陈志强治疗糖尿病肾病临床经验_李黎莉

的，治当抑木扶土、调和肝脾。

便秘阶段切勿滥施泻下之品，腹泻阶段不可妄用收涩之剂。

治当用痛泻要方加减。

痛泻要方原名白术芍药散，见于景岳全书引刘草窗方。

蔡淦教授认为本病治疗之关键在于恢复脾胃升清降浊之功能，而不是在腹泻阶段止泻，便秘阶段通腑，这样做的结果只能是使腹泻阶段很快转变为便秘阶段，而便秘阶段转变为腹泻阶段，从而难以达到根治的目的。

痛泻要方由白术、白芍、陈皮、防风4味组成。

方中白术健脾补虚，白芍养血柔肝，陈皮理气醒脾，防风升清止泻。

导师常在该方的基础上加用桃杏仁、柏子仁、决明子、桑椹子等滋阴润肠通便的药物。

《医经精义》脏腑通治篇云：“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠；大肠病宜平肝为主。

”而肠为腑属阳，“腑以通为补。

”蔡淦教授认为，该病患者的腹泻，为肝旺乘脾，气机阻滞，患者常伴有腹胀症状；气滞日久，则导致郁而化火，损伤津液，肠道失于濡润，故大便次数虽多，但每次量少，治应疏肝健脾，升清降浊，润肠通腑。

津液损伤更近一步，则出现便秘，即所谓的无水行舟。

治疗仍以疏肝健脾为法，但应佐以润肠通腑。

若患者腹胀、腹痛较甚，则可加用木香、延胡索、川楝子、佛手、乌药等理气止痛之品，若患者伴有口干、口苦、舌红、苔黄等肝郁化收稿日期：2011－01－08基金项目：河北省自然科学基金资助项目（C2008001074）作者简介：李黎莉（1973－），女，四川仁寿人，副教授，博士研究生，研究方向：中西医结合诊疗肾脏病。

火之象，则可加用连翘、蒲公英、黄芩、黄连等清热泻火之品。

肠易激综合征的反复发作与患者反复无常的精神心理因素密切相关，故导师亦非常强调心理疏导在本病治疗中的重要作用，蔡师常对病人耐心的解释本病的起因、性质及良好的预后，使患者消除种种顾虑和紧张情绪，保持乐观的态度，树立起战胜疾病的信心，以配合治疗。

用药上，常于方中配用合欢皮、开心果、木蝴蝶、夜交藤等。

《本经》谓合欢能“安五脏，和心志，令人欢乐无忧”，《本草备要》云其能“凉心热、散肝郁”，开心果《本草纲目拾遗》谓其能“宽中下气……”，木蝴蝶能治“心气痛，肝气痛……”，夜交藤《本草正义》谓其能“治夜少安寐”。

心为君主之官，心安则五脏皆安。

对于严重焦虑、精神紧张的患者，蔡师认为可酌情加用解郁安神药，通常可起到较好的疗效。

3病案举例陈某，女，21岁。

初诊2004年，10月12日。

一诊：泄泻与便秘交替发作一年半，每遇精神紧张则发作，近日加剧。

大便每日3 4次，呈糊状。

腹胀、烦躁、夜寐不安。

舌质红，苔薄，脉小弦。

药用：炒白10g，白术芍10g，防风10g，陈皮6g，延胡索15g，广郁金10g，柴胡10g，枳实15g，柏子仁15g，合欢皮15g，夜交藤30g，木香6g，桃仁10g，杏仁10g。

上方7剂，水煎服。

二诊：药后腹胀已除，大便量少，成形，每日1次，无腹泻。

纳可，苔薄舌红，脉弦。

上方加连翘12g，7剂水煎服。

后继服该方14剂而痊愈。

至今未复发。

陈志强治疗糖尿病肾病临床经验李黎莉，王凤丽，李林林，张雪云（河北医科大学，河北石家庄050017）摘要：在糖尿病肾病的临床治疗中，陈志强教授认为气阴两虚、瘀血阻络是其基本病机，治疗时，益气养阴、活血化瘀、消癥通络贯穿始终，注意对兼证的治疗，并附验案1则。

