住院病历__(小儿肺炎)
小儿肺炎病历模板
小儿肺炎病历模板【一般资料】姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____体重：＿____入院日期：＿____出院日期：＿____【主诉】咳嗽、发热_____天。
【现病史】患儿于_____天前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，伴发热，体温最高达_____℃，无寒战、抽搐，无喘息、气促，无呼吸困难，无呕吐、腹泻。
自行口服“＿____”（具体药物及剂量不详）治疗，症状无明显缓解。
遂来我院就诊，门诊以“小儿肺炎”收入院。
发病以来，患儿精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常。
【既往史】既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史，按时预防接种。
【个人史】患儿系第_____胎第_____产，足月顺产，出生体重_____kg，生后母乳喂养，按时添加辅食，生长发育同正常同龄儿。
【家族史】父母体健，非近亲结婚，否认家族中有遗传病史及传染病史。
【体格检查】T：＿____℃，P：＿____次/分，R：＿____次/分，BP：＿____mmHg。
神志清楚，精神欠佳，全身皮肤无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及中细湿啰音，以_____肺为主。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第_____肋间锁骨中线内_____cm 处，无震颤，心界不大，心率_____次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
四肢活动自如，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】1、血常规：白细胞计数_____×10⁹/L，中性粒细胞百分比_____%，淋巴细胞百分比_____%，血红蛋白_____g/L，血小板计数_____×10⁹/L。
肺炎住院病历书写范文
肺炎住院病历书写范文# 肺炎住院病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“咳咳咳，大夫啊，我这喘气都费劲，老咳嗽，还发烧，感觉自己都快散架了，得有好几天了。
”患者皱着眉头，有气无力地说道。
三、现病史。
患者大概在[X]天前，没什么明显诱因就开始咳嗽了。
一开始就是偶尔咳几下，就像喉咙里进了小毛毛似的，也没太在意。
谁知道这咳嗽就像着了魔一样，越来越厉害，从白天咳到晚上，尤其是晚上，那简直是咳得没法睡觉。
而且啊，这咳嗽还带着痰，痰是那种黄色的、黏黏糊糊的，就像胶水一样，每次咳痰都感觉要把肺都咳出来了。
过了两天呢，又开始发烧了，体温最高的时候都到了[具体度数]℃，整个人就像被火烤着一样，头晕乎乎的，身上也没劲儿，走路都像踩在棉花上。
自己在家吃了点退烧药，可这烧就像调皮的孩子，退下去一点又烧起来了。
喘气也变得困难起来，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动一下，就像刚跑完马拉松似的，大口大口喘气。
这几天胃口也差得很，看见啥都不想吃，感觉吃啥都没味道，人都瘦了一圈了。
实在是扛不住了，就来咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。
在[具体年份]的时候得过一次感冒，不过吃了点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。
就是平常抽烟比较厉害，一天得抽[X]根烟，就像烟是他的命根子似的。
患者自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉。
五、个人史。
患者出生并生长在本地，没有到过那些传染病高发的地区。
工作环境也还可以，就是办公室里有时候有人抽烟，空气不太好。
饮食方面比较爱吃辣的，无酒瘾，偶尔朋友聚会的时候才喝一点酒。
平时也没什么特殊的爱好，就是没事的时候看看电视。
六、家族史。
家里人身体都还算健康。
父母都健在，没有什么遗传性疾病。
儿科肺炎病历书写范文求儿科病例的具体书写例书一份(比如“支肺炎”)
儿科肺炎病历书写范文求儿科病例的具体书写例书一份（比如“支肺炎”）方城县xxxxxxx医院儿科病历首页科别：病房：床号：入院记录（第次）过敏史：姓名：性别：年龄：籍贯：方城县二郎庙乡村职业：婚配：民族：入院日期：现在住址：邮政编码：病史采集日期：联系人姓名：与病人关系：病史叙述者：联系人地址：电话：可靠程度：主诉：发热3天，抽搐发作1次，于xx年月日入院。
现病史：3天前因受凉而发烧流涕，咳嗽无痰。
发热以下午及夜晚较高。
1天前出现呼吸困难，烦躁不安，病后厌食，大便日1—3次，黄色稀便，含乳瓣及不消化食物。
尿少色黄，在家自服“”，效果不佳，故来我院诊治。
既往史：既往体健，无传染病史。
预防接种史：生后接种乙肝、卡介苗等疫苗，无药物及其它过敏史。
个人史：第1胎，足月顺产，新法接生，母乳喂养，8个月添加普通饮食，生长发育正常，无疫区接触史。
家族史：父母健康，家族中无传染病患者。
体格检查T：次 P：分/次R：分/次体重： Kg发育正常，营养中等，神清，精神差，热性病容，烦躁不安。
全身皮肤黏膜无皮疹、出血及黄染，全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，五官端正，前囟已闭平坦。
口唇无发绀，鼻煽。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
