肾移植排斥反应的Banff方案
2剂赛尼哌方案预防肾移植术后急性排斥反应的临床效果
2剂赛尼哌方案预防肾移植术后急性排斥反应的临床效果燕航，薛武军，田普训（西安交通大学第一医院肾移植中心，西安710061）关键词：赛尼哌；肾移植；排斥中图分类号：R699.2文献标识码：A文章编号：0258-0659（2002）01-0090-02急性排斥反应是导致移植物发生慢性排斥反应，乃至丧失功能的重要危险因素之一［1，2］。
目前对于肾移植术后急性排斥反应的预防仍然缺乏安全、有效的措施。
器官移植术后常用的免疫抑制治疗方案包括多种免疫抑制剂，它们从不同环节干扰机体免疫系统的功能。
虽然可以通过增加这种非选择性免疫抑制治疗的强度，达到降低急性排斥反应的目的［3，4］；但同时也增加了机会性感染和恶性肿瘤的发生率。
因而，需要一种选择性强、毒性低的免疫抑制剂来预防移植后的急性排斥反应。
赛尼哌是一种新型的人源化抗白细胞介素2受体（A n t i-i n t e r l e u k i n-2r e c e p t o r）的单克隆抗体，它选择性地作用于I L-2受体的α亚单位，阻断了激活的T细胞的克隆增殖，从而发挥特异性免疫抑制作用［5］。
由于赛尼哌包含了90%的人类免疫球蛋白序列，因而具有免疫原性低的优点，半衰期长达21d，更稳定、持久地抑制了机体的免疫功能。
国外近年来应用于临床，且多采用5剂疗法，取得了良好效果。
目前国内应用刚刚起步，我院于2000-06至2000-10在尸体肾移植中应用2剂疗法，旨在探讨赛尼哌在预防肾移植术后急性排斥反应中的作用。
1对象和方法1.1临床资料本组50例均为2000-06至2000-10间在我院行首次尸体肾移植的患者，其中赛尼哌组24例，对照组26例。
两组间在年龄、性别、原发病等方面没有明显的统计学差异（见表1）。
1.2免疫抑制治疗对照组在移植肾功能恢复（血肌酐≤262.5μm o l・L-1）后开始口服环孢素，剂收稿日期：2001-03-27修回日期：2001-10-11作者简介：燕航（1971-），男（汉族），主治医师.量4.5~5.0m g・k g-1・d-1，以后根据血液中环孢素谷浓度值调整剂量，使谷浓度值维持在300~ 350μg・L-1之间，术后应用单克隆抗体方法检测环孢素谷浓度，共8周。
临床研究肾移植术后排斥反应的预防与处理
临床研究肾移植术后排斥反应的预防与处理在临床研究中，肾移植术后的排斥反应是一个常见且重要的问题。
为了确保术后的成功，预防和处理排斥反应至关重要。
本文将探讨与肾移植术后排斥反应相关的预防和处理方法。
一、免疫抑制治疗肾移植术后的排斥反应主要源于宿主对移植肾的免疫反应。
因此，免疫抑制治疗是预防和处理排斥反应的主要手段之一。
常用的免疫抑制药物包括：环孢菌素、他克莫司、口服类固醇等。
这些药物通过抑制免疫反应、减少免疫细胞的活性，从而降低术后排斥反应发生的风险。
二、监测移植肾功能与排斥反应的标志物监测移植肾功能与排斥反应的标志物对于早期发现和处理排斥反应至关重要。
血清肌酐、尿酸氮、尿量等指标可用于评估移植肾的功能。
而C反应蛋白、血液中的抗体水平等标志物可以帮助医生判断是否存在排斥反应。
通过定期监测这些指标，可以及时发现和处理排斥反应，提高移植肾的存活率。
三、术后护理与生活方式管理术后护理与生活方式管理对于预防和处理排斥反应同样重要。
患者需要遵循医生的建议，按时服用药物，并定期复诊。
此外，保持良好的生活习惯，如戒烟、健康饮食、适度运动等，有助于增强自身的免疫力，减少排斥反应的发生。
四、个体化治疗方案由于不同患者对移植肾的免疫反应程度不同，个体化的治疗方案显得尤为重要。