关键词：糖尿病肾病；辨证论治；临床；陈志强中图分类号：R249文献标识码：A文章编号：1000－1719（2011）09－1743－02Clinical Experience of Treating Diabetic Nephropathy by Professor Chen ZhiqiangLI Li-li，WANG Feng-li，LI Lin-lin，ZHANG Xue-yun（Hebei Medical University，Shijiazhuang050017，Hebei，Chian）Abstract：In the clinical treatment of diabetic nephropathy，Professor Chen Zhiqiang believed that deficiency of Qi and Yin and obstruction of collaterals due to blood stasis were the basic pathogenesis．Supplementing Qi and nourishing Yin、activating blood to eliminate stasis and dredging collaterals should be the principle treatment．Besides，accompanying symptoms also should be paid attention to．There was a clinical case to explain Professor Chen＇s experience．Key words：diabetic nephropathy；syndrome differentiation；clinical；Chen Zhiqiang糖尿病（diabetes mellitus，DM）是临床常见病、多发病，糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是DM患者全身代谢异常之肾脏损伤，是DM最主要的微血管并发症之一，1型和2型DM均可发生，是导致终末期肾病和糖尿病死亡的重要原因。

寻找有效的治疗手段，进一步提高DN的防治水平，提高DN患者的生活质量，延缓DN病情的进展，是我们面临的严峻挑战。

陈志强教授在多年的肾内科临床与教学中，发现DN 临床主要症状有疲乏无力、口干、五心烦热、水肿、腰痛等，当属于中医“虚劳”、“消渴”、“水肿”、“腰痛”等范畴，治疗当依据中医临床证候辨证论治。

现将陈老师诊治DN的经验总结如下。

1病因病机陈老师认为DN基本病机为气阴两虚，瘀血阻络。

DN患者多有起居不慎、饮食不节史。

起居不慎，六淫外袭。

湿与脾土相应，湿邪侵袭人体，常先困脾，使脾阳不振，影响脾的运化。

饮食不节，易于损伤脾胃，影响脾胃的运化、腐熟功能，正所谓“饮食自倍，肠胃乃伤”。

脾为后天之本，气血生化之源，脾胃既伤，气血生化不足，导致气虚。

脾气虚损，失于健运，水谷精微化生减少，脾主肌肉四肢，肌肉四肢失于濡养。

“清阳实四支”，脾气虚清阳不升，四肢失养，故疲乏无力。

病久耗气伤阴，导致气阴两虚。

阴虚不能制约阳气，阳热内盛，出现五心烦热。

虚火上炎则口干、咽干，引水自救则多饮。

气为血之帅，气行则血行，气虚推动无力，血行迟缓，滞而成瘀。

气虚固摄无权，阴虚内热灼伤脉络，血溢脉外亦可致瘀。

“血得温则行，得寒则凝”，气虚血失温煦，因而瘀滞。

瘀血形成之后，阻碍气机运行，使三焦不利，水道不通，又可导致水肿或加重病情，成为致病因素。

“久则血伤入络”，DN病程缠绵，久病必瘀，久病入络，叶天士《临证指南医案》总结为“经年宿病，病必在络……因久延，体质气馁。

”瘀血阻于肾络，腰为肾之府，瘀血内停，不通则痛，气阴两虚，不荣则痛，故出现腰痛。

水肿是DN的常见症状之一，《杂病源流犀烛·三消源流》中就有“消渴后身肿”的记载。

脾虚，运化水湿失司，水液停聚不行，泛溢肌肤，故水肿，即“诸湿肿满，皆属于脾”之意。

血不利则为水，正如《血证论》所说：“瘀血化水，亦发水肿”。

DN水肿还可能与肾虚有关，《圣济总录》明确提出：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，开阖不利，能为水肿”。

