它药物椎管内注射止痛作用1.肾上腺素:肾上腺素使局部血管收缩,高脂溶性阿片类药物吸收率减少55%,对脂溶性低的吗啡作用较小,但有资料证明肾上腺素与吗啡合用可使止痛作用起效快,时间延妊,副作用增加,表示肾上腺素也减少硬膜外腔对吗啡的吸收率.动物实验已证明肾上腺素用于脊髓和脑干可起强的止痛作用(hypalgesia).近来蛛网膜下腔用肾上腺素,去甲肾上腺素和降压药氯压定(~lonidine)也有止痛作用或加强吗啡的作用.氯压定的止痛可达几小时,去甲肾上腺素的作用非常短暂.吗啡加用1:20万浓度肾上腺素则止痛达2011以上.目前资料不反对合用肾上腺素,但在大剂量吗啡,脂溶性高的哌替啶和二氢吗啡时禁用.吗啡合用肾上腺素时要小心谨慎,减少用量.2.氯胺酮t氯胺酮也是一种止痛剂,止痛作用能被纳洛酮对抗,推测其止痛机制与阿片类相似.Rydel-等认为其止痛作用是由于释放或加强内源性阿片肽或直接干扰阿片受体的结果.取材脑组织浆及荷兰猪肠纵肌研究证明氯胺酮止痛作用是经阿片受体起作用.有报道小剂量氯胺酮椎管内注射得到满意止痛效果,但也有报道妇科术后硬膜外腔注人氯胺酮4rag,6mg8mg,85%止痛不理想.椎管内注射阿片类已在术后止痛,癌肿疼痛,创伤痛,和许多慢性痛如:腰背痈,缺血性痛,带状泡疹等普遍应用…,效果满意,受病员及医护人员欢迎,但必须注意其副作用,特别是延迟性呼吸抑制过程较长,并有潜在对CO2敏感性降低,故应在密切监护下或在监护病房进行.如能严格掌握指征.合理控制剂量,限制应用中枢抑制剂,副作用可明显减少参考文献L.SullivanSPandCherryDPPainfromand】nvasivefa- cialtumorrelievedbylumbarepidura]morphine AnesthAnalg,】98%66(8)..7772BromagePR.etalRostralspreadofepiduralmorr phineAnesthesiology,1982~56(6):4313JorgensenBC,etaLCSFandplasmamorphineafter epiduralandintrathecalapplicationAnesthe~ology. 198】;55(6~7144AbouleishE,etalAcuteandchroniceffectsof JntrathecalmorphineinmonkeysAnesthesiology,】98I,55(3a)I535GustafssonLL,cta1.Distributionofmorphineand meperidineafterintrathecaladministrationinra【and mouseAnesthesiology,1985,63(5):4836JamousMA,etalEpinephnnereducessystemic absorptionofextraduraldiaceImorphJneAnesth Analg,1986;65(I2)12907.MoorRA.e1alDuralperme.~bilitytonarcotics:in vitrodeterminationandapplicationtoextraduralad- ministrationBrJAnesth,I982;54(】O:l1I78PhillipsDM,eta1.Plasmamorphinecolloc[1trationsand clinicaleffectsafterthoracicextraduralmorp~neor diamorphJneBrJAn~th.1984{58),.8299WaldmtnSD,etalCervicalepiduralimplantableliar- coticdeliverysystemsinthemanagementofupperbodyV ol14No11994张子应椎管内注射镇痛剂的现状及其副作用canc,erpainAne~thAnalg,1987:66:780i0ZenzMLong—termperiduralmorphineanalgesiain cancrpainLancet,198】f19fl1BuschEHandStedmanPMEpiduralmorphinefor postoperativepainonmedical—surrealwards—aclinical reviewAnesthesiology,1987;671I)】0】】2StevenD,etalSete~aionofpatientsforJmplantabiei~traspJnalnarcoticdeliverysystemsAnesthAnalg,1986~65(8):883】3.LondonSWReratorydepressionaftersingle epiduraiinjectionoflocalanestheticandmorphine AnesthAnaig.1987166:79714KramesES,eta】Continousinfusionofspinallyad- ministerednarcoticsforthereliefofpainduetomali~ nantdisorders.Cancer,l985;56696l5BromagePR.eta11ttfuenceofepinephrineasan adjuvanttoepiduralmorphineAnesthesiology.1983~58(3):25716MacdonaldKandSmitmPJBExtraduralmorphine andpainrelieffollowingepisiotomyBrJAnesth.1984;56(iI1I20li7PaulusDA,etalNeurologicdepressionafter JntrathecaimorphineAnesthesiology,]98I:54(6):5l7i8NordbergG,eta】Extraduralmorphine:influenceof adrenalineadmixtuleBrJAnesth,】986;58(6):598i9FiackADandNgaiSHOpiate-receptormediationof ketamhieanalgesiaAnesthesiology,1982~56(4)?29120KawanaY,etai.EpiduralKetamineforpostperative painreliefaftergynecologicoperations:adouble-blindstudyandcomparisonwith~piduralmorphineAnesth Analg,198%66(8)735(1992-08_29收稿,l99}一03-04拯回)。

