三承气汤的鉴别
三承气汤的区别
三承气汤的区别
临床上常用的承气汤多为三承气汤（即大承气汤、小承气汤和调胃承气汤），其区别在于组方、主治、用量以及煎服法的不同。
1、组方：大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成；小承气汤在大承气汤的基础上去掉了芒硝；调胃承气汤则是由大黄、芒硝、炙甘草组成。
2、主治：大承气汤泻下与行气并重，属峻下剂，适用于痞满燥实之阳明腑实重证；小承气汤泻下与行气并轻，属轻下剂，适用于痞满实而躁证不明显的阳明腑实轻证；调胃承气汤则泻下与甘缓配伍，属缓下剂，适用于阳明燥实内结而无痞满之证。
3、用量：小承气汤中厚朴用量较大承气汤少四分之三，枳实亦少二枚。
4、煎服法：大承气汤是先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝溶服；小承气汤是三味同煎,；调胃承气汤则是大黄与甘草同煮，芒硝溶服。
阳明三承气汤的辨治思路
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《伤寒论》阳明病的提纲是“阳明之为病，胃家实是也”，“胃家”即指胃肠之里，泛指食道、胃、大小肠等部位。
我们六经八纲辨证体系认为阳明病是病位在里的阳证，临床多表现为大便难、发热不恶寒反恶热、汗出、脉洪大有力等症，而要解阳明之邪，承气汤为典型方剂，本期内容为大家介绍三个承气汤的临证运用异同之处。
// 阳明腑实证，可直攻邪气 //中医认为发病的过程始终贯穿着正气与邪气的斗争，邪气由外而来，治疗的原则就是因势利导的采用合适的方法祛除邪气，恢复人体阴阳的平和。
病位在表的时候，要解表，使邪气从表而去。
邪气入里的话，也要攻逐邪气。
通过下法逐邪，开门逐盗。
祛邪途径不外乎汗吐下，能从大小便走的，就从大小便走，其中大黄就是典型代表。
邪气入里，病位在里，治疗的时候还是要开门逐邪，强调要因势利导，给邪以出路。
用最简单的思维去理解仲景，不要想的太复杂了。
阳明病可分为阳明经证和阳明腑证。
阳明经证可用白虎汤，单纯的热邪，直接辛寒清热即可。
若无形之热与胃肠道的有形之邪相互夹杂，就形成阳明腑实证。
阳明病的两大类方，一个是白虎汤、生石膏为代表的辛寒清热。
另外一个就是以承气汤、大黄为代表的攻逐有形之邪实。
很多时候，人体都是有自愈机能的，比如吃坏东西的时候肚子会痛，这时候去厕所拉一拉就好。
而对于有形的邪实在里，人体能主动驱邪外出，当正气弱或者邪气盛，不能排出的时候，就表现为一种胃家实的病理状态。
胃家实指的就是邪气实，同时正气不虚。
因此阳明腑实证的时候，可以直接攻逐邪气，也就是下法。
// 阳明之为病，胃家实是也 //我们来系统的分析一下承气汤类方：阳明之为病，胃家实是也。
郝万山讲《伤寒论》：三承气汤证治（7）
郝万山讲《伤寒论》：三承气汤证治（7）大家好，时间到了，我们上课。
我们上节课主要讲的是阳明的热证。
阳明的热证包括了热在上焦，热在中焦和热在下焦，这些证候的成因都是阳明经脉有热，误下以后使余热入里所造成的。
如果余热留扰上焦，出现心中懊憹，出现心烦，出现但头汗出，那就是热郁胸膈证，我们治疗用栀子豉汤清宣郁热。
如果热在中焦，胃热弥漫的，就是我们上次课所谈到的“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之。
”这叫胃热弥漫证。
同时我们又在上次课介绍到了白虎汤的另外一个适应证，就是治疗三阳合病、阳明热盛，出现腹满身重、难以转侧、谵语、遗尿等等这些临床表现。
对于三阳合病来说，阳明热盛当然就可以清解阳明之热为主，也是白虎汤的适应证。
如果热在中焦，胃热弥漫，热盛耗气，热盛伤津而造成胃热弥漫、津气两伤的，这是我们上次课所谈到的。
在《伤寒论》中涉及到胃热弥漫、津气两伤的证候，一共有5 条，这5 条原文提示了四大症状。
首先是身大热，原文说“热结在里，表里俱热”，提示了热邪处于一种弥散周身，充斥内外的的状态。
大汗出，是在第26 条提出的“大汗出后”，脉洪大，也是在第26 条提出来的“脉洪大”。