脾虚日久，先天失后天之养，导致肾气日虚，肾虚水无所主而妄行，溢于肌肤，亦水肿。

2辨证施治陈老师针对DN气阴两虚、瘀血阻络的基本病机，拟定益气养阴、活血化瘀、消癥通络这一基本治疗原则，并制定中药基本处方药用：黄芪30g，生地25g，茯苓15g，地龙12g，水蛭6g，川芎12g，鳖甲（先煎）15g，积雪草30g，丹参15g，大黄（后下）6g，砂仁（后下）10g。

方中黄芪、生地益气养阴为君药。

黄芪甘微温，擅长补中益气，既可益气又可鼓气，不仅可以助茯苓扶正固本、利尿消肿，又可助丹参、川芎、地龙等行血消瘀祛邪治标。

中药药理研究表明黄芪能消除实验性肾炎蛋白尿，具有增强机体免疫功能、利尿、降压、调节血糖等作用。

生地甘寒质润，为清热凉血养阴生津之要药，生津故止渴，可止内热消渴，《珍珠囊》已经记载生地能“补肾水真阴”。

药理研究表明生地可利尿、降血糖。

茯苓、地龙、鳖甲为臣药。

茯苓可利水渗湿、健脾补中，与黄芪相使为用。

地龙，通经活络，利尿，与黄芪、当归合用，补气活血通络，取补阳还五汤之意。

鳖甲，滋阴潜阳，软坚散结以消散癥结，含动物胶、角蛋白，可提高血浆蛋白水平。

水蛭咸苦入血分，功擅破血逐瘀，与大黄配伍，取夺命散之意。

中药药理研究表明水蛭可降低尿蛋白，改善肾功能，有降血脂、抗炎、抗凝血、抗增殖作用。

丹参，活血化瘀之要药，瘀血不去，新血不生，祛瘀则生新，故有“一味丹参散，功同四物汤”之说。

川芎，“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药”，活血行气止痛，防止黄芪补气致中满，并且血行水亦行，可加强黄芪、茯苓、地龙利尿消肿之效。

川芎、丹参能抑制血小板聚集，抑制血栓形成，改善血液高凝状态。

砂仁，既化湿以治标，又醒脾以治本，尚能温中，以制约生地之寒。

湿邪内阻，郁久可化热，加大黄、积雪草清热利湿。

大黄还可凉血止血，防止水蛭、地龙、丹参破血逐瘀太过。

全方组方精妙，标本兼治，扶正不留邪，驱邪不伤正，以有效改善DN患者的临床症状。

3兼证的治疗DN患者临床多伴随其他症状，陈老师根据多年经验，辨病与辨证相结合，随症治疗，如：阴虚甚者，加女贞子、旱莲草以加强滋阴之力；阴损及阳致阳亦虚者，加巴戟天、淫羊藿以助阳化阴，即“阳中求阴”之意；易感冒者，加炒白术、防风，与方中黄芪即为玉屏风散，以益气固表；伴多汗者，加浮小麦、五味子以敛汗；伴眼干涩视物模糊者，加桑叶、菊花以养肝明目；伴胀满疼痛者，加枳壳、香附、炒莱菔子；伴咽喉疼痛者，加金银花、连翘、薄荷以清热利咽；伴咳嗽咯黄痰者，加鱼腥草、浙贝、桔梗以清肺化痰；伴项背部酸痛者，加羌活、葛根、生白芍、甘草解肌止痛；伴肢节疼痛者，加伸筋草、桑枝、木瓜、鸡血藤通络止痛；伴腰酸痛者，加桑寄生、川断、杜仲以补肾强腰；伴发结石者，加鸡内金、金钱草、海金沙；伴前列腺增生者，加皂刺、王不留行；伴血尿者，加大蓟、小蓟、茜草、白茅根；伴低热者，加胡黄连、青蒿、草果；血压高者，加天麻、钩藤、石决明；失眠多梦者，加炒枣仁、珍珠母、合欢皮；呕吐、恶心者，加姜半夏、川黄连、竹茹。

4病案举例刘某，女，62岁，因血糖升高10年，尿蛋白阳性2年于2009年6月10日首次就诊。

患者10年前体检时发现空腹血糖10．4mmol/L，未予重视。