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硬脑膜减张缝合在脑外伤后去骨瓣减压术中的应用

2 2 3
2 陈谦 学 , 书 岚 , 黄 叶应 期 , 等
国 人 青 少 年 脑 室 系统 的 测
量正常值研究口 .中华 实验外科杂志 ,9 9 1 :6  ̄ 6 1 19 ,6 3 4 35 3 Sa i A a bl Sul T hpr S ,C mp e, c l He o hgc dlin o l y m  ̄ ai it ao o h or etc :1 m nu r i o ] e fte f t vn ie : uh rl t l io spe c r口.JN — /o dt
硬脑膜减张缝 合在脑外伤后去骨瓣减压术 中的应用
陈 鑫
【 关键词 】 颅脑损伤 ;- ; Y术 治疗效果 【 文章编号 】 10 —5 X(0 2 0 — l7 0 0 9 13 20 )2 0 1— 2 【 文献标识码 】 B 【 中图分类号 】 R 6 l 5_ l
朱志 安
僦, 坠落伤 1 。术 前 意识 障碍程度 ( G S评 分 ) 例 按 C : 3 4分 2例 ,~ ~ 5 6分 1 7例 ,~ 7 8分 1 1例 ,~ 2分 5 91
例 ,1 > 2分 1 J 僭 。硬膜 下 血肿 台并脑 挫裂 伤 1 例 , 9 脑
无 法关 闭 的小缺 口处 可 放置 明胶 海 绵 或 小 肌 肉块 , 并用 丝线 连接 缺 口两缘 将 其 固定 。硬膜 外与 硬膜 下
系统 阳性体征 、头 部 C T扫描正 常者作 为测 量对 象 。 故本研 究把符 台 正常人 标 准 的 4 6名小 儿 作为探 讨 2 该年 龄段脑室 系统 的 正常值样 本 。 测量脑 室大 小 的工作 始 终 由一 位有 经 验 的专业 技 师按设计 要求 完成 这 样 最大 限度 地控 制 了人 为 的测量误 差 头 颅 C T扫描 是 在脑 室处 于生 理状 态 下, 既安全 又无 痛苦 的检 查 , 避免 了气 脑 造影带 来 的 损伤 以及 气体使 脑室人 为扩大 因素 。
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工程概况本工程为上海第二医科大学附属宝钢医院,传染科门急诊、病房楼改扩建机电安装工程,其主要系统分为:给排水系统、电气系统、通风与空调系统、火灾报警系统及弱电系统。