这5 条中最突出的一个症状是大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升，渴欲饮水，口干舌燥，特别突出了一个口渴的证候。
所以我们要特别注意白虎加人参汤适应证中，出现大烦渴不解的病机是什么，一方面是因为热盛伤津，内有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口渴，可是热盛耗气，气不化津，渴了水之后又不能气化成津液，所以仍然不能够解渴，所以《伤寒论》中才提出来“大烦渴不解，欲饮水数升”的这样突出的口渴的症状。
除了上述的这四大症状之外，在《伤寒论》的原文中关于胃热弥漫、津气两伤的证候还提到了两个类似于虚像的证候，这就是“时时恶风，或者背微恶风寒”。
这一方面是由于大汗出的过程中，腠理开泄，汗孔开张，经受不起外来风寒邪气的吹袭，这叫不胜风袭，同时也是因为热盛耗气、气不固表的表现，治疗用白虎加人参汤，辛寒折热兼以益气生津，这是我们上次课讲到的最后的内容。
三承气汤证的鉴别
三承气汤证的鉴别本文主要探讨关于阳明腑实证三承气汤的有关问题，三承气汤是指调胃承气汤、大承气汤、小承气汤三方，由于三方药物组成类似，皆以大黄（酒洗）为主药，配伍不同，适应症略有差别，故集而述之。
大黄，性寒，味苦，具有泄下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄等功效。
其成分结合型蒽醌在大肠被细菌酶水解后的产物可刺激肠粘膜及肠壁肌层内神经丛，促进结肠蠕动而致泄。
其本身亦具有广泛的抗菌作用，除此外，大黄尚具有抗炎、止血、利胆保肝、血液稀释等作用。
酒洗大黄是三承气汤的主药，仲景在《伤寒论》中辨证尤为注意保护胃气，用酒洗大黄是以酒之温热缓和大黄苦寒伤胃之弊，此外，煎煮大承气汤用水一斗，先煎枳实、厚朴至五升，再加入大黄煮至二升，然后去滓加芒硝一二沸，在小承气汤中，用水四升，煮取一升二合，调胃承气汤煎煮方法是以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸。
三承气汤实际上煎煮大黄消耗水分达二至三升，用时并不短，而大承气汤大黄所谓大黄后下和现在说的“后下”意义上是不一样的，与其说大黄后下，不如说是枳实、厚朴先煎。
大黄属于刺激性泻下药，其主要泄下成分蒽醌类物质在不耐热，在煎煮过程中会有损失，此乃仲景在煎煮承气类方中故意而为之，避免过竣之意也。
三承气汤中大黄用量一致，而除配伍不同外，药物用量亦不一。
调胃承气汤用芒硝半斤，大承气汤用芒硝三合，芒硝用量差三倍之多。
大承气汤厚朴用量达半斤之多，而小承气汤厚朴为二两，用量差近乎四倍仍多。
承气者，承顺胃气之下行之意。
感染性疾病发热，交感神经兴奋，容易抑制肠道蠕动，造成大便停留于大肠中，水分吸收过度而便秘，另外，持续的炎症反应导致发热出汗后，体液丢失，肠道主动吸收水分的能力增强，亦造成大便干结。
大便停留时间过长，肠内容物腐败，毒素过度吸收，更容易引起全身尤其是脑中毒。
三承气汤在感染性疾病中的作用亦即作用于上述过程的不同阶段，程度缓解有别也。
三承气汤中症状表现也有类似之处，即皆可出现潮热、谵语、腹满。
认识三个承气汤应用区别
认识三个承气汤应用区别千古名方不传之秘: 承气汤!承气汤是中医中的一个名方，且有一系列的承气汤，比如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等，都是在承气汤的基础上，加减化裁而来，在中医治病救人的过程中，起到了很重要的作用。
很多人心中都有一个疑问，那就是这汤是如何“承气”的？预知详情？且看正文解疑！关于承气汤的命名，自古至今大多数医家以五行学说的“亢则害，承乃制”来做解释，即如果某一脏腑之气过于亢盛，就由其接下来我克或者克我的脏腑对其进行制约，从而达到一个动态平衡。
其实承气汤以清泻药物泻下肠道实热或者燥屎，跟五行的生克制化没有任何关系。
倒是王晋三在《绛雪园古方选注》中说的“承气者，以下承上也”，几近本意。