三凹征明显，胸廓对称无畸形，呼吸运动增强。
两肺扣诊无异常发现。
两肺布满鸣音及水泡音。
心界不大，心率120次/分，率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。
腹软，无压疼，肝胁下2cm,质软，脾未触击肠鸣音存在。
四肢脊柱及神经系统位见异常，肛门及外生殖器无异常。
实验室及诊断仪器检查血常规：WBC： N： L：X线检查：两肺纹理增粗，散在性点状阴影。
病例摘要患者男，1岁，发热咳嗽3天，呼吸困难1天，两肺布满鸣音及水泡音。
烦躁不安，呼吸及心跳加快，心率120次/分，肝胁下2cm。
实验室检查：WBC： N： L：。
X线检查：两肺纹理增粗，散在性点状阴影。
初步诊断：支气管肺炎。
处理意见：○1支持疗法，○2对症处理。
○3改善呼吸。
儿科住院病历(新生儿)
住院病历姓名：xx月之子家长姓名：xx性别：男家长工作单位：务农年龄：1天15小时供史者：xx（患儿父亲）出生地：xxxx家庭住址：xx老子xx青牛巷222#民族：汉族入院日期：2012年10月26日04:30联系电话：记录日期：2012年10月26日05:32主诉：气促，xx36小时现病史：患儿出生后3小时即出现气促、口唇及面色青紫，偶有呼气性呻吟，伴口吐泡沫，无发热、咳嗽，无尖叫、双眼上翻，无眼球凝视。
当地接生医院诊断为“新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病？”，给予双鼻导管吸氧，“头孢吡肟、新青霉素”联合抗感染，“氨茶碱”兴奋呼吸中枢，“多巴胺、多巴酚丁胺”改善微循环，“碳酸氢钠”纠酸及能量合剂营养支持治疗，患儿有仍气促、呼吸困难，青紫无明显改善，经皮测血氧饱和度维持在80%左右，今为进一步诊疗由120急救转运至我院。
病程中，患儿已试喂少许糖水，无呕吐，未开奶，夜眠欠安，解胎粪1次，小便已解，尿色稍黄。
既往xx：母孕期各次产前检查均正常。
无生后患病史，否认结核、麻疹、百日咳、水痘等传染病接触史，无血制品使用及输血史，无挑马牙史，无擦口腔史。
个人xx+4出生xx：G2P2，胎龄38周，出生时间2012-10-24 13:30，剖宫产于泗洪县人民医院，医生接生。
出生时体重2.55kg。
Apgar评分:1分钟9分，5分钟10分，无窒息抢救史。
羊水清，量正常，无羊水吸入，无胎粪吸入史，无羊水早破，脐带正常，未出现黄疸。
喂养xx：未开奶，生后1小时已试喂少许糖水，无呕吐。
生后1小时排出胎粪。
预防接种xx：xx、乙肝疫苗已接种。
家族史：父亲雍海正，年龄28岁，常年在外打工,身体健康，血型不详。
母亲邱月，年龄26岁，个体户，血型A型Rh阳性，身体健康，非近亲结婚。
母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。
母妊娠2次，现存同胞1人，为2岁胞姐，体健。
家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。
肺炎住院病历及病程记录
主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0C左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗(具体用药不详)，无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史” 12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0 C, P 74 次/分，R 20 次/分, Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm , 搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。
儿科住院病历模板
患者姓名：性别：年龄：科室：儿科住院号：姓名:家长姓名：性别:家长联系方式：年龄:病史陈述者：籍贯：可靠程度：民族：入院日期：住址：记录日期：主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。
个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。
母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。
家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。
体格检查T：38.9℃ P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。
皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。
儿童肺炎病历书写范文
儿童肺炎病历书写范文儿科住院病历。
姓名：[患儿姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]籍贯：[籍贯地址]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患儿家长。
主诉：咳嗽、发热[X]天，气促[X]天。
现病史：患儿于[X]天前无明显诱因出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性连声咳，伴有发热，体温最高达[具体体温数值]℃，无寒战，自行给予“[具体药物名称]”（剂量不详）口服治疗，效果不佳。
[X]天前出现气促，活动后加重，伴有精神欠佳，食欲减退，无抽搐、呕吐、腹泻等症状。
为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“肺炎”收入院。
