痛风

二、病因与发病机制
2.原发性高尿酸血症的形成-机制
（1）尿酸生成增多：酶的缺陷或者功能异常时， 嘌呤合成增多，尿酸增多。 （2）肾脏尿酸排泄减少：肾小球滤过减少、肾 小管对尿酸的从吸收增加或者排泄减少。
二、病因与发病机制
3.痛风的发生
尿酸水平与痛风发生率的关系 尿酸水平 (umol/L) 痛风的发生率
1.下列哪项不是痛风的特点： A.痛风石 B.高尿酸血症 C.急性关节痛 D.关节化脓 E.尿路结石
课间测试
2.下列哪项不符合原发性痛风的发病机理： A.多基因遗传病 B单基因遗传病 C.肾小球尿酸滤过减少 D.肾小管重吸收增多 E.肾小管尿酸分泌减少
课间测试
3.下列哪项不符合痛风急性关节痛的特点： A.突然发病疼痛 B.常因疼痛而夜间惊醒 C.多有诱因 D.初次发病有自限性 E.一般没有发热
三、临床表现
2.急性关节炎：
（1）常见诱因：饮酒、过度疲劳、关节受伤、寒冷、 进食高嘌呤食物（动物内脏）、感染或手术均可诱发。 （2）常于午夜突然和清晨，多累及下肢远端单一关 节，表现为局部红肿热痛和功能障碍，最易累及的部 位是拇趾与第一跖趾关节，其次，依次为踝、膝、指、 肘关节等。 （3）常伴发热、WBC增多。 （4）初次发作常呈自限性，自然缓解后局部可有脱 屑和瘙痒。
课间测试
4.痛风石的特点哪项不符合： A.可发生任何关节 B.多见于耳轮、跖趾或指间 C.可有局部瘘管形成 D.瘘管外易继发感染 E.有持续性高尿酸血症
课间测试
5.痛风急性发作特效药是： A.激素 B.秋水仙碱 C.别嘌呤醇 D.丙磺舒 E.布洛芬
课间测试
6.痛风间歇期和慢性期治疗不当的药是： A.溴马隆 B.秋水仙碱 C.别嘌呤醇 D.丙磺舒 E.磺吡酮
痛风病人的护理
教学目标
1.掌握痛风的护理及其临床表现。
2.熟悉痛风的治疗要点及其辅助检查。
3.了解痛风的病因及其发病机制。
痛风病人的护理
一、定义
各种原因引起的长期嘌呤代谢紊乱和或尿酸排 泄障碍所致的以高尿酸血症为特征的一组异质性疾 病称为痛风。
高尿酸血症出现尿酸盐结晶沉积关节和或肾， 而引起关节炎、肾结石。
1.观察痛风疼痛部位、性质、间隔时间，有无 午夜因剧痛而惊醒，受累关节有无红肿热痛与 功能障碍等表现。 2.发病前有无以下诱因：过度疲劳、寒冷、潮 湿、紧张、饮酒、饱餐、脚扭伤等。 3.有无痛风石体征，注意结石部位、局部表现 与相应症状。 4.定期监测血、尿尿酸水平。
（四）用药护理
1.秋水仙碱 （1）急性期特效药，用药越早越好； （2）注意不良反应：
四、辅助检查
1.血尿酸检查： 高尿酸血症标准：男性＞420μmol/L，女性＞ 350μmol/L 。 2.尿尿酸测定：限制嘌呤饮食5天后，尿尿酸＞ 3.57mmol/L可确定尿酸生成增多。 3.滑囊液检查：在急性关节期行关节腔穿刺抽出的滑囊 液在旋光显微镜下可见针形尿酸盐结晶。 4.X线：关节面骨质事穿凿样、凿孔样或虫蚀样缺损。 5.CT或MRI检查：可发现关节内的痛风石。
关健要点：尿酸生成增多或排出障碍—高尿酸血症。
二、病因与发病机制
1.尿酸的代谢 内源性80% 食物 20%
核酸
A或G
黄嘌呤
黄嘌呤氧化酶 尿酸 2/3肾脏 1/3肠道
二、病因与发病机制
2.高尿酸血症的形成-分类