从承气汤证的病理来看，是邪热燥屎结滞于阳明大肠，而阳明大肠无论经络走行、所处部位、器官顺序、功能特点等，都在胃的下游，而且承气汤证的燥屎也是结滞在胃的下游大肠。
虽然原文中有“胃中有燥屎五六枚”的说法，但很明显这个燥屎是在大肠，胃中是断然不会有燥屎的。
六腑之气是以通为用，以降为顺的。
胃气既然已经将糟粕下传到了大肠，而因邪热燥屎致大肠不能继续传导下行，使六腑以降为顺的功能中断，此时就需要人为地帮助大肠，完成承接胃气下降的功能，使传导之职得以延续。
所以“承气”，即帮助阳明大肠承接阳明胃的下降之气，与“亢则害，承乃制”没有关系。
这也是“调胃承气汤”之所以加上“调胃”二字的奥妙所在。
承气汤已经很明显地指出来是为了帮助阳明大肠承接阳明胃的下降之气，而使六腑以降为顺的功能得以延续。
而调胃承气汤证明显是邪热在阳明胃，它既不是阳明无形邪热在气分的白虎汤证，也不是阳明有形燥屎内结的大承气汤证，而是介于两者之间的阳明胃的邪热证，热已入腑，在欲形成燥屎而尚未形成之际，邪热尚在胃。
在将要下传大肠而尚未传变的关口，既有邪热将要传到大肠形成腑实燥屎的趋势，又有邪热还在阳明胃，这时唯恐大肠不能承顺胃气而正常通降，尤须清除胃热以防邪热下传，所以方名叫“调胃承气汤”。
三承气汤功用鉴别
三承气汤功用鉴别调胃承气汤——阳明府实证之正方。
小承气汤——阳明府实兼表兼水。
大承气汤——阳明府实病传厥证。
典型的阳明府实证，无兼表、兼水，亦无病传，调胃承气汤正方主之。
阳明府实兼表证。
小承气汤主之。
如。
兼表的表邪未尽里热已成：大阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因鞭者，与小承气汤和之愈。
(《仿寒论)250条)阳明府实兼水证而有水逆或下利，会出现呕或下利：下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。
(《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》)《千金翼》小承气汤：治大便不通，哕，数请语。
(《金匮要略·呕吐哕下利病脉治》)并且小承气汤在《伤寒论》中还担任一种少见的特殊使命，它是阳明病的“以药测证”方。
因小承气汤中的积实可以双解表里兼顾水火，故而在医者未能清晰辨别阳明府实证兼证层面时，可以用来测证。
如：得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下鞭，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。
至六日，与承气汤一升。
若不大便六七日，小便少者，虽不受食一云不大便，但初头鞭，后必溏，未定成鞭，攻之必溏，须小便利，屎定鞭，乃可攻之。
宜大承气汤。
(《伤寒论)251条)伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。
急下之，宜大承气汤。
(《伤寒论》252条)阳明病，脉迟，虽汗出不恋寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。
手足濈然汗出者，此大便已鞭也。
大承气汤主之。
若汗多微发热恶寒者，外未解也一法与桂枝汤。
其热不潮，未可与承气汤。
若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
(《伤寒论》208条)阳明病，潮热，大便微鞭者，可与大承气汤，不鞭者不可与之。
若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥也，乃可攻之。
若不转夫气者，此但初头鞭，后必溏，不可攻之，攻之必张满不能食也。
欲饮水者，与水则哕。
其后发热者，必大便复鞭而少也，以小承气汤和之。
伤寒学考试重点