医生需要根据患者的具体情况，制定个体化的免疫抑制治疗方案。
例如，在高风险患者中可以选择联合用药，以增强免疫抑制的效果。
五、应对并发症的处理在排斥反应的治疗过程中，一些并发症的处理同样重要。
例如，感染是移植术后患者容易出现的并发症之一。
医生需要对感染进行及时干预，并合理使用抗生素等药物。
此外，药物的不良反应也需要得到有效的处理。
六、心理支持与康复指导由于肾移植术后的排斥反应可能对患者造成较大的心理负担，心理支持和康复指导同样重要。
医生和护士可以与患者及其家属进行沟通，解答他们的疑惑和担忧，并提供相应的心理支持。
康复指导可以帮助患者恢复正常生活，提高生活质量。
肾移植排异（一）
肾移植排异（一）组织学诊断标准Banff标准急性肾功能衰竭国际学术会议1991年8月加拿大长期以来，肾移植排异的病理组织学诊断一直缺乏统一的标准，这对临床和病理工作的开展均带来不便。
为解决这一问题，1991年8月在加拿大召开的急性肾功能衰竭国际学术会议上，与会的病理学家、肾脏病学家及外科医师制订了一个计划，即在会议后的几年中在合作的基础上作出肾移植后排异的病理组织学诊断标准(简称Banff标准)。
该计划的目的是得出一个统一的病理组织学改变的分级，并用于指导治疗，估计治疗反应和评价预后。
该诊断标准已在1993年8月出版的“肾脏国际”上刊出。
今后还将努力制定出临床标准。
现将该诊断标准的内容介绍如下。
在Banff标准中，肾移植后急性排异的特异性改变为肾小管炎和动脉内膜炎。
虽然在排异时最明显的损害常为间质的单核细胞浸润，但许多研究显示在移植物功能稳定及正常期也可发现局灶或轻度弥漫性单核细胞浸润，所以目前认为间质单核细胞浸润不影响移植物的存活率。
有的作者还发现约80％环孢素治疗的肾功能稳定患者有间质单核细胞浸润，并且42％左右患者呈弥漫浸润，所以单核细胞间质浸润不能作为排异的特异指标。
Banff分类标准见下表。
它包括有超急排异、边缘改变、急性排异(分3级)、慢性排异(分3级)和其他不代表排异的改变。
随着人们对病理改变认识的提高，此标准也将出现变化，如目前肾小球炎不作为排异的特定表现，因为目前尚不知道它对排异的意义。
但已有报告认为如果在肾移植后的最初几个月出现肾小球炎将会缩短移植物的寿命。
对于此分类标准中的“慢性移植肾病”，至少包括有4种目前用活检方法尚不能区分的疾病，如慢性排异、慢性环孢素中毒、高血压性血管病、慢性感染和(或)反流。
对于“急性”和“慢性”的概念今后还需要进一步修饰，因为损伤和移植后时间均不足以完全定义这些名词。
如若停用免疫抑制剂，则即使数年后也可发生急性排异；同样如果供者有与年龄相关的血管疾病，则可在移植后早期的活检中发现“慢性”损害，所以目前“慢性”的定义也可用于新近发生的供者过去没有的损害。
肾移植排异反应的防治
肾移植排异反应的防治免疫抑制剂治疗是预防和治疗排异反应的主要措施，也是移植肾长期存活的关键。
因供受者间组织相容性抗原的差异，移植术后的各个不同时期均有发生排斥反应的可能。
在临床移植耐受未达到之前，肾移植术后仍须常规应用免疫抑制药预防和治疗排斥反应。
糖皮质激素是肾移植免疫抑制治疗的基础药物，剂量和用法各单位不一，尤其是近年来新型免疫抑制药物的不断问世，治疗方案更加复杂化，因此很难准确评价哪种方案更好。
当出现急性排异反应时，可静脉给予甲泼尼龙500～1000mg/d冲击治疗3～5天，对抵抗激素的难治性排异，则改为抗淋巴细胞球蛋白或单克隆抗体。
原则上讲免疫抑制药的使用应力求个体化，联合不同作用机制的药物以减少药物用量，在有效防治反应的同时减少药物的毒性作用。
临床上将肾移植术后的免疫抑制治疗大致分为三类：诱导治疗、抗排斥治疗、维持治疗。
