侵袭性真菌病

尽管生化和分子技术为快速诊断开拓了广阔的空间，但
用于早期临床诊断仍需进一步验证其敏感性和特异性。
侵袭性真菌病临床病原真菌
条件致病菌
念珠菌 曲霉菌 毛霉菌 隐球菌 镰刀菌 暗色真菌 毛孢子菌 枝顶孢霉
类酵母样菌 霉菌组 接合菌 酵母菌
致病性双相真菌
组织胞浆菌 球孢子菌 芽生菌 马尼菲青霉
双相样菌
肺孢子菌 卡氏肺孢子虫
存在的问题
• 主要临床表现仅适用于特定真菌感染
•IPA：halo sign、air-crescent、cavity
•肺孢子菌：弥漫性肺间质浸润+低氧血症 •念珠菌、隐球菌、毛霉菌感染有何特征，没有描述 • 次要临床表现缺乏特征性 •真菌感染之外也可出现
诊断的核心因素之三：
微生物学检查及组织病理学检查
Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:205–16
诊断的核心因素之二：
临床特征（表现）
典型
不典型
侵袭性肺念珠菌病临床表现
较典型的临床表现：痰呈胶冻状、粘稠、可抽出长丝，偶
• 主要临床特征（至少一项）
•IPA：晕征（halo sign）或空气新月征（air-crescent）空洞
•肺孢子菌病：弥漫性毛玻璃样肺间质浸润+低氧血症 • 次要临床特征（至少两项） •持续发热>96h，经积极的抗生素治疗无效 •咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部 罗音或胸膜摩擦音等体征 •不符合主要临床表现的新出现的肺部浸润影
•微生物学及病理组织学检查结果
• 分级诊断 •确诊 •临床诊断 •拟诊 • 未确定
诊断的核心因素之一：
发病 (宿主）危险因素
中华医学会呼吸病分会专家共识（2007年）——
发病危险因素
• 外周血白细胞<0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续>10d。 • 体温>38℃或<36℃，并伴有下列情况之一：
Hale Waihona Puke 孢子丝菌念珠菌侵入途径和感染部位
真菌侵入途径 • 外伤、烧伤 • 接触、吸入 • 常驻真菌条件致病 • 医源性侵入
C. Albicans
C. Parapsilosis近平滑 C. Tropicalis热带
白念
C. Krusei克柔 C. Glabrata光滑
IFD 诊断模式
• 三种核心因素 •宿主危险因素 •临床特征
问题 问题
深部真菌感染的早期诊断困难，其原因有4方面：
早期感染的症状和体征没有特异性，往往易被原发病或 已存在的细菌、病毒感染所掩盖。
感染部位的影像学改变呈多形性，尽管高分辨薄层CT
给临床以提示，但有一定的局限性。 病原体检测不敏感，传统的真菌培养阳性率较低，而有 时对阳性培养结果（如标本来自开放部位）难以判断是 污染、定植还是侵袭。
IFD诊断和治疗策略
真菌的分类特点
•类酵母菌--培养时为菌丝，致病时为孢子
也有菌丝，在组织内菌丝为主，培养基上产 生类似葡萄球菌的菌落：念珠菌属的白念、 热带、克柔等。 •酵母菌—单细胞真菌，呈圆形或卵圆形： 隐球菌属的新型隐球菌。 •霉 菌--产生分枝丝状菌丝：包括曲菌、 毛霉菌。 •双相真菌：一定条件下呈酵母菌相，一定 条件下呈霉菌相（长毛）：组织胞浆菌、球 孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌等。
侵袭性真菌病主要高危因素
血液恶性肿瘤患者 COPD 长时间激素治疗 多器官功能衰竭
曲霉感染的高危因素
严重粒细胞缺乏
免疫功能低下的患者 免疫功能低下的患者 移植患者 移植患者 入住 ICU 入住 ICU
中心静脉插管 糖尿病 外科手术
曲霉/念珠菌感染的高危因素
念珠菌感染的高危因素
多部位念珠菌定植
广谱抗生素的使用
• 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热
• 病原体不明的发热
• 粒细胞减少患者的发热 • 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人) • 非典型的肺部侵润 • 原因不明的肝功能障碍
• 不明原因的精神或神志障碍
• 眼内炎、脉络膜视网膜炎 • 干咳、血痰 • 发热、皮疹和肌肉触痛
侵袭性肺真菌病的诊断依据：临床特征
带血丝。
较典型的X线表现： 支气管肺炎型—— X线特点：密度高、界限相对清、沿支气管分布 肺炎型—— X线特点：密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、 以胸膜为基底 小结节型—— X线特点：多发、靠外下、界清 间质型——以肺间质改变为主 粟粒型——X线呈粟粒改变 胸膜炎型
念珠菌感染的不典型临床表现
真菌感染
• 浅部真菌感染
表皮、毛发、甲床真菌感染
• 深部真菌感染
侵犯内脏、皮下组织、皮肤（角质层以下）和黏膜的真菌感染
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头癣（俗称“秃疮”或“癞痢头”）
由患病的猫、狗等动物传染
体癣
常由自身手足癣通过搔抓而传染。
手癣(鹅掌风）和甲癣（灰指甲）
足癣通过接触患者的用具而传染，由于足底的 角蛋白丰富，尤其是穿不透气的鞋袜，使局部环境 温暖潮湿，利于嗜角蛋白组织的真菌生长繁殖，特 别是足趾间容易发病。足癣常可通过搔抓而发生手 癣、体癣、甲癣等，是自体传染的主要来源。
有意义的微生物学检查结果
• 气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次
分离到同种真菌；
• 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性;
• 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌;
• 乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；
侵袭性真菌病定义的要点
侵袭性真菌感染（IFI） 2002 invasive fungal infection
侵袭性真菌病（IFD） 2007 invasive fungal diseases
侵袭性：指真菌直接侵犯（非寄生、过敏和 毒素中毒）深部组织致组织病理损害 病：临床疾病临床特征（临床表现）
•①此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（≥10d）；
•②此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； •③有侵袭性真菌感染病史；
•④患有获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；
•⑤存在移植物抗宿主病； •⑥持续应用糖皮质激素 3 周以上；
•⑦有慢性基础疾病；
•⑧创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全 胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等（任何一项）