伤寒名解1.直中：是指病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接进入三阴经的一种发病方式2.合病：是指六经中两经或三经同时发病，无先后次第之分3.并病：是指一经病症未罢，而另一经病又起有先后次第之分4.大经病：是病理概念，是以中医基础理论为依据对人体感受外邪之后所表现出来的各种症状进行分析，归纳与概括的结果。
它既是外感病发展过程中的不同阶段，也可看做既相互间联系又相互独立的症候群。
5.六经辩证：是一种辩证论治的方法和体系，是以六经所系的脏腑经络气血津液的生理功能与病理变化为基础，结合人体抗病能力的强弱，病因的属性，病势的进退缓急等因素，对外感疾病发生发展过程中的各种症状进行分析，综合，归纳，借以判断病变的部位，症候的性质与特征，邪证消失的趋向，并以此为前提决定立法处方等问题的基本法则。
6.日脯所：指申时前后，即下午3至5时左右7.目中不了了：指病症绝大部分已经消除，但仍有不适的感觉8.阳微结：轻度的“阳结”“阳结”本指因热（阳邪）结于里而致大便秘结，而热结程度轻的叫做“阳微结”9.往来寒热：指恶寒和发热交替出现10.胸胁苦闷：即病人苦于胸胁满闷不适11.心下支结：即自觉心下有物支撑结聚三感12.六经：是生理概括，即太阳，阳明，少阳，太阴，少阴，阙阴的总称，由于每经又分手足二经，因而总领手足十二经及其所属脏腑的生理功能。
13.啬啬：形容畏缩怕冷之状。
14.翕翕发热：形容热势轻浅。
15.筋惕肉瞤：指筋肉跳动。
16.阴阳俱虚：此处指表里俱虚。
17热结膀胱：膀胱在此代示下焦部位。
热结膀胱，为邪热与瘀血结于下焦部位。
18.少腹急结：指下腹部拘急硬痛。
填空题：1.太阳之为病，脉浮（头项强痛而恶寒）2.太阳病（发热）(出汗）（恶风）（脉缓者）名为中风3.太阳病（或以发热）（或未发热）。
必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者（名为伤寒）4.太阳病，头痛（发热）（汗出）（恶风）桂枝汤主之5.太阳病（项背强几几）（反汗出恶风者）桂枝汤加葛根汤主之6.太阳病（头痛发热）身疼腹痛，骨节疼痛，恶风（后汗而喘者）麻黄汤主之7.伤寒不大便六七日，头痛有热者（与承气汤）其小便清者，知不在里，仍在表里（当须发汗）若头痛者，必血丑（niu）（宜桂枝汤）8.伤寒若吐，若下反，（心下逆满）（气上冲肠）（起则头眩）（脉沉紧）（发汗则动经），身为振振者，茯苓桂枝白术甘草汤主之9.下之后，复发汗昼日烦躁不得眠，夜而安静（不呕）（不满）（无表征）脉沉微，身大热者，干姜附于汤主之10.太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，（心下悸）（头眩）（身瞤（shun）动）振振欲地者真武汤主之11.伤寒脉结代，心悸动（炙甘草汤主之）12.阳明之为病，（胃家实是也）13.问曰;阳明病外证云问？答曰：身热（汗自出）（不恶寒）（反恶热也）14.伤寒三日，阳明（脉大）15.伤寒脉浮滑（此以表无热）（里有寒）白虎汤主之16.阳明病（不吐不下）（心烦者）可与调胃承气汤17.少阳之为病（口苦）（咽干）（目眩也）18.伤寒五六日中风（往来寒热）（胸胁苦满）（默默不欲饮食）（心烦喜呕）或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热或咳者，小柴胡汤主之19.少阴之为病，脉微细（但欲寐也）20.太阴之为病，（腹满而吐）（食不下）（自利益基）（肘腹自痛）苦下之，必肠下结硬21.阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上苔者，可与小柴胡汤，（上焦的痛）（津下得胃气因和）（身濈（ji）然汗出而解）22.伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时严风，太渴，舌上干燥而烦欲饮水升者（白虎加人参汤主之）23.伤寒六七日，结胸热实（脉沉而紧）（心下痛）（按之石硬者）大陷胸汤主之24太阳中风，阳浮而阴若，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅析恶风，赢赢发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之25观其脉症，知犯何逆，随证治之简答论述：1试述大小青龙汤的异同答：大小青龙汤均为表里同病，且表病均属风寒束表，卫闭营郁的伤寒表实证，故恶寒发热，无汗，脉浮紧为两者所共有的，在治法上二者都是表里双解，以辛温发汗解表为主，二者主要区别在于里证的不同，大青龙汤证之里证为阳热内郁，故以烦躁为主症，治疗上兼清里热。