（1）原发性高尿酸血症：多基因遗传病，常伴 肥胖、原发性高血压、动脉粥样硬化、冠心病、 糖尿病，且与胰岛素抵抗关系密切。 （2）继发性高尿酸血症：各种后天性因素或疾 病引起，如白血病、肾脏损害、药物、高嘌呤 饮食。
①口服用药可引起恶心、呕吐、厌食、腹胀和水
样腹泻等，还可引起白细胞、血小板减少与脱发 等。
②静脉用药：因可抑制骨髓，引起肾衰竭、DIC、
肝坏死等严重反应。 （3）不得不静脉用药：必须缓慢注射，＞5分钟， 不要漏出血管外，否则，可造成组织坏死。
（用药护理）接上
2.排尿酸药 一般宜从小剂量开始，然后逐渐加量，注意其 副作用有皮疹、发热与胃肠道反应等。用药期 间，可用碳酸氢钠碱化尿液及多饮水。 3.别嘌呤醇 有肾功能不全患者，其不良反应有皮疹、发热、 胃肠道反应及肝损害、骨髓抑制等。因此，肾 功能不全者用量宜减半。
3.间歇期或慢性期
（1）促进尿酸排出： 代表药物：苯溴马隆、丙磺舒、磺砒酮等。 适应症：肾功能良好者 机制：抑制肾小管对于尿酸的重吸收。 下列情况不用: 1）内生肌酐清除率＜30ml/min； 2）已有尿酸盐结石形成； 3）每日尿排出尿酸盐＞3.57mmol/L 使用时还应注意碱化尿液，碳酸氢钠 3-6g/d
五、诊断
中年以上男性或者绝经后女性出现出现外周关节 特别是肢体远端关节红肿疼痛伴尿酸增高应考 虑痛风 确诊依赖 1.滑囊液穿刺发现尿酸结晶。 2.高尿酸基础性上出现典型临床表现，秋水仙碱 诊断治疗有效。
六、治疗
1.治疗目的和原则 （1）防治目的： 迅速终止急性关节炎发作，防止复发。 控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积。 防止尿酸结石形成和肾功能损害。 （2）治疗原则 急性期缓解疼痛，间歇期降尿酸。 对于从无症状的（包括终身未发作）高尿酸血 症避免诱因和低嘌呤饮食。
八、健康指导
1.疾病知识的指导：终生性疾病，避免诱因， 减轻体重，告知病人劳逸结合，生活要有规律， 保证足够睡眠。保持乐观心态，避免紧张情绪。 2.饮食指导： （1）肥胖者按糖尿病饮食疗法； （2）避免进食高嘌呤食物，而进食碱性食物。 （3）禁烟、酒。 （4）多饮水，每天饮水量＞2000ml。
课间测试
≥540
420-540 ≥ 420
7.0-8.8%
0.37-0.5% 0.1%
二、病因与发病机制
3.痛风的发生-机制
血沉积于关节尿来自酸升高
沉积于软组织
沉积于肾脏
痛风性关节炎
痛风性肾病 尿酸结石
痛风石
关节变形
尿毒症
三、临床表现
本病好发于中老年男性，绝经后女性，发病高峰 在40-50岁，近年来青年人发病率呈上升趋势， 5%-25%的病人有痛风家族史。 1.无症状期 仅有尿酸持续性升高，或者波动性增高。 代谢综合征：肥胖、高脂血症、2型糖尿病、高 尿酸血症。
2.急性关节炎
（2）非甾体抗炎药：作用较温和。 机制：抑制环加氧酶 常用制剂：吲哚美辛、布洛芬、双氯酚酸、罗 非昔布等 用法： 布诺芬 0.2g Bid 双氯酚酸 50 mg Tid （3）糖皮质激素：上述两类药物无效或禁忌时 用。该类药起效快、缓解率高，但易出现症状 “反跳”，一般情况下尽量不用。
（饮食护理）接上
