脾脏的应用解剖以和脾切除术

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脾脏的韧带
脾是腹膜内位器官，由双层 腹膜构成的胃脾韧带、脾肾 韧带、膈脾韧带和脾结肠韧 带固定。
1.胃脾韧带（ gastriosplenic lig.）为胃 大弯上部连至脾门的双层腹 膜结构，上接胃膈韧带，下 续胃结肠韧带，该韧带上份 内有胃短动、静脉及淋巴结 ，下份有胃网膜左血管和淋 巴结。
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脾动脉系统
3.胰前段：位于胰尾前方 ，多分为上、下两支终动 脉干（86.12%），再相 继发出前终动脉和最后终 动脉入脾。该段脾动脉可 发出胃网膜左动脉、脾上 级动脉、胃短动脉和胰尾 动脉等。
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脾动脉系统
4.门前段：为脾动脉 走行在胰尾与脾门间 的部分。如果胰尾很 长而伸抵脾门，则此 段缺如。
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脾脏的位置与毗邻
脾位于左季肋区，第9、10、11肋的深 面，人体仰卧时其长轴与第10肋平行。 前端平第1腰椎棘突，位于腋中线后方 。后端约在第10胸椎棘突平面靠近脊柱 ，距后正中线3~4cm。脾的下缘不超过 左侧肋弓，故正常时不 能触及，婴儿的 脾较大，有时在左肋弓下可扪及。脾的 位置可因体位和呼吸而变化，站立时比 仰卧时低约2.5cm。 膈面和膈相贴，借膈与左肺、左胸膜腔 及左肋膈隐窝相邻。脏面前部与胃底、 胃大弯后壁相临，后部与左肾、左肾上 腺邻近，脾门接近胰尾。脾下部与结肠 左区相邻，下端位于膈结肠韧带上方。
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和脾膈韧带
脾切除术
6.切断脾膈韧带：结扎、切 断残留在脾脏外后方的脾肾 韧带和脾膈韧带后，脾脏就 被充分游离了。
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和脾膈韧带
脾切除术
7.结扎、切断最上方的胃短动 、静脉分支：此时，若位于上 级最上方的脾胃韧带还没有结 扎切断，可暂时将脾放回腹腔 ，结扎、切断最上方的胃短动 、静脉分支，这样，就完全切 断胃和脾的连接。
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脾切除术
5.切断脾肾韧带：术者握住 脾脏，将其牵向右上方，紧 贴脾脏，自下极向上极，一 点一点的剪开后腹膜（脾肾 韧带），小心的将脾脏翻向 右上方，从后腹膜中分离出 来。一般情况下，脾肾韧带 内无粗大血管，以手指钝性 分离也不会出血，但在门静 脉高压患者中，脾肾韧带内 可有丰富的侧支循环，必须 一点一点地结扎、切断。在 此时立即缝合，针孔可成为 新的出血点，反而会加重出 血，因此对这样的损伤，可 覆以止血海绵，暂时压迫止 血。
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神经
脾的神经支配来自脾 从。脾从沿脾动脉走 行和分布，它主要接 收腹腔神经丛，也接 收左肾上腺丛和左膈 丛的分支、左膈神经 终末支有时达到膈脾 韧带，故脾脏疾患， 有时出现左肩部牵涉 性疼痛。
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脾切除术
前言：由于脾脏时膈实性的储血性器官，因此即使脾包膜或脾实质 受到轻微损伤，多数情况下也很难止血。另外，脾肿大时常与周围 组织形成粘连，若伴有门静脉高压，创面有不停的静脉性渗血，很 难止住，往往导致大出血。切除无粘连的正常脾脏是非常简单的， 近年来对这样的病例已积极开展腹腔镜下脾切除术。 脾切除的手术方式： 1.全脾切除术：通常所说的脾切除术就是全脾切除术。 2.脾部分切除术：由于脾切除术后，可发生全身性致死性脾切除后 感染（脾切除后凶险感染）（overwhelming post-splenectomy infectiong:OPSI），特别送儿童容易发生，因此近年来提倡尽可能 保脾的脾部分切除术。有日本的学者认为，为了保留脾脏的免疫功 能，必须保留1/4~1/2的脾脏实质。 3.脾修补术：在外伤性脾破裂中，未损及脾门时可行此术式。
