LC─029：非计划再次手术管理制度
医院非计划再次手术管理制度及流程
医院非计划再次手术管理制度及流程1.引言非计划再次手术是指在病人已经接受过手术之后，因一些特定原因需要再次进行手术的情况。
为了提高非计划再次手术的安全性和效果，医院需要建立一套严格的管理制度和流程来规范非计划再次手术的操作。
本文将介绍医院非计划再次手术管理制度及流程的具体内容。
2.管理制度（1）责任分工：医院应该明确非计划再次手术的责任分工，确保每个相关人员在非计划再次手术过程中承担相应的责任。
包括手术医生、麻醉医师、护士长、手术助理等。
（2）培训和教育：医院应该定期组织相关人员进行非计划再次手术的培训与教育，提高其对非计划再次手术相关知识和操作技术的了解和掌握。
确保相关人员具备执业所需的知识和技能。
（3）标准化操作：医院应制定相关的标准操作程序和操作规范，明确非计划再次手术的操作步骤、操作要求和操作标准。
确保每次非计划再次手术都能按照统一的标准进行。
（4）质量控制：医院应建立一套高效的质量控制体系，包括审核、评价和追踪，检查和纠正可能存在的管理漏洞和问题。
确保非计划再次手术的质量始终处于良好的水平上。
（5）风险管理：医院应定期开展风险评估工作，识别潜在的风险因素，并制定相应的管理措施和应急预案。
确保非计划再次手术的风险得到有效控制。
3.流程（1）手术前准备：医院在接到非计划再次手术的通知后，应立即组织相关人员进行手术前准备工作。
包括确定手术时间、准备手术室、核对手术器械和药品、确认病人的身份等。
（2）手术中管理：医院应明确手术人员的职责和分工，确保非计划再次手术的顺利进行。
手术医生应根据病人实际情况进行手术操作，麻醉医师应根据病人的麻醉需要进行相应的麻醉操作，护士长应负责核对手术器械和药品，手术助理应根据手术医生的要求进行辅助操作。
每个人员都应保持良好的沟通和协作，确保手术的安全和效果。
（3）手术后管理：手术结束后，医院应对手术的情况进行记录和保存，包括手术记录、麻醉记录、药品使用记录等。
同时，医院应加强对病人的术后护理和观察，及时发现并处理术后可能存在的问题。
非计划再次手术管理制度及流程
非计划再次手术管理制度
❖ 计划再次手术是指在同一次住院期间，因多种原因造成患 者需进行计划外再次手术，涉及医源性原因，即手术或特 殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医 源性原因，即因为患者病情发展或出现严重术后并发症而 需要再次进行手术。
非计划再次手术管理制度
❖ 非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要 时进行全院会诊，讨论旳内容涉及病情评估、手术风险评 估、手术方案、术后处置预案，统计内容暂放在疑难病例 讨论本中。
非计划再次手ห้องสมุดไป่ตู้管理制度
❖ 实施非计划再次手术旳科室必须主动书面（填写非计划
再次手术上报表）上报医务科。择期手术术前二十四小时 上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术 术前电话报告医务科或医院总值班，术后二十四小时内以 书面形式上报医务科。
非计划再次手术管理制度
❖ 实施非计划再次手术旳科室应在严格执行《围手术期管理 制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划 再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师帮助手 术。
❖ 手术科室应及时做好患者及家眷旳沟通工作，防止因沟通 不及时或不充分而出现旳纠纷。
❖ 医务科对非计划再次手术经过《非计划再次手术上报表》 进行监测，每季度进行质量点评，针对出现旳问题公布医 疗风险预警，提醒临床科室，确保医疗安全。
非计划再次手术管理制度
❖ （对因科室、病区工作人员过失和差错造成“非计划再次 手术”旳，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。
❖ 对非计划再次手术瞒报旳科室，扣除当月医疗质量关键制 度考核分，由此产生旳有关费用（如欠费、补偿费等）由 科室及当事医师承担。并在院内通报。
非计划再次手术管理制度
非计划再次手术管理制度与流程
非计划再次手术管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术;以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术.二、非计划再次手术由医务科和护理部协作管理,负责非计划再次手术病例的监控,组织再次手术调查、评估、干预等工作。
手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理.三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术(包括麻醉）风险的全面评估。
四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术上报表》并主动上报医务科,择期手术需在术前1天上报；急诊手术需在术前口头上报并在术后24小时内书面上报.上报内容详见《非计划再次手术上报表》。
非工作时间包括节假日的急诊手术,须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录,由其组织协调手术事宜，必要时报告值班院领导.手术科室须将《非计划再次手术上报表》于24小时内，逢周末或节假日后的首个工作日报送，医务科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作。
手术室、医务科均需实行非计划再次手术的登记管理.五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案，手术和麻醉知情同意书的签署.六、科室必须建立非计划再次手术管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况.七、手术科室应做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分发生纠纷。
非计划再次手术监测制度1、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术.2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
医院非计划再次手术管理制度与流程
医院非计划再次手术管理制度与流程概述：非计划再次手术是指在术后一段时间内，由于各种原因需要再次进行手术的情况。
为了确保手术安全，提高手术效果，医院应建立非计划再次手术管理制度与流程。
一、制度建立1.明确制度的目标和意义：制定非计划再次手术管理制度的目标是规范术后评估及措施，提高手术质量，减少术后并发症。
