乙肝妇女妊娠用药知情同意书[1]
终止妊娠同意书
选择妊娠结局知情同意书本人及家属经过咨询已经了解了艾滋病对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局：自愿终止妊娠。
希望继续妊娠，愿意承担不良后果。
本人签字：本人签字：医生签字：医生签字：家属签字：家属签字：日期：日期：预防艾滋病母婴传播药物服用知情同意书（保密）为了预防艾滋病母婴间的传播，同意本人及婴儿服用抗病毒药物：______________________________________。
由于该药的长期安全性资料尚未获得，本人及家属理解可能出现的各种并发症（包括阻断失败），配合并真实提供服药后的各种情况。
本人签字：医生签字：家属签字：日期：预防艾滋病母婴传播药物服用知情同意书（保密）经医生解释告知，本人有可能是一名HIV病毒携带孕产妇，因已经临产，为了预防艾滋病母婴间的传播，我同意本人所生婴儿服用抗病毒药物：______________________________________。
由于本人的艾滋病确证试验结果尚未出具，本人及家属理解可能出现的各种情况（包括确证试验结果阴性及婴儿阻断失败），我们将配合并真实提供服药后的各种情况。
本人签字：医生签字：家属签字：日期：选择妊娠结局知情同意书本人及家属经过咨询已经了解了梅毒对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局：自愿终止妊娠。
希望继续妊娠，愿意承担不良后果。
本人签字：本人签字：医生签字：医生签字：家属签字：家属签字：日期：日期：预防梅毒母婴传播治疗知情同意书（保密）为了预防梅毒母婴间的传播，同意本人及婴儿接受驱梅药物治疗：______________________________________。
本人及家属理解可能出现的一些并发症（包括青霉素过敏、吉海反应及阻断失败等），并配合治疗后的复查。
本人签字：医生签字：家属签字：日期：预防乙肝母婴传播药物使用知情同意书（保密）经医生解释告知，本人是一名乙肝病毒携带孕产妇，为了预防乙肝病毒母婴间的传播，我同意本人所生婴儿出生后即注射卫生部免费提供的100ug乙肝免疫球蛋白。
广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书
附件3-7
广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书
编号：__________________ 乙肝是一个可以通过母体传播给胎儿或儿童的母婴传播疾病，为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染，广州市将为乙肝感染孕妇所生的新生儿提供免费干预措施，希望您能积极配合我们的工作。
在医方已履行告知义务，孕产妇已享有充分知情和选择权的前提下，经本人及家属慎重考虑后，同意所生的新生儿接受由__________________医院提供免费的乙肝母婴阻断干预措施，特此签字为证。
①免费乙肝疫苗
孕妇签字：医生签字：日期：
②免费乙肝免疫球蛋白
孕妇签字：医生签字：日期：
- 47-。
乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书
乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书
各位孕产妇及家属：
乙型肝炎病毒可通过母亲传染给婴儿，及时注射乙肝免疫球蛋白是有效地预防母婴病毒传播的方法之一。
为有效预防乙肝母婴传播，对乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，政府免费进行一次乙肝免疫球蛋白注射。
现将有关事宜告知如下:
【注射原则】
知情同意，免费注射（一次）。
【产品及剂量】
人乙肝免疫球蛋白（100国际单位）。
【注射程序】
出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。
【不良反应】
一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。
【禁忌症】
1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；
2、选择性IgA缺乏者。
如需了解更多的与产品有关的信息，请查看乙肝免疫球蛋白说明书。
若本知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突，则以乙肝免疫球蛋白说明书为准。
婴儿姓名: ；性别: 男 / 女；出生日期: 年月日；
母亲姓名: ；现住址
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症，自愿予婴儿注射乙肝免疫球蛋白。
婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝予婴儿注射乙肝免疫球蛋白，并愿意承担可能会导致的不良后果。
婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
助产单位（盖章）：年月日。
(完整word版)药物终止怀孕知情同意书
(完整word版)药物终止怀孕知情同意书药物终止怀孕知情同意书本知情同意书是为了确保您在进行药物终止怀孕前充分了解并同意相关事项，请您仔细阅读以下内容：1. 药物终止怀孕的定义和过程药物终止怀孕是一种非手术性的终止怀孕方法，通过服用特定药物来终止怀孕。
该过程分为两个步骤：- 第一步：您将会在医生的指导下口服一种药物，该药物会阻止孕激素的产生，使子宫内膜变薄，停止胚胎的发育。
- 第二步：在第一步之后的一定时间内，您将会口服另一种药物，该药物会引发子宫收缩，促使子宫排出已停止发育的胚胎。
2. 药物终止怀孕的适用条件药物终止怀孕适用于以下情况之一：- 怀孕时间在怀孕早期，即怀孕不超过9周；- 您的身体状况适合进行药物终止怀孕；- 您自愿选择药物终止怀孕，并经过了详细的咨询和辅导。