一、给排水系统:设有生活给水系统、生活热水系统、生活污水系统、雨水系统、消火栓系统、自动喷水灭火系统。

1.给水系统:一、二层由室外市政给水管直接供水,三层以上由变频调速泵组加压供给。

变频调速泵组设有加压水泵二台,一台隔膜气压罐,二台泵一用一备,由远传压力表将管网压力信号反馈至变频柜控制水泵的运行,管网最高恒定压力为0.35Mpa。

2.热水系统:最高日热水用水量为18m3/d,设计小时耗热量为178KW。

三、四层病房及二层生生间淋浴为全日制供应热水,热水分区同冷水一致,以保证冷热水压力一致。

热源由本工程院区锅炉房提供6Kg/cm2蒸汽作热媒,蒸汽管道的接入及热交换器凝结水的回收利用由建设单位自行解决。

二台导流型半容积式换热器,其热水温度为60℃,热水系统采用全日制机械循环,共设二台热水循环泵,互为备用,热水循环泵的启闭由设在热水循环泵之前的热水回水管上的电接点温度计自动控制,启泵温度为50℃,停泵温度为55℃。

3.生活污水系统:工程污废水采用单立管合流制,室外污废水经化粪池及消毒池灭菌达标后,排入医院东面院区已有污水处理池。

4.雨水系统:屋面雨水采用内排水系统,屋面雨水经雨水斗和室内雨水管排至室外雨水井,屋面雨水斗采用87型雨水斗,室外地面雨水经雨水口,由室外雨水管汇集,排至市政雨水管。

5.消火栓给水系统:本工程为四层的多层公共建筑,设有有风管的空气调节系统,建筑高度小于24米,室内消火栓用量为10L/S,室外消防用水量为20L/S。

消火栓给水系统利用院内原有水泵房消火栓给水泵供给,消火栓系统竖向成环。

6.自动喷水灭火系统:自喷系统按中危险级1级设计,灭火用水量21L/S。

自动喷水灭火系统设计为稳高压湿式系统,喷淋气压给水设备设置于新建泵房内,喷淋给水主泵二台,稳压泵二台,其都为一用一备,气压罐一台,泵房内设置一组湿式报警阀,每层设水流指示和带开关信号的监控阀一个,所有信号都传至消防控制中心。

室内冷水给水管采用PP-R管,热熔连接;热水给水管采用薄壁铜管,焊接连接;室内排水管道采用U-PVC管,室外采用HDPE波纹管;空调凝结水的废水管采用热浸镀锌钢管,丝扣连接;室内消火栓给水管及室外加压管均采用热浸镀锌钢管,管径≤80mm采用螺纹连接,管径>80mm采用卡箍连接;室内自动喷淋给水系管道及室外加压管均采用热浸镀锌钢管,管径≤80mm采用螺纹连接,管径>80mm采用卡箍连接;消防给水室外采用球墨给水铸铁管。

生活给水管及热水管上均采用全铜截止阀,消防系统采用消防专用阀门,卫生器具配用陶瓷心片快速启闭开关。

室内冷热水管敷设于吊顶内或嵌墙暗敷;热水及屋顶明露给水管道,消防管均采用橡塑管壳制品保温,室内保温厚度为25mm,室外保温厚度为50mm,外包白铁皮防潮。

二、电气系统:本工程为医院传染科门急症,病房楼扩建工程,总高度不大于24米。

本工程消防设备,应急照明、急诊及一部医梯二级负荷,其余为三级负荷,整体按二级负负荷供电,电源由医院10KV变电所引来三路低压电源(该变电所两段低压母线上分别引出),供电电压和使用电压为220V/380V。

1.线路敷设;一层设低压总配电间,采用树干式或放射式供电,消防设备、应急照明、急诊、医梯等重要负荷为二路供电未端自动切换,疏散标志灯、出入口安全出口标志灯,采用自带镍隔电池的应急照明灯。

