住院知情同意书

住院知情同意书
家属：
欢迎入住松江区精神卫生中心，现将有关情况进行告知：
一、患者患病期间症状丰富，存在大量幻觉、妄想、思维障碍等，因此易发生以下情况如：兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤、自杀、外跑、抑郁、焦虑、恐惧、痴呆、缄默、拒食、木僵等，此时病人一般均不能对自己目前状态有正确认识和约束自己。

根据有关法律法规，对精神病患者住院期间的管理、冲动行为的干预、病情、医疗护理措施以及相应的风险，医院有义务向患者的法定监护人（或法定代理人）告知，并要求患者的法定监护人（或法定代理人）签署知情同意书，以便能顺利为病人开展各项诊治工作，为维护病人及医院的合法权益。

烦请你提供患者真实病史资料，并详细审阅此知情同意书。

二、住院病人疾病诊断、诊疗措施及医疗风险：
患者于年月日入院，初步诊断为
为了积极诊治病人，医师将采取如下主要治疗措施：
精神科护理及精神科监护；冲动行为干预等约束措施；使用各种精神药物：如抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药，以及其它相应药物等；各项检查如生化检查、心电图等；心理测定包括量表测定等；康复治疗如作业治疗、音乐治疗等；及一些辅助治疗和
其它措施。

、
三、应遵守的各项医院规章制度：
1、住院患者禁止携带危险及贵重物品进入病区，配合工作人员做好安全检查工作。

2、陪护人应遵守医院探视陪伴制度。

3、在病人病情变化的情况下，病区将根据病人的具体情况适当调整床位，以便更好的治疗和护理，望家属予以积极的配合。

4、病人病情突变的情况下，医务人员以抢救病人为先，通知家属为后。

5、精神疾病的治疗目标是让患者回归社会。

按照《上海市精神卫生条例》的规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的十四天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃精神疾病患者”承担相应的法律责任。

四、风险告知：
医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险：
1、住院治疗可能获得近期满意疗效，但亦可能只达到好转疗效，甚至无效。

2、住院期间可能会合并其它各系统疾病。

3、因精神症状严重，病人在精神症状的支配下，出现突然的冲动、自伤、自杀、外跑或跌伤等难以预料及防范的风险。

4、因需按精神科护理及精神科监护、强制治疗、使用各种抗精神药物以及其它特殊治疗，故可能出现相应的风险。

5、患精神疾病的同时，病人可能还同时患有某种躯体疾病，甚至严重的躯体疾病，住院期间，躯体疾病可能加重恶化，甚至出现意外（死亡）的风险。

五、住院病人管理方式及强制性医疗行为：
因病人患病期间往往丧失自知力，可能会拒绝治疗，住院期间医院将根据病情对患者采取一些必要的措施，如：医疗保护、鼻饲、肌肉或静脉注射及口服各种抗
精神药物治疗以及其它特殊治疗等。

上述措施属于医疗行为，是有效控制精神症状，保障患者及他人安全的必不可少的手段。

尽管我们严格照章操作，但亦可能存在如下的风险：保护过程中可能会出现扭伤、擦伤、甚至骨折等意外情况；使用其它各种治疗，可能带来相应的风险。

六、病人使用抗精神病药物可能发生的不良反应：
为保证病人治疗，医生会根据病情合理选择治疗药物的品种和剂量，但仍存在如下风险：
不同抗精神病药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可能无效。

用药期间可能有难以避免的不良反应出现，如：体位性低血压，锥体外系反应，粒细胞减少或缺乏，肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加（发胖）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等多种反应。

少数还可有严重不可逆反应，如迟发性运动障碍。

甚至出现罕见的“猝死”。

监护人对上述关于患者的疾病诊断，医院可能采取的医疗措施及医疗风险已基本知晓，医务人员已尽告知义务，并会尽量避免上述风险发生。

一旦发生，医院也将尽力抢救。

请患者监护人理解、配合、并持谅解态度，如同意以上所述，请签字表示接受。