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脾切除术
3.显露、结扎脾动脉：在胰腺 上缘，触知脾动脉搏动，剪 开胰脾系膜，分离显露出脾 动脉，予以结扎，阻断入脾 血流。这样，在手术早期结 扎脾动脉后，肿大的脾脏就 会缩小，便于之后的手术操 作。
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脾切除术
4.切断脾结肠韧带：将脾牵 向上方，将横结肠牵向下方 ，仔细小心的结扎切断脾结 肠韧带，游离脾下极。
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胃脾韧带
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脾脏的韧带
2.脾肾韧带（splenorenal lig.）为脾门至左肾前面的 双层腹膜，内含脾动脉及其 分支、脾静脉及其属支和脾 淋巴结等。有时胰尾伸入， 脾切除时处理脾蒂血管时切 勿伤及胰尾。
脾肾韧带
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脾脏的韧带
3.膈脾韧带（phrenicosplenic lig.）为连接与脾上极与脾之 间的腹膜，较窄小，仅见于脾 上极向脏面转角处形成的少许 腹膜皱襞。在脾大时，该韧带 比较明显。
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脾切除术
9.关腹：电凝或缝扎脾动、静脉断端和后腹膜创面出血点，严密止血。然后，与 左膈下留置引流管，逐层关腹。
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知识回顾 Knowledge Review
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脾动脉系统
1. 胰上段：长1~3cm,位 于胰上方，通常先行向 下再行向左下的凹向上 的弯曲，越过腹主动脉 前方，行向胰上缘续为 胰段。胰上段发出左膈 下动脉、胰背动脉、胰 横动脉、胃后动脉、脾 上级动脉，偶尔发出副 肝动脉和肠系膜下动脉 等。
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脾动脉系统
2.胰段：最长，沿胰上缘 左行，有的脾动脉一小段 走行在胰胃实质内。在行 程中可有一个或数个袢状 弯曲或卷缩成血管环。脾 动脉迂曲程度与年龄有关 ，老年人最显著。胰段发 出脾上级动脉，胃网膜左 动脉、胰大动脉、胃后动 脉和胃短动脉，也可发出 胃左动脉。
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脾动脉系统
5.脾段（splenic segment ）：是指每支脾段动脉分 布的脾组织。每个脾段由 进入脾门的脾段动脉供应 ，段间动脉吻合很少。每 段有一支静脉引流该段的 静脉血，相邻脾段的静脉 由段间静脉相连。脾段以 4段型多见，即上段、中 上段、中下段和下段。上 极脾动脉出现率13%，下 级脾动脉为31%，二者同 时出现率为16%。
研究生读书报告之
脾脏的应用解剖以及脾切除术
指导导师：尹思能教授 研究生： 罗 超
脾脏的大体形态
脾（spleen）： 是人体最大的淋 巴器官。是深紫色、富含血管的 腹腔实质脏器，质软而脆，外覆 一层结缔组织被膜，内含少量的 弹力纤维组织和少量平滑肌组织 。脾的形态不甚规则，大多数外 形似蚕豆状，也有楔形或橘瓣形 、四面体形或三角形等。我国正 常成年人脾脏体积大小男性约 13.36×8.64×3.07cm,女性约 13.09×8.02×3.05cm,重量 100~250g,病理情况下可增大至 正常的十倍至数十倍。脾有脏、 膈两面，前后两端，上下两缘。 膈面光滑隆凸，对向膈。脏面凹 陷，朝向前内，中央处有脾门（ splenic hilum）,为脾的血管和神 经出入之处。
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淋巴引流