3. 药物终止怀孕的可能风险和副作用药物终止怀孕可能带来以下风险和副作用：- 出血：药物终止怀孕过程中可能会出现不同程度的出血，有时可能需要进一步处理。
- 疼痛：部分女性在药物终止怀孕过程中可能会感到腹痛或腰痛，这是正常的，但有时可能需要进行进一步处理。
- 感染：虽然很少发生，但药物终止怀孕后可能会引发感染，需要及时治疗。
- 药物过敏：一些人可能对药物成分过敏，可能出现过敏反应，需要咨询医生并停止药物使用。
4. 支持和咨询在进行药物终止怀孕之前，您可以得到以下支持和咨询：- 医生和护士：医生和护士将向您提供关于药物终止怀孕的详细信息，并回答您可能有的问题。
- 心理咨询：如果您需要，在药物终止怀孕期间或之后，您可以得到心理咨询的支持。
5. 同意书请您确认以下内容，并在同意进行药物终止怀孕前签署此知情同意书：1. 我已充分了解药物终止怀孕的定义、过程、适用条件以及可能的风险和副作用；2. 我已咨询过医生和护士，并得到了满意的答复；3. 我已明确表达自愿进行药物终止怀孕的决定，并知晓自己的权利和选择。
签署此知情同意书即表示您已经理解并同意以上内容，并愿意接受药物终止怀孕。
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(五)
④期待疗法
各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：
①手术创伤及并发症；
②持续性宫外孕；
③药物的全身副反应；
④可能导致不孕症或减少妊娠机会；
⑤保守治疗失败需要手术；
⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
医生签名签名日期年月日
5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
北京大学人民医院
诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
2）心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；
3）继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；
⑭再次发生异位妊娠（保留功能性手术）；
⑮持续性异位妊娠（保留功能性手术）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟
妊娠期用药同意书完整版
妊娠期用药同意书 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】妊娠期妇女因病治疗用药知情同意书依据美国食品药物管理局（FDA）的建议，孕期中的用药共可分为A、B、C、D、X 五类：A：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据)，可能对胎儿的伤害极小。
分类A等级的药物极少，维生素属于此类药物，如各种维生素B、C等。
B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应(较不育为轻)，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应(并在中、晚期妊娠亦无危险的证据)。
分类B等级的药物亦不很多，可喜的是日常用的抗生素均属此类。
如所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B类药物，常用的氨苄青霉素、头孢拉定、头孢三嗪和重症感染时抢救用的头孢他定等都是B类药。
另外，洁霉素、氯林可霉素、红霉素、呋喃妥因也是B类药。
C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。
药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。
D：对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效)。
X：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。
该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。
温馨告知1、限于目前医学水平所知，没有任何一种药物对胎儿是绝对安全的。
2、如有可能，建议怀孕的前三周及妊娠期间尽量不要使用任何药物。
3、药物不仅可以在妊娠母亲身上发挥作用，也会在胎儿身上发挥作用，可能会带来难以预测的不良后果；中草药配伍处方因其所含生物碱成份复杂，其产生的后果更不能预测。
4、女士怀孕时的药物代谢将比非怀孕的时期明显要慢。
慢性乙型肝炎的抗病毒知情同意书
知情同意书
本人自愿采用抗病毒药物进行慢性乙型肝炎的抗病毒治疗,并就以下各项内容进行声明及承诺：
1、已经向我本人就该药物及抗病毒治疗进行分析及咨询，包括：（1）药物是产地，药物可能副作用；
（2）抗病毒治疗的基本知识；包括联合用药，一线耐药后的治疗原则；
（3）治疗流程，负责主管医生；
（4）治疗中的注意事项。
2、我已经了解了慢性乙型肝炎的抗病毒治疗及其有关注意事项，并做以下承诺：（1）积极配合医生，按照要求进行规范的治疗，包括：
● 联合其他抗病毒药物服用
●严格按时服药，不漏服、不擅自停药；严格按量服药，不擅自减量
● 不将药物分给他人服用，不将药物做买卖用途
● 严格按医生确定的方案服药，没有医嘱不擅自更改方案和剂量
（2）严格按照要求定期在当地进行随访，及时报告发生的药物副作用以及及时评估并采取措施处理
（3）医院及医生，对本人的治疗及治疗过程中的医疗问题不承担责任。
签字：
时间：年月日。
乙肝知情告知协议书