（1）诱导治疗：诱导治疗即在器官移植前或移植后早期应用某些药物来降低患者的免疫敏感性，达到降低排斥反应的发病率、提高人和（或）移植物生存率的目的。
糖皮质激素与CsA或FK506联合应用具有协同效应。
一般于术中或术后给予大剂量甲泼尼龙500～1000mg/d静脉滴注，3天后改为口服，每天递减10mg，术后1～6个月泼尼松（龙）剂量为10～20mg/d。
如病情稳定6～12个月，可逐渐减量至泼尼松（龙）10～15mg，每日或隔日维持。
1年后维持剂量泼尼松（龙）5～10mg/d。
需同时应用其他免疫抑制剂，如环孢素或他克莫司、吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤等。
目前国内外多采用以下三种联合用药方案：二联用药（CsA或FK506+Pred），三联用药（CsA+AZA/MMF+Pred，FK506+Aza/MMF+Pred），四联用药（ALS+CsA+AZA+Pred）。
（2）抗排斥反应治疗：大部分急性排斥反应在积极地抗排斥治疗下能够逆转，关键是早期诊断，及时治疗，延迟治疗将导致移植肾失败，甚至危及患者生命。
肾移植排斥反应的Banff专题方案
Porter于1967年最先将肾移植排斥反映在光镜下分为4型，即：①超急性排斥反映：初期肾小球毛细血管丛和肾小管周边旳毛细血管内有多量旳中性白细胞积聚，后期则是肾小球内及肾间质旳毛细血管和小血管内有大量纤维素和血小板性血栓形成。
有旳血管壁浮现纤维素样坏死。
②急性细胞型排斥反映：以间质水肿、局限性免疫母细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润为特点。
肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，形成管型，而肾小球及各级血管病变不明显。
③急性血管型排斥反映：以血管炎为特性。
入球小动脉、小叶间动脉，甚至弓形动脉、叶间动脉管壁水肿，血管内皮细胞增生、肿胀、空泡变性以及脱落，管壁可见淋巴细胞、单核细胞、泡沫细胞浸润。
重者管壁纤维素样坏死或血管壁被肌纤维母细胞替代，并逐渐形成致密旳纤维结缔组织，使内膜明显增厚，导致管腔狭窄，甚至闭塞。
④慢性排斥反映：重要病变为肾小球萎缩和硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化。
小动脉、弓形动脉和叶间动脉内膜呈同心圆状增生，管腔明显狭窄以至闭塞，其中有泡沫细胞积聚。
内弹力板常常断裂。
在Porter分类旳基本上，1991年加拿大Banff会议共同制定了一种肾同种异体排斥反映组织学诊断旳国际统一命名及原则旳方案Banff方案。
诊断旳重要分类是：①正常；②交界性病变；③超急性排斥；④急性排斥(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ级)；⑤慢性同种移植性肾病(慢性排斥)(Ⅰ～Ⅲ级);⑥其她。
在此方案中，强调动脉内膜炎是急性排斥旳基本病变。
Banff方案中有关血管病变动脉炎旳定义及病变分级如下：arteritis intimal(同义词endothelialitis)［动脉内膜炎(内皮炎)］：由于动脉内皮下间隙旳炎症，内膜增厚，其限度可从少量旳内膜细胞浸润到内皮坏死，伴有纤维素、血小板沉着及淋巴细胞和单核细胞浸润。
Arteritis,transmural(贯壁动脉炎)：损伤和炎症累及动脉全层，涉及中膜，体现为中膜平滑肌细胞坏死、纤维素渗出及单个核细胞及多核中性白细胞浸润。
