孙盈盈—小儿麻醉期间液体管理

小儿麻醉期间输液管理
安徽省儿童医院 麻醉科 孙盈盈
内容 一、小儿体液平衡的生理特点 二、小儿术中输液量的评估 三、液体的选择 四、小儿术中输血 五、输液的注意事项
一、小儿体液平衡的生理特点
不同年龄的体液分布（占体重的% ) 比重/年龄段 新生儿 1岁 2-14岁 成人 体液总量 80 70 65 55-60 细胞内液 35 40 40 40-45 细胞外液 45 30 25 15-20 间质液 40 25 20 10-15 血浆 5 5 5 5
体 重 每小时液体需要量 4ml*kg 40ml+2ml*kg 60ml+1ml*kg 每天液体需要量 100ml*kg 1000ml+50ml*kg 1500ml+25ml*kg 3-10kg 10~20kg >20kg
•kg — 每公斤体重所增加的量 术前禁食引起的失水量=正常生理需要量×体重×禁食时间
4. 低钙血症：10%葡萄糖酸钙 0.5-1ml/kg，稀释缓慢滴
注
常见内环境紊乱的调整
5：代谢性酸中毒 （PH<7.36,HCO3-<24mmol)
原因：腹泻、心衰、肾衰和低血容量等 治疗：强调先容量治疗， 1）5%SB(mEq)=BE×0.3×Kg---儿童 =BE×0.5×Kg--- 婴幼儿 2）5%SB（mEq)=HCO3- 不足量×Kg×0.4--婴儿 = HCO3- 不足量×Kg×0.6--儿童 常用5%SB(3.7张 ）1.7ml 含1mEq/L 先输入半量，根据血气结果再给其余半量
1).治疗原发病，促排泄，减少细胞外流 2).10%葡萄糖酸钙 0.2-0.5ml/kg 3).5%SB 3-5ml/kg (最多不超过100ml) 适用代酸 4).10%葡萄糖0.5-1g/kg+胰岛素（1g:0.31u) 输注>2小时，防低血糖 5).扩容恢复肾循环，利尿 6).透析
常见内环境紊乱的调整
大量输血的注意事项
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概念：超过病人总血量的输入或在30分钟内输入 1/3总血量的全血 问题：高血钾、低血钙、凝血因子和血小板稀释、 体温降低 库存血中血清钾随贮存时间的延长而增加，快速 输入可导致高钾血症 对儿童不宜使用库存5天以上的血液（因2、3DPG 减少而运氧能力下降 超过2ml/kg/min的快速输入全血时，每100ml全血 给予100mg 葡萄酸钙
内容 一、小儿体液平衡的生理特点 二、小儿术中输液量的评估 三、液体的选择 四、小儿术中输血 五、小儿输液的注意事项
注意葡萄糖的补充
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新生儿长时间手术 早产儿 脓毒症新生儿 糖尿病母亲婴儿 全肠道外营养的儿童
注意输液量及速度的监测
小婴儿的输液量应予以较准确的记录及输 入 1. 使用输液泵或有精确刻度的小儿专用输液 瓶(100ml) 2.选择合适的输液通路：输液速度与静脉穿刺 针种类有关：.套管针快，头皮针慢 3. 及时调滴速或泵注速度
维持性输液
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补偿隐性失水 尿 粪
补充性输液
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补充不正常失水 体温升高1°C, 不显性失
水增加 12ml/kg/d (0.5ml/kg/h)
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补充因术前禁食引起的失水 手术中失血和液体丢失 第三间隙失液
术前体液丢失程度的判断（累积量）
小儿脱水的临床表现
体重 皮肤充实度 粘膜 干燥 皮肤颜色 苍白 尿量 轻度减少 血压 正常 脉搏 ± 毛细血管床复原时间 0-1.5 s 其他 口干 轻度 5% 中度 10% 重度 15%
补充
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失血：全血或3倍于全血的晶体液或等倍的 胶体液
内容 一、小儿体液平衡的生理特点 二、小儿术中输液量的评估 三、液体的选择 四、小儿术中输血 五、输液的注意事项
与年龄相关的血容量
年龄 早产儿 足月新生儿 <1岁 1~6岁 >6岁和成人 血容量/体重(ml/kg) 90~100 80~90 75~80 70~75 65~70
1. 低钠血症： 补钠公式为：Na缺损×Kg×(0.4+0.2)
例：一个婴儿体重5000g, Na+ 120mmol/L, Na+ 需要量 =（140-120）×0.6×5 = 60mmol/L 换算为N.S 60/154×1000ml = 390ml N.S + 日需量2mmol/kg×5=10mmol/L 并补充继丢量。
很干 焦干 发灰 呈斑纹发花 少尿 显著少尿及氮质血症 ±正常 下降 1.5-3 s 囟门凹陷 3s 眼球凹陷
累积丢失量的补充
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根据脱水程度及年龄 轻度 中度 50-90 30-60 重度 100-120 60-90
<2岁(ml/kg) 30-50 >2岁(ml/kg) <30
小儿生理需要量的补充（简化）
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输血注意事项
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Hb<10 g/dl or Hct < 30% 不宜手术，术前应 酌情输血 库血------血红蛋白含量12g/L 浓缩红细胞------血红蛋白含量24g/L 输入3ml/kg浓缩红细胞（Hct为66%）可使 血红蛋白增加1g/dl 1ml/kg的浓缩红细胞使Hct增加1个百分点