3.碱化尿液：可进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、 马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果等，可碱化尿 液，促进尿酸的排出。 4.鼓励多饮水：宜每天液体入量2500～ 3000ml，保证尿液＞2000ml/天。可促进尿 酸排出。 5.禁酒：因饮酒—乳酸堆积—竞争性抑制尿酸 排泄，加重尿酸血症。
（三）病情观察
三、临床表现
2.急性关节炎期 灯红酒绿后，夜深人静时， 其痛如割，其快如风。
3.慢性关节炎期
此期特征性损害为痛风石。为尿酸盐沉积所致。其特点： （1）部位：可出现于任何关节、肌腱和关节周围软组 织，一般多见于耳轮、跖趾、指间和掌指处。 （2）大小：小如芝麻、大如鸡蛋，初软后硬。 （3）继发改变：痛风石自皮肤破溃排出白色尿酸盐结 晶，久之形成瘘管，但很少继发感染。 （4）痛风石的形成的因素： 高尿酸血症的程度 持续时间。
课间测试
7.痛风病人饮食下列哪项适合： A.普食 B.高热量、高蛋白饮食 C.高嘌呤食物 D.禁食动物内脏 E.少量饮酒
七、疼痛的护理措施
（一）休息和局部护理 1.休息：急性期要绝对卧床休息，抬高患肢， 避免关节负重受累，也可在病床上安放支托盖 被，关节疼痛缓解72小时后方可活动。 2.局部护理： 夹板固定制动 冰敷和硫酸镁湿敷 消除关节肿胀和疼痛。 痛风石破溃可致皮肤溃疡，应维持患部的清洁 避免感染。
（二）饮食护理
3.间歇期或慢性期
（2）抑制尿酸生成： 代表药物：别嘌呤醇 机制：抑制黄嘌呤酶 适应症：尿酸生成过多或者肾功能不全者。 用法： 0.1 Tid →360μmol/L （3）其他治疗：保护肾功能，对关节行理疗，手 术剔出较大痛风石。
六、常见护理诊断及医护合作性问题
1.疼痛：关节痛 与尿酸盐结晶沉积在关节引起 炎症反应有关； 2.躯体移动障碍 与关节炎或关节畸形有关； 3.潜在并发症：慢性肾衰竭。 4.知识缺乏：缺乏与痛风有关的饮食知识。
2.急性关节炎
（1）秋水仙碱：是急性期特效药，尽早使用； 机制：抑制中性粒细胞、单核细胞释放白三烯 B4、糖蛋白化学趋化因子、IL-1从而缓解炎症。 用法：①口服法： 1mg
1mg q2h 一直 到症状缓解。最大剂量 6-8mg/d。 ②静脉法：1-2mg +NS 缓慢静滴。 如有必要4-5h重复一次，24h不超过 4mg。
1.控制总热量：肥胖者，应按照糖尿病的饮食方 案进行。 2.限制高嘌呤食物： 嘌呤食物的含量的划分
无嘌呤 低嘌呤 100g 中嘌呤 100g 高嘌呤 100g
＜75mg
75mg-150mg 150mg-1000mg
（二）饮食护理
高嘌呤食物：动物内脏、鲤鱼、鱼卵、小虾、沙 丁鱼、鹅、鹧鸪、酵母等。 中嘌呤食物：肉类、菠菜、蘑菇、黄豆、扁豆与 豌豆等。 少嘌呤或者无嘌呤的食物：精米、牛奶、西红柿。 禁食或减少中高嘌呤类食物，可减少尿酸生成。 食物中嘌呤含量的一般规律： 内脏 肉 鱼 豆类 坚果 叶子菜 谷类 水果
3.慢性关节炎期
4.肾病变：痛风肾病和尿酸性尿路结石。
（1）痛风肾病：为慢性间质性肾炎，由尿酸盐结晶沉 积所致。早期仅表现为间歇性蛋白尿。进一步加重，累 及肾小球血管床时，呈持续性蛋白尿、夜尿增多、等渗 尿，继续发展可发生高血压、水肿、氮质血症等肾功能 不全表现，少数可表现为急性肾衰竭。 （2）尿酸性尿路结石：为尿酸盐结晶，在肾内形成的 结石，有的呈泥沙样结石，结石较大者临床可出现肾绞 痛、血尿。引起梗阻还可肾积水、积脓等。