脾小梁和被膜内的淋巴管行向 脾门，与来自胃低和胃大弯的 淋巴管汇合，注入脾门处的脾 淋巴结（splenic lymph node） 。脾淋巴结的输出淋巴管与脾 动脉伴行，沿途收纳胰淋巴结 ，注入脾动脉周围的胰上淋巴 结，然后注入腹腔淋巴结，最 终注入乳糜池。脾虽然是个淋 巴器官，但它不甚一个淋巴的 滤器，所以脾没有淋巴输入管 ，但在脾门处可见淋巴输出管 。脾的淋巴输出管进入脾门处 的淋巴结，再沿动脉至腹腔淋 巴结。因此，当胰胃或胰体部 癌行胰腺切除术时，应该并一 并切除脾。
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脾切除术
8.结扎、切断脾动、静脉： 脾脏完全从后腹膜游离后 ，就可将脾脏托出切口， 从前后方触诊脾门。于脾 门处紧贴脾脏，结扎、切 断脾动、静脉，摘除脾脏 。双重结扎脾动脉。为了 避免损伤胰尾，尽可能贴 近脾脏切断脾动、静脉。 若损伤了胰胃，术后可并 发难治性胰漏。另外，在 外伤性脾破裂、进行性出 血时，可在进腹后尽快钳 夹脾门，阻断脾动静脉， 然后在游离脾脏。
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脾切除术
1.切口的选择：可选上腹正中 切口、左肋缘下切口或上腹 ‘’L”形切口开腹。
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脾切除术
2.切断胃结肠韧带，结扎胃短 静脉和脾胃韧带：于胃体的 中点位置，结扎、切断胃网 膜动静脉的大网膜分支，打 开网膜囊，然后自此向上（ 贲门）切开胃脾韧带，双重 结扎、切断胃短动、静脉， 分离胃和脾。要注意，在脾 上级处胃与脾紧贴，此时若 损伤了胃短动静脉可导致大 出血。因此，对最靠上方的 胃短动、静脉分支不要勉强 结扎、切断，留待之后处理 即可。
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脾静脉系统
脾静脉（splenic v.）：在 脾门处由2~6支终静脉汇 合而成。脾静脉较直，走 行于脾动脉下方和胰后面 ，沿途接受胃短静脉、胃 网膜左静脉、胃后静脉、 肠系膜下静脉和来自胰的 静脉，呈直角与肠系膜上 静脉汇合成肝门静脉。脾 静脉初始段位于脾肾韧带 内，与脾动脉和胰尾伴行 。脾静脉向右跨左肾及左 肾门的前面。
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膈脾韧带
脾脏的韧带
4.脾结肠韧带（splenocolic lig.）较短，连接脾下级与结 肠脾曲，脾切除时注意勿伤及 结肠。
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脾结肠韧带
脾动脉系统
脾动脉（splenic a.）为 腹腔干的最大分支。脾动 脉在网膜囊后壁的后面沿 胰上缘左行，依次越过左 膈脚、左肾上份和胰尾的 前方。经脾肾韧带到达脾 门。依其行程中的毗邻关 系，可将脾动脉分为4段 ：胰上段、胰段、胰前段 和门前段。
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脾切除术
术前的处理： 在切除病理性脾脏时，由于一般都伴有全血细胞减少、肝功能损伤、出血倾向等 因素，因此，术前要充分掌握具体的病情，对症处理可望手术。 1.必须注意术前有无长期使用类固醇激素或免疫抑制剂。 2.血小板计数：3万以下时，有出血倾向。手术当天应使血小板升至5万以上。因 脾功能亢进而导致血小板减少时，可输血小板，因ITP导致血小板减少时，术前5 天给予r-球蛋白（20g/d*5），可增加血小板的数量。 应该注意的术后并发症 1.胰漏：脾切除时，损伤了胰尾，可引起胰漏。 2.血栓形成：脾切除后，血小板可一过性的升高，术后1-2周达峰值。虽然亦有报 道认为血栓形成与脾切除后血小板增多无关，但一般认为血小板超过80万时可发 生血栓，应给以阿司匹林。门静脉高压患者切除脾脏后，门静脉内可有血栓形成 ，应适时行超声等检查。 3.脾热：脾热指脾切除术后，没有明确的感染或其他原因，持续发热38℃左右， 呈驰张热。 4.脾切除术后全身性凶险性感染：OPSI的发生率为2%~10&，儿童易患。