内容 一、小儿体液平衡的生理特点 二、小儿术中输液量的评估 三、液体的选择 四、小儿术中输血 五、输液的注意事项
三、液体的选择
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维持补液：.25%~0.5%氯化钠，或0.5%葡萄糖+
乳酸钠林格液，或乳酸钠林格液
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手术创伤，第三间隙失液：乳酸钠林格液 严重第三间隙失液：丢失量的1/3~1/4以白蛋白
体液中电解质组成
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除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和 乳酸偏高； 血钠、钙和碳酸氢盐偏低外 余小儿体液中电解质组成与成人的无显 著差异。
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小儿体液平衡与成人的差异
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正常小儿每日需水量为120-150ml/100cal 水的摄入量和排出量按公斤体重计算高于成人 不显性失水多---体表面积大 年龄越小，出入水量愈多，婴儿约为细胞外液 的1/2，而成人仅为1/7 水的交换率比成人快3-4倍，对缺水的耐受力 比成人差 在病理情况下，比成人更易脱水 新生儿及幼儿的肾脏浓缩功能差，易发生代谢 产物潴留和高渗性脱水，新生儿对钠、氯排泄 能力低，易发生水肿和酸中毒
常见内环境紊乱的调整
6.代谢性碱中毒
病因 最常见于幽门肥厚性狭窄等术前呕吐者： 治疗：1）根据原发病 低氯性 输入N.S 低钾性 补钾 2）输注足够液体，使肾排出多余的HCO33）严重者:精氨酸溶液
注意提高静脉置管技能
新生儿内科，28W+2, 635g, 急会诊静脉置管
谢谢聆听！
MABL=EBV×
HCT1 基础血细胞比积 可接受的血细胞比积
估计失血量的其它依据
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目测浸湿纱布的血量或干纱布称重法 经吸引器内目测出血量 临床征象：血压、心率等 结合膜颜色的改变是可靠指标 化验检查： 血红蛋白、血球压积
失血量的补充
失血量<MABL的1/3-------乳酸钠林格液 ß 失血量>MABL的1/3-------胶体液： 5%白蛋白 ß 失血量>MABL -------浓缩红细胞 维持液：晶体液 遇有出血不能立即得到控制的手术，于手术 开始即应输入全血。
2w以内 1d 2d 3d及3d以上 日需量（ml/kg) 60-80 80-100 100-120
小儿水及电解质的需要量
生后2周以上
水 钠 氯 钾 葡萄糖
（100cal所需量） 100ml 3.0 mEq/L 2-3mmol/kg/d 2.5mEq/L 2mmol/kg/d 2.5mEq/L 2mmol/kg/d 5g
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输液量是否充足？
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尿量：1-2ml/kg/h, 手术时间超过2.5 h应插 导尿管 最有效方法是监护血流动力学指标，心电 图、血压、中心静脉压等；心率快、心音 减弱是容量不足的警告信号（超声） 囟门的触感（小婴幼儿） 血气分析：
注意内环境的调整
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酸碱平衡的调整 电解质紊乱的调整
常见内环境紊乱的调整
常见内环境紊乱的调整
2. 低钾血症： 血清K+ < 3.2 mEq/L 应补钾 需补K 量= (5 - 异常K+值）×0.6×Kg 补钾原则：见尿补钾 10-20mEq/L 加入500ml溶液中24小时内 输入。（相当于15%KCl 5-10ml)
常见内环境紊乱的调整
3. 高钾血症：>6.5 mEq/L需紧急处理
术前累积量补充原则
第一个小时完成1/2量 第二个小时完成1/4量 第三个小时完成1/4量
术中继续丢失量的评估
根据术中出血量，蒸发量及第三间隙失液量 等进行估算 2ml/kg·h(轻度创伤) 4ml/kg ·h(中度创伤) 6ml/kg ·h(重度创伤)
术中第三间隙失液的补充原则
腹部手术 胸部手术 浅表和神经手术 6~10ml/kg•h 4~7ml/kg•h 1~2ml/kg•h
小儿正常HCT和可接受的HCT
正常值HCT(%) 均值 早产儿 新生儿 3月 1岁 6岁 45 54 36 38 38 范围 40~45 45~65 30~42 34~42 35~43 可接受的 HCT(%) 35 30~35 25 20~25 20~25
最大允许失血量（MABL）
HCT1 - HCT2 HCT1 HCT2
与年龄相关的HCT和HB平均值
年龄 1~3天 2周 1月 2月 6月 6~24月 2~6岁 6~12岁 12~18岁 成人 Hct(%) 56 ±5 53 ±4 44 ±5 35 ±4 36 ±3 36 ±2 37 ±2 40 ±3 43 ±4 41 ±2 Hb(g/dl) 18.5 ±2.0 16.6 ±1.6 13.9 ±1.6 11.2 ±0.9 12.6 ±0.7 12.0 ±0.8 12.5 ±0.5 13.5 ±1.0 14.5 ±0.7 14.0 ±1.0