Banff-2017移植肾病理分类方案修订解读
·标准与指南·Banff-2017移植肾病理分类方案修订解读吴珊1，2 ，于金宇1，傅耀文1（1.吉林大学第一医院泌尿外科二科，吉林 长春 130021，2.吉林大学基础医学院病理学系，吉林 长春 130021） DOI ：10.3969/j.issn.2095-5332.2019.05.009 通讯作者：吴珊，Email ：wushan@第14届移植病理Banff 会议2017年3月27—31日在西班牙巴塞罗那举行，来自23个国家的479名专家参会，会议内容发表于2018年1月美国移植杂志（Am J Transplant ）［1］。
本次会议：① 对肾移植排斥病理诊断有新修订；② 继续按2015年Banff 会议规划探讨有可能纳入Banff 分类方案的“分子诊断”［2］，包括在抗体介导排斥反应的诊断中，潜在“抗供体特异性抗体（donor specific antibody ，DSA ）”的替代分子及其分子特性；③ 正式会议前一天的会前会，主要讨论新一代临床试验的终点或替代终点的界定；④ 本次会议照例有不同的Banff 工作组（BWG ）继续有计划的进行有针对性研究。
Banff-2017诊断修订的主要内容有：① 明 确了在肾间质纤维化肾小管萎缩（interstitial fibrosis and tubular atrophy ，IFTA ）区有多量炎细胞浸润伴明显小管炎形成属于T 细胞介导的活动性排斥反应，将其纳入“慢性活动性T 细胞介导排斥反应”诊断中，进而将慢性活性T 细胞介导排斥反应分为“Ⅰ级和Ⅱ级”。
② 抗体介导排斥反应诊断条件中，C 4d 阳性可作为“DSA 阳性”的替代条件。
③ 诊断用词上将“急性/活动性抗体介导排斥反应”中“急性”一词去掉，直接用“活动性抗体介导排斥反应”。
具体如下（表1）。
1 T-细胞介导排斥反应（T-cell mediated rejection, TCMR ）2015年Banff 会议报告已经注意并首次提及“慢性活动性TCMR ”在形态学上可累及小动脉、也可累及肾间质肾小管。
移植肾抗体介导性排斥反应的诊断、预防及治疗的进展论文
年移植肾存活率相近（ＩＶＩＧ组８０％，安慰剂组７５％），并发 生７例移植肾功能丧失（４例应用ＷＩＧ，３例应用安慰剂）。
研究得出以下结论：在高致敏状态的终末期肾病患者中，
三、ＡＭＲ的治疗 １．急性ＡＭＲ的治疗：ＡＭＲ治疗的主要目的是清除已
ＭＧ在降低抗ＨＬＡ抗体水平和改善移植物存活率方面优
于安慰剂。在同一实验组的随访研究中，联合应用Ｂ淋巴细
Ｂａｎｆｆ ２０１３关于ＡＭＲ的诊断标准，包括急性或慢性损伤的
２．ＤＳＡ与Ａ脉的诊断：Ｔｅｒａｓａｋｉ等在４０年前已检测
到肾移植受者血清中的ＨＬＡ抗体［１ ７｜。由于检测方法的限
制，这种基于细胞反应方法而检测出的抗体反应性较低，此
类抗体在器官移植中的重要性未得到重视。直至３０年后， 新发明的固相检测方法可以更敏感的检测出此类抗体后，人 们发现ＨＬＡ抗体与移植物功能丧失之间存在很强的相关 性。 ＤＳＡ是直接抗人类白细胞抗原或其他内皮细胞抗原的 抗体，而这种抗体的存在是诊断ＡＭＲ的要素［１６｜。除此之 外，越来越多的证据表明移植术后新生ＤＳＡ对于急性或慢 性ＡＭＲ及移植物功能丧失是独立的风险因素口“…。值得 强调的是，并非所有的ＤＳＡ均能与补体结合并诱发ＡＭＲ，
ＦＤＡ举办的２０１０年研讨会均指出在急性与慢性ＡＭＲ诊断
之间容易出现混淆，并强调对ＡＭＲ分类进行清晰的定义十
分必要［１６］。在Ｂａｎｆｆ会议报告中，急性ＡＭＲ可主要分为两
类：（１）Ａ胀类型Ｉ型，即术前预先致敏的移植患者术后早 期出现的Ａ脉；（２）Ａ胀类型ＩＩ型，即因免疫抑制不足移