乙肝知情告知协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：_____________________________医疗机构执业许可证号：_________________________鉴于甲方因健康需求到乙方处接受医疗服务，乙方在为甲方提供医疗服务前，根据《中华人民共和国传染病防治法》及相关法律法规的规定，特此向甲方进行乙肝（HBV）的知情告知。
为明确双方的权利与义务，经双方协商一致，达成如下协议：第一条乙肝疾病基本情况告知1.1 乙肝是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种传染病，可以通过血液、体液等途径传播。
1.2 乙肝的传播途径主要包括母婴传播、血液传播、性传播等。
1.3 乙肝可能导致慢性肝炎、肝硬化、肝癌等严重健康问题。
第二条患者权利与义务2.1 甲方有权了解乙肝的基本情况、传播途径、预防措施以及可能的健康风险。
2.2 甲方有义务配合乙方进行乙肝相关的检查和治疗。
2.3 甲方在接受医疗服务过程中，应如实告知自身健康状况，包括但不限于既往病史、药物过敏史等。
第三条医疗机构的权利与义务3.1 乙方有义务向甲方提供乙肝的相关知识教育和咨询服务。
3.2 乙方有权利根据甲方的健康状况，制定相应的诊疗计划。
3.3 乙方应尊重甲方的隐私权，对甲方的个人信息和健康状况予以保密。
第四条知情同意4.1 甲方在充分了解乙肝相关信息后，自愿选择接受或拒绝乙肝相关检查和治疗。
4.2 甲方对乙肝检查和治疗的同意，应以书面形式表达，并由甲方或甲方法定代理人签字确认。
第五条免责声明5.1 乙方已尽到告知义务，甲方在完全了解乙肝相关信息后，对自身的选择承担相应的法律责任。
5.2 甲方在接受乙肝相关检查和治疗过程中，如出现不可预见的医疗风险或并发症，乙方不承担法律责任，但应积极采取救治措施。
第六条协议的变更与解除6.1 双方应本着诚信原则，协商解决协议履行过程中出现的问题。
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乙肝妇女妊娠用药知情同意书
一．慢性乙型肝炎抗病毒治疗的必要性
我国的《慢性乙型肝炎防治指南》指出：“慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
”“慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝和降酶、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
”因此，慢性乙型肝炎抗病毒治疗是非常重要的。
只要ALT大于正常值上限2倍以上且HBV DNA 大于HBV DNA≥105拷贝/ml (HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)的患者都应该在医生的指导下进行规范的抗病毒治疗，以防肝病进展。
二．肝功能异常的慢性乙型肝炎妇女生育的风险
HBV感染的女性(尤其是发展到慢性肝炎、肝功能异常的慢性肝炎女性患者)，妊娠后比正常妇女患的妊高征、产后出血、切口感染、围产儿死亡率明显升高。
这可能与妊娠后肝脏负担加重、内分泌的改变促使乙肝活动有关。
还有部分乙肝女性因妊娠后肝脏负担加重出现明显的肝损害，甚至发展成慢性重症肝炎，危及母亲和胎儿的生命。
尽管有了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的预防，但HBV感染的女性(尤其是HBV DNA 阳性的女性)仍存在一定的宫内感染和HBV垂直感染的风险。
HBV的母婴传播风险于母亲体内HBV复制状况有密切关系，HBV DNA越高，乙肝母婴传播的风险也越大。
因此，如果能够有效地抑制HBV复制，母婴传播阻断的成功率将会大大提高。
三．妊娠期间药物安全程度的分级
美国FDA根据妊娠期间药物的安全程度把药物分为五类。
A类：动物实验和临床观察未发现对胎儿有损害。
B类：动物实验证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。
C类：仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚胎作用，但人类缺乏研究资料证实。
D类：临床有资料证实对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再用。
X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用。
拉米夫定、替比夫定、恩曲他平西和替诺夫韦被归入B类，提示在动物实验中未证实致畸作用，但在人类还缺乏足够的评估或正在进行的一些研究包含的妊娠病例太少不能提供可靠的临床证据。
如果考虑到这些药物的应用对于母亲和胎儿所带来的收益超过风险，可以
应用这些药物。
恩替卡韦和阿德福韦被归入C类，提示在动物实验中证实有胚胎和胎儿毒性，妊娠期间慎用。
而干扰素和长效干扰素由于具有抗增殖作用在妊娠期间禁忌应用。
四．妊娠妇女妊娠期间服用拉米夫定或替比夫定治疗的收益/风险分析
收益：①母亲的肝病得到有效控制，避免了妊娠期间肝病加重给母亲和婴儿带来的风险。
②抗病毒药物有效地抑制了HBV复制，提高了乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白阻断乙肝母婴传播的成功率。
风险：①拉米夫定和替比夫定属于妊娠期间药物安全程度的B级，尽管已有大量艾滋病妇女和部分乙型肝炎妇女服用拉米夫定生育，也有少数服用替比夫定生育的妇女，但仍有可能会发生目前还不能确定的风险。
②长期服用拉米夫定或替比夫定有发生病毒变异耐药的风险。
③长期服用替比夫定有引起CK升高的风险，其对胎儿有否影响尚不能确定。
另外。
已经使用抗病毒药物且达到一定疗效，如果尚未达到持续6～12个月以上完全应答的疗效，一旦突然停药有可能出现肝功能和HBV DNA反弹，使肝病突然加重，威胁母亲和婴儿的生命。
拉米夫定和替比夫定治疗期间均有病毒变异的风险，病毒变异后有可能出现肝功能和HBV DNA反