2.制定制度的范围和适用人群：明确适用于该医院的非计划再次手术管理制度，确定适用人群为所有需要再次手术的患者。
3.明确制度的具体内容：包括术后评估、手术决策、手术准备、手术实施、术后随访和管理等。
4.制定制度的责任和权限：明确各级医务人员在非计划再次手术管理中的责任和权限。
5.制定制度的宣传和培训计划：将制度内容宣传给全体医务人员，并进行相关培训，确保全体医务人员理解并落实制度。
二、流程设计1.术后评估：术后评估包括患者病情评估、术后并发症风险评估、手术效果评估等。
评估结果是再次手术决策的重要依据。
2.再次手术决策：根据术后评估结果，由主治医生与团队成员共同决策是否需要再次手术，并与患者及家属进行充分沟通。
3.手术准备：根据再次手术决策，进行手术准备工作，包括患者体格检查、术前评估、术前准备、手术器械及设备准备等。
4.手术实施：手术实施过程中，应特别注意手术部位清洁、手术操作规范等，确保手术操作安全。
5.术后随访和管理：对于再次手术后的患者，应进行详细的术后随访和管理，包括术后并发症的观察和处理等。
三、具体要求1.医务人员要具备专业知识和技能，能够准确评估患者的术后状况，并根据评估结果进行决策和处理。
2.医务人员要严格按照制度要求和流程进行操作，不能私自决定再次手术，应与团队成员进行充分讨论和共识。
3.手术室要严格控制手术台次和手术环境，确保手术操作的质量和安全性。
4.在术后管理中，应特别重视术后并发症的预防和处理，积极采取相应的措施和治疗方案。
5.对于再次手术后的患者，要及时跟进并进行术后随访和管理，及时掌握手术效果和术后并发症情况。
非计划再次手术监控与管理制度
非计划再次手术监控与管理制度
（一）非计划再次手术指在同一次住院期间，第一次手术后因各种原因导致计划外的再
次手术。
（二）非计划再次手术术前必须由科主任组织科内讨论（必要时报告医务科组织院内会诊），内容包括患者病情评估、手术难点、手术方案、手术风险及应对措施等。
（三）非计划再次手术前科室必须主动填写并保存《非计划再次手术报告表》，经科室负责人确认后，通过OA上报质控科（急诊手术于术后24小时内上报）。
（四）院、科两级每半年对非计划再次手术情况进行分析总结，持续改进。
（五）漏报非计划再次手术的按照医院有关规定处理。
（六）本制度自下发之日起执行。
非计划再次手术制度
❖ 手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。 常规手术在手术前一天手术通知单送达后， 通过检索确定是否为一次住院期间施行多于 一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上 报医务科；急症手术在手术结束后24小时内 完成检索、上报工作。
❖ （二）病案室负责全院病历的质控工作，每 月月底检索并总结当月出院患者中一次住院 施行多于一次手术的病例，排检出其中属于 非计划再次手术的病例进行重点检查。将质 检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发 到主管医师，督导其进行改正。同时将结果 上报医务科。质控科通过运行病历管理系统 实时监控非计划再次手术的发生，配合每月 月底病案总结工作，完善主动上报监控措施， 防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发 生。
❖ （三）医务科负责监管整个实施过程，保证 制度的落实；设置专人收集整理临床科室和 手术室上报的再次手术病例；必要时组织有 关专家进行调查评估，将存在的问题以意见 书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原 因，持续改进。每月月底根据病案室的总结 报告查对各手术科室及手术室的上报情况。 发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及 责任人，对未按规定上报的科室进行记录。 发现手术室未按规定上报，也需进行记录。 根据相关规定、质控指标及监管内容进行全 面汇总评定。
非计划再次手术是指在同一次住院期 间因各种原因导致患者需进行计划外再次 手术；
原因分为：（1）医源性因素：即手术 或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行 再次手术；（2）非医源性因素：即由于 患者病情发展或出现严重术后并发症而需 要进行再次手术。
二、实施非计划再次手术前，科室 必须及时填写《非计划再次手术报告表》 并主动上报医务科，择期手术需在术前1 天上报；急诊手术需在术前口头上报并
在术后24小时内书面上报。
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非计划再次手术管理制度
1、为有效降低医疗风险，减少非计划再次手术发生，不断提高医疗质量，制定本制度。
2、非计划再次手术定义
在同一次住院期间，因手术(或特殊诊治操作)造成严重并发症，或未达到手术目的而不得不到手术室进行的再次手术。
手术前有计划的分次手术不属于此项管理内容。
3、在非计划再次手术发生后的一周内，该科室或所在病区必须对该非计划再次手术进行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并填写《非计划再次手术讨论总结表》，l份留科室，1份汇报医务科备案。
4、参与讨论的人员有以下要求：以业务科室或所在病区为单位，科主任或主管医疗业务的副主任必须参加；医师人员不少于5人，其中高级职称者不少于3人；第一、二次手术的所有医师必须参加。
5、对发生非计划再次手术后瞒报、故意漏报，不按时组织讨论、填写《非计划再次手术讨论总结表》的科室及医生，将给予全院通报批评，并视情节给予行政处理。
6、对一个月内连续发生3例及以上非计划再次手术的主刀医生，按《医院手术分级制度》重新审核该医生的手术权限。
7、医务科定期对全院非计划再次手术进行监测、原因分析并反馈各科室。
8、医务科组织医疗质量管理委员会对产生严重后果的非计划再
次手术病例进行讨论与分析，临床科室根据讨论意见积极改进。
非计划再次手术总结报告表
科室：再次手术患者姓名
负责医师：科主任
细则
非计划再次手术的监测、原因
分析、整改、控制体系流程图
非计划再次手术制度考评细则。
非计划再次手术管理制度
非计划再次手术管理制度1.非计划再次手术是指在同一次住院期间,因各种原因导致患者需进行计划外再次手术,包括医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术;以及非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
2.非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论,必要时进行全院会诊,讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案,记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