植后延迟产生ＤＳＡ所诱发的ＡＭＲｃ２“。而新出台的Ｂａｎｆｆ
１１．－２受体抗体相比较，发生急性排斥反应的风险相近或更
低［２９ ０｜。在一个针对ＡＢＯ血型不相容的肾移植受者回顾
简述移植排斥反应的防治原则
简述移植排斥反应的防治原则移植排斥反应是移植手术后常见的并发症，也是移植手术中最重要的问题之一。
排斥反应是由于移植物与受体之间的免疫系统不兼容引起的。
在移植手术后，受体的免疫系统会攻击移植物，导致移植物无法正常工作或被完全破坏。
因此，防治移植排斥反应非常重要。
防治移植排斥反应的原则主要包括以下几点：1. 充分的免疫抑制治疗移植手术后，受体的免疫系统会攻击移植物，导致排斥反应。
因此，为了防止排斥反应的发生，需要对受体进行免疫抑制治疗。
常用的免疫抑制剂包括环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。
这些药物可以抑制受体的免疫系统，从而减少排斥反应的发生。
2. 个体化治疗不同的受体对于移植排斥反应的反应程度不同，因此需要根据受体的具体情况来制定个性化的治疗方案。
例如，对于高危患者，需要采用更加强效的免疫抑制剂进行治疗。
3. 监测免疫功能在进行移植手术后，需要定期监测受体的免疫功能。
这可以帮助医生及时发现排斥反应的迹象，并采取相应的治疗措施。
例如，可以通过检测血液中的抗体水平来监测免疫功能。
4. 预防感染在进行免疫抑制治疗时，会降低受体的免疫力，增加感染的风险。
因此，在进行移植手术后，需要采取一系列措施预防感染。
例如，保持手卫生、避免接触感染源等。
5. 管理并发症移植排斥反应可能会引起一系列并发症，例如高血压、肾功能不全等。
因此，在进行移植手术后，需要及时发现并管理这些并发症。
总之，防治移植排斥反应是一个复杂而重要的过程。
需要医生和患者共同努力，制定个性化的治疗方案，并定期监测免疫功能和管理并发症，以确保移植手术的成功。
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Porter于1967年最先将肾移植排斥反应在光镜下分为4型，即：
①超急性排斥反应：早期肾小球毛细血管丛和肾小管周围的毛细血管内有多量的中性白细胞积聚，后期则是肾小球内及肾间质的毛细血管和小血管内有大量纤维素和血小板性血栓形成。
有的血管壁出现纤维素样坏死。
②急性细胞型排斥反应：以间质水肿、局限性免疫母细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润为特点。
肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，形成管型，而肾小球及各级血管病变不显著。
③急性血管型排斥反应：以血管炎为特征。
入球小动脉、小叶间动脉，甚至弓形动脉、叶间动脉管壁水肿，血管内皮细胞增生、肿胀、空泡变性以及脱落，管壁可见淋巴细胞、单核细胞、泡沫细胞浸润。
重者管壁纤维素样坏死或血管壁被肌纤维母细胞代替，并逐步形成致密的纤维结缔组织，使内膜明显增厚，导致管腔狭窄，甚至闭塞。
④慢性排斥反应：主要病变为肾小球萎缩和硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化。
小动脉、弓形动脉和叶间动脉内膜呈同心圆状增生，管腔明显狭窄以至闭塞，其中有泡沫细胞积聚。
内弹力板常常断裂。
在Porter分类的基础上，1991年加拿大Banff会议共同制定了一个肾同种异体排斥反应组织学诊断的国际统一命名及标准的方案Banff方案。