自发病以来，患儿精神、食欲差，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：既往体健，否认麻疹、水痘、百日咳等传染病史，否认药物过敏史，否认外伤、手术史，按计划进行预防接种。
个人史：患儿系第[X]胎第[X]产，足月顺产，出生体重[具体体重数值]g，生后无窒息、抢救史。
母乳喂养至[具体月龄]，现已添加辅食，饮食结构合理。
生长发育同正常同龄儿。
家族史：父母体健，否认家族中有遗传性疾病及传染病史。
体格检查：体温：[具体体温数值]℃。
脉搏：[具体脉搏数值]次/分。
呼吸：[具体呼吸数值]次/分。
血压：[具体血压数值]mmHg。
一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体欠合作。
皮肤黏膜：皮肤无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血。
头部及其器官：头颅无畸形，头发黑亮，分布均匀。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物。
鼻通气良好，无鼻翼扇动。
颈部：软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，三凹征（+）。
双肺呼吸音粗，可闻及散在的中、细湿啰音，以双肺下野为著，未闻及哮鸣音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。
肺炎住院病历及病程记录
主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2型糖尿病史”12年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50，经量中等，婚前无痛经史。
26岁结婚，配偶已丧。
生育史5-0-0-5，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中肺叩诊轻度浊音。
右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院病历
姓名：籍贯：
性别：住址：
年龄：入院日期：
民族：记录日期：
病史陈述者：可靠程度：
主诉: 咳嗽、咳痰伴气紧1+周
现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。
无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。
曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。
且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗而于今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。
病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。
既往史:平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。
个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。
家族史：父母体健，非近亲婚配。
家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。
体格检查
T：36.6℃，P：130次/分，R：32次/分，BP：未测，身高：未测，体重：未测。
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。
皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。
眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。
唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。
颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。
胸部：
胸廓：胸郭对称，无畸形。
肺脏：双侧呼吸运动度对称，肋间隙正常，双肺语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及中等量干、湿性罗音。
心脏：心前区无隆起、心尖搏动在正常范围内，无抬举样搏动，未触及震颤，叩诊心界在正常范围内，听诊心率：130次/分，节律整齐，
心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
周围血管：未见异常周围血管征。
腹部：腹部稍胀，对称，未见静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，听诊未闻及血管杂音，肠鸣音正常。
外生殖器、肛门、会阴：肛门、外生殖器外观无异常。
脊柱四肢：脊柱及四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力正常。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
⒈血常规：WBC18.1×109/L，N 47.8%，L 52.2%，Hb130g/L。
⒉尿常规：未见异常。
⒊大便常规：未见异常。
⒋胸片：支气管肺炎。
初步诊断：小儿肺炎
住院医师：
2013年4月12日
Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。