配电干线电缆成束敷设采用WDZB—YJY—1000型无卤低压阻燃电力电缆与紧密式母线的组合,屋顶空调机组、新风机、电梯等采用电缆供电。

水平敷设采用金属封闭式桥架,竖井内采用梯形桥架。

凡电力电缆桥架、紧密式母线沿竖井穿越楼层电缆桥架端头均应以防火胶泥或防火包封堵。

层配出线路采用BV—750V型塑料铜芯线穿金属管暗敷(混泥土内暗敷,线路较长在吊顶内穿金属管明敷)。

消防设备、公共照明配线采用NBV—750V型耐火塑料铜芯线穿金属管暗敷。

2.设备安装;落地安装的配电柜用10#槽钢做基础,基础下焊接钢筋与地坪浇为一体,挂墙明装或嵌墙暗装的配电箱、控制箱、插座箱下沿距地1.5米,照明开关,壁风扇开关距地1.3米,无障碍厕所照明开关距地1.0米,电源插座距地0.3米,(其中公共场所电视插座距地2.4米,病房间电视插座距地1.5米,安全出口标志灯装于门框上方,疏散标志灯装于墙上时距地0.3米,壁扇距地2.4米,各类电动机预埋管线出线处距地0.15米。

3.建筑物防雷;本工程为第三类防雷建筑物。

大楼屋面采用25×4热镀锌扁钢作避雷带,组成不大于20m×20m或24m×16m网格。

每隔一米设一支架,转角处0.3。

支架采用相同材料,支架一端与避雷带焊接,另一端埋入檐口固定,高出檐口0.15米,引下线利用柱内二根直径16mm以上的主筋,间距不大于25米,并请土建施工时适当预埋铁件。

防雷接地利用建筑基础钢筋做自然接地体,各层利用结构框架梁钢筋水平做成闭合环与柱内主筋连接形成法拉第笼,并与金属门窗可靠连接以防雷击。

沿建筑物一周地坪下0.7米敷40×4热镀锌扁钢作人工接地体与基础钢筋连成一体。

所有进出建筑物的金属管线进户处均应可靠接地,以防雷电波侵入。

建筑物四个转角的避雷引下线距地0.5米处应留有金属预埋件作测试点。

接地电阻应小于1欧。

大楼从总配电柜、层照明配电箱分级设置避雷器、电涌保护器。

4.接地保护:本工程接地保护方式为TN—C—S系统,电源进户处中性线重复接地,此后设PE专用接地线。

大楼接地采用联合接地体,接地极利用基础钢筋,接地连接线采用40×4热镀锌扁钢沿桩台外圈处作环形敷设,并与所经过的预制桩内二根主筋及所经过柱头之主筋连接或绑接,整个大楼作总等电位联结,接地电阻应小于1欧姆。

接地线沿配电间、强.弱电竖井明敷一周与各电气设备连接可靠接地,整个大楼金属线槽、管线、接线盒、设备金属外壳及插座接地孔均应与PE专用接地线可靠连接。

大楼内配电间、强、弱电竖井、电梯、医疗设备等设备均设单独接地,采用40×4热镀锌扁钢或BV—1×25穿VG25直接由大楼联合接地体引上。

5.局部等电位连接:在每个淋浴间或带有淋浴的卫生间预留等电位连接端子盒与建筑物钢筋连接,距地0.3米。

具体做法参见国家建筑标准设计02D501—2《等电位联结安装》。

6.弱电设计:电话和计算机网络综合布线系统:通讯、计算机均由医院总机房引入,信息输入干线采用多模光光纤引来,各终端插座距地0.3米;有线电视系统:有线电视电缆引入大楼弱电间,由放大、分支、分配器组成有线电视系统接至各终端插座;电视监控系统:设安保电视监控系统,并在各主出入口、电梯轿箱内设摄象机。

各摄象机信号全部接入消防控制室监控器;防盗报警系统:防盗报警信号由消防控制室控制;呼叫对讲系统:病房设呼叫对讲系统,走廊复位按钮距地1.3米,呼叫系统主机距地1.4米。