浅析《伤寒论》三承气汤
浅析《伤寒论》三承气汤1摘要：《伤寒论》三承气汤不仅治疗阳明腑病，还可以治疗其他经病证，且三承气汤的治疗偏重有所不同，本文通过症状、病机、适应证、治法、方药、煎服方法等方面分别分析比较三承气汤，从而更有效的在临床上发挥三承气汤的作用。
关键词：调胃承气汤；小承气汤；大承气汤；清泻；泄下调胃承气汤、小承气汤和大承气汤均出自于《伤寒论》[1]，是治疗阳明腑证的主方。
但仲景对三承气的应用不仅限于阳明病，在太阳、少阴、厥阴等篇均有应用。
如太阳病篇，当太阳病因病程日久病邪入里化热、或因误治后伤津化热，导致胃肠燥热的病证，也可以用调胃承气汤治疗；厥阴病篇，用小承气汤治疗厥阴病下利证；少阴病篇也应用了大承气汤治疗“少阴三急下”证。
虽然同属攻下方剂，但由于所致病证的不同，三承气汤攻下的机理有所不同。
调胃承气汤主要治疗胃肠燥热，热邪偏重的病证，其作用偏于“清、泻”，以清燥热为主；大、小承气汤都偏于通过“泄、下”治疗有形实结之证，其中大承气主要治疗胃肠热邪与有形之邪互结形成燥屎，腑气不通较为重甚的病证，以泄热通气为主，小承气主要治疗实热结聚轻，虽有痞满，而燥热不甚的病证，以轻泄为主。
下面将分别从症状、病机、适应证、治法、方药、煎服方法等方面论述比较三个承气汤。
1.调胃承气汤在阳明病篇中调胃承气汤是治疗阳明热盛，热邪尚未与有形实邪互结，或实热互结尚轻，痞满不甚，主要症状有“蒸蒸发热”、“心烦”、“腹胀满”。
“蒸蒸”兴盛貌，提示热邪尚未与有形实邪相结，犹能向外蒸腾；“心烦”提示邪盛热扰心神，热重甚至出现谵语；“腹胀满”提示邪热已达阳明肠腑，热壅气机，腑气不通，“不吐、不下”也是由于腑气不通所致，但尚未逆而上行，由此可知“腹胀满”这个症状相对于大承气汤证的“腹满痛”较轻。
除阳明病篇，太阳病篇也有调胃承气汤的论述，如29条，阴阳俱虚的人用热药过多，阳复太过，更伤阴液，化燥化热，导致胃中燥热的谵语症；70条，阴虚之人伤津化燥，出现燥热初结；94条，里气被邪实闭郁而不畅；105条，太阳病日久病邪入里化热成阳明内实证；123条，病邪入里化热，又误治，致邪热郁结于里，以上病证均可用调胃承气汤泻热和胃，润燥软坚。
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部
腹满
腹微满、腹胀满
服大满不通
腹胀、腹满、腹满痛、腹满不减、减不足言、绕脐痛。
大便
不吐不下
大便硬、下利
大便难、大便硬、不大便、乍易乍难、自利清水色纯青、有躁屎不大便。
小便
下便利
小便数
小便利或小便不利
饮食
能食
不能食
脉象
阴脉微、尺脉实
脉滑而急
脉实、脉迟、脉滑而数
病机
燥热内盛、里实初成
实邪痞结、腑气不畅
燥热内盛、腑气壅滞
治法
泻下燥热、调肠胃气
破滞除满、通便泄热
攻下实热、荡涤燥邪
药
物
组
成
大黄
四两与甘草同煮
四两
四两（后下）
芒硝
半升
三合
厚朴
二两
半斤Leabharlann 枳实三枚五枚三承气汤的鉴别
调胃承气汤
小承气汤
大承气汤
全
身
症
状
发热
蒸蒸发热
发热或潮热
日甫所发潮热
汗出
气人多汗
汗多、手足濈然汗出、手足zhezhe汗出
恶热
不恶寒、但热
不恶寒
精神
谵语、微烦、郁郁微烦
谵语、微烦、烦躁
谵语、微烦、心中懊恼而烦、烦不解、独语、如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安
其它
身痛、短气而喘、微喘、直视、喘冒不能卧、目中不了了、睛不和