诊断的主要分类是：
①正常；
②交界性病变；
③超急性排斥；
④急性排斥(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ级)；
⑤慢性同种移植性肾病(慢性排斥)(Ⅰ～Ⅲ级);
⑥其他。
在此方案中，强调动脉内膜炎是急性排斥的基本病变。
Banff方案中有关血管病变动脉炎的定义及病变分级如下：
arteritis intimal(同义词endothelialitis)［动脉内膜炎(内皮炎)］：由于动脉内皮下间隙的炎症，内膜增厚，其程度可从少量的内膜细胞浸润到内皮坏死，伴有纤维素、血小板沉着及淋巴细胞和单核细胞浸润。
Arteritis,transmural(贯壁动脉炎)：损伤和炎症累及动脉全层，包括中膜，表现为中膜平滑肌细胞坏死、纤维素渗出及单个核细胞及多核中性白细胞浸润。
急性排斥和慢性排斥中血管改变分别用：“V”和“CV”表示，分如下4级：
V0：无动脉炎；
V1：至少在1个动脉的断面中，有轻、中度动脉内膜炎；
V2：不止1个动脉的断面，有中、重度动脉内膜炎；
V3：有许多动脉的断面中，有重度动脉内膜炎和(或)“贯壁”动脉炎、纤维素样变及中膜平滑肌细胞坏死，常伴片状梗塞及间质出血。
CV0：无慢性动脉炎；
CV1：轻度动脉炎，动脉内膜纤维性增厚，使血管腔狭窄达25%，伴或不伴有内弹力板断裂，或伴有泡沫细胞，偶见单个核细胞浸润；CV2：中度动脉炎，血管腔狭窄达26%～50%；
CV3：重度动脉炎，血管腔狭窄达50%以上，完全闭塞，常伴内弹力板断裂。
某些情况下，慢性排斥反应中出现急性排斥反应的内膜性动脉炎。
其特征是上述慢性排斥反应(CVⅠ～Ⅲ)，加上内膜性动脉炎(VⅠ～Ⅲ)伴内皮增生和(或)内皮反应性特征，也许有血栓形成。
肾移植排斥反应的关键病变---血管病变闭塞性动脉病(obliterative arteriopathy,OBA)
人同种异体肾移植宿主对移植物的排斥反应和感染是影响移植肾长期存活的两大因素。
就排斥反应而言，随着组织配型技术的不断完善和提高，各种免疫抑制药物的合理应用，肾移植超急性排斥反应得到了有效控制，但是慢性排斥反应仍是移植肾长期存活的主要障碍之一。
有报道：50%移植存活1年以上的肾将发生进行性功能减退，并且随着存活时间的延长，这一比例将逐步上升。
肾移植排斥反应的关键病变：
血管病变闭塞性动脉病(obliterative arteriopathy,OBA)，它是移植肾慢性肾功能衰竭的主要原因之一。
OBA病变为：
①选择性累及移植肾动脉系统，不累及静脉和受者本身的血管；不同口径动脉均可受累，外径大于50 μm的中型肌性动脉最易罹患，且病变严重；病变好发于移植肾内叶间动脉、弓形动脉及小叶间动脉。
②血管内皮细胞肥大、局部脱落；内膜呈同心圆性增厚，管腔狭窄，其间见较多的淋巴细胞、单核/巨噬细胞、泡沫细胞、平滑肌细胞等。
③中膜在内膜增厚的相应部位变薄，并伴炎细胞浸润。
④外膜水肿，伴不同程度的淋巴细胞、单核细胞及浆细胞浸润。
早期病变，内皮细胞空泡变、局部脱落、坏死。
内皮病变部位附近可见淋巴细胞和单核细胞附壁，并且在病变部内皮下层积聚。
病变严重者，内膜可见纤维素和(或)血小板性血栓形成，中膜纤维素样坏死，伴内弹力板破坏。
晚期病变，内膜浸润的单个核细胞被增殖的肌纤维母细胞代替，后者在内皮下层形成新的“中膜”，并产生胶原纤维导致同心圆性内膜纤维化。
免疫荧光发现，早期纤维素坏死的血管壁上有IgM和C3沉积。
通过对30例移植后1年内肾切除标本的观察，移植后晚期发生的OBA 主要累及大血管，移植后早期OBA多累及小血管，甚至是细小动脉和肾小球毛细血管壁的暴发性坏死。