病房床头多功能控制板距地1.4米。

三、通风与空调系统:本工程采用VRV+新风的空调形式。

VRV 主机位于屋顶,风管利用镀锌钢板制作,所有空调系统的送回及新风管用离心玻璃棉套板(容重48kg/m3),带夹筋铝箔贴面。

第二部分建筑电气工程施工方案一.电气工程施工流程二.电气配管(1)电气配管施工工艺流程图熟悉施工图纸和设计交底施工技术资料的准备 施工现场和图纸核实 机具、材料准备和检验 电气器件平面定位和标高确定 配管弹线和附件定位测量 配管加工件制作 配管施工(2)明配管应排列整齐,固定点间距均匀,安装牢固,管间的最大距应符合下表:钢管管卡间的最大距离管卡与终端、弯头中点、电气器具箱(盒)边缘的距离应统一为150mm ~300mm 。

室内进入落地式配电箱、台、盘内的导管管口,应高出柜、台、箱、盘的基础50mm ~80mm 。

(3)金属断开点全部作统一形式的接地跨接,并且保证美观、可靠、接地良好。

配管工作应符合下列要求:镀锌的钢导管不得熔焊跨接接地线,应用专用接地卡,二卡之间的连接线不得小于4mm 2 ,并应为铜导线。

当不是镀锌钢导管采用螺纹连接时,连接处和二端焊跨接接地线,且不得小于6钢筋。

金属导管严禁对口熔焊连接,镀锌和壁厚小于等于2mm的钢导管不得套管熔焊连接。

(4)当绝缘导管在砌体上剔槽打眼埋设时,应采用强度等级不小于m10的水泥砂浆保护,保护层厚度不得小于15mm(5)焊接钢管作导管时,内外壁应防腐处理,埋设于砼内的导管内壁应做防腐处理,外壁可不做。

所有管口在穿入导线前应做密封处理。

三.电缆槽架安装(1)槽架安装工程工艺流程图熟悉施工图纸资料施工现场核实施工技术文件的准备施工机具及材料的准备检验支架定位测量槽架安装产品保护(2)施工前必须熟悉图纸,了解槽架的材质、型号、规格,并对施工现场进行实地勘察。

根据水管、风管的走向及标高,从而确定槽架的走向及标高。

(3)吊支架安装要合理、整齐、美观、统一;其档距平均为1.8m,转角、分支处均有统一距离的支架固定,在每直线段需设两处防晃支架。

槽架直线段每30m处预留20mm伸缩缝,槽架跨接接地线在每一直线段同一侧,安装时要横平竖直,接口要紧密,固定要牢固。

(4)吊架水、电、风管道均采用轻型支架吊挂系统。

水平相邻桥架净距不宜小于50mm,多层桥架距离不小于0.5m.桥架安装必须认真做好质量自检和互检,注意支吊架有无遗留、牢固、扭曲,跨接接地线是否符合要求。

四.配线(1)配线前应把箱(盒)、管内的积水及杂物清理干净。

同类照明的几个回路,可穿在同一根管内,但管内导线根数不应多于8根。

管口应先放好护圈,电线理直后,方可穿入管内。

每一回路穿线完毕后,必须把回路编号用号码管套好,在箱内接线前必须复检。

(2)导线在管内不应有接头和扭结,接头应设在接线箱(盒)内。

同一建筑物内,电线绝缘层的色彩应一致,保护电线为黄绿相间,零线为淡蓝色,A相为黄色、B相为绿色、C相为红色。

(3)各回路在线槽内敷设,每隔2m~4m需用尼龙带绑扎、理齐,导线的总面积(包括绝缘层)不大于线槽面积的60%。

在每个转弯、分支处及直线段内,用标签全部标明回路编号,以便将来线路维修。

五.开关、插座安装(1)开关、插座安装的水平高度严格按设计图纸的要求放置。

(2)在安装前首先要检查开关、插座外观质量是否符合要求后,再进行安装。

同一室内的开关、插座高低差为5mm,并列安装的相同型号开关、插座高低差为1mm。

(3)开关安装的位置应便于操作,开关边缘距门框的距离宜为150mm~200mm,扶梯部位开关安装位置应距第一踏步边150mm~200mm,并且同一组扶梯部从上到下开关位置要统一。

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