3.实施非计划再次手术的科室必须主动书面(填写非计划再次手术上报表)上报医务科。
择期手术术前24小时上报医务科,由科室主任或科副主任签字确认;急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班,术后24小时内以书面形式上报医务科。
4.实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上,尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀,第一次主刀医师协助手术。
5.手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作,避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
6.医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测,每季度进行质量点评,针对出现的问题发布医疗风险预警,提醒临床科室,保证医疗安全。
7.对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的,责令科室限期整改;并将整改报告上交医务科。
8.对非计划再次手术瞒报的科室,扣除当月医疗质量核心制度考核分,由此产生的相关费用(如欠费、补偿费等)由科室及当事医师承担。
并在院内通报。
9.“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据,对屡次发生医源性“非计划再次手术”者,将医师手术资质授权作降级处理。
由科室手术资质评价小组讨论,讨论结果上报医务科，最后由院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。
降级处理时限6个月至1年。
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1 定义
非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。
2 范围
包括急症再次手术和择期再次手术。
3 基本要求
3.1 各临床手术科室需严格执行《围手术期管理制度》、《威海市立医院医师手术分级准
入管理办法》。
3.2 各手术科室要严格监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登
记和上报。
3.3 由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》一式两份，科主任签字确认后，
在再次手术之前一份上报医务科，一份科室存档。
3.4 对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务
科。
申报表要求项目填写齐全。
3.5 再次手术前，手术方案必须由科室讨论通过，科主任在术前讨论记录或术前小结处
签字。
科内讨论意见不统一者，要在第一时间内上报医务科，由医务科负责组织全
院会诊，必要时向分管院长汇报以确认手术方案。
3.6 无论急症再手术还是择期再手术，都要求在术后再次进行讨论，并在病历中详细记
载。
3.7 再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分
析，由主管医师在《科室质控手册》和《围手术期管理文件夹》相应一栏做详细登
记。
3.8 每季度末，科室就非计划再次手术监测情况在《科室质控手册》中“非计划二次手
术与术后并发症季度监测表”上做详细点评。
4 监督与管理
4.1 非计划再次手术监控工作由医务科总负责，手术科室及手术室、病案科共同参与构
建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。
4.2 医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手
术室上报的再次手术病例。
4.3 手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。
常规手术在手术前一天手术通知单送
达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行再次手术，一旦发现立即进行记录，
实时上报医务科；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。
4.4 病案科终末病案质控组负责非计划再次手术病历的质控工作，每月检索当月出院
患者中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。
将质检结果以书面反馈的形式下
发到主管医师，督导其进行改正。
同时将结果上报医务科。
4.5 医务科运行病历质控组通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配
合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报
遗漏情况的发生。
4.6 在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重：当发现科室未按规定上报时，医
务科要查找原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录；发现手术室未按规定
上报，也需进行记录。
如科室或手术室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室或手
术室当月围手术期分数10分，并院内网通报。
4.7 医务科把控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标；把“非计划
再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
a 对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并
上交整改报告，医务科负责监督整改情况。
b 对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《威海市立医院医疗纠纷防
范与处理办法》等有关规定严肃处理。
c 已取得该项手术准入资格的医师连续发生两起非计划再次手术，将限制其主刀
做该项手术，如需主刀做该项手术须按规定程序到医务科审批，待成功手术例
数达到规定例数后，再按准入程序重新确立该项手术的资格。
4.8 定期组织相关科室主任、手术医师进行“非计划再次手术”原因分析，提出整改措施，
并追踪科室整改成效。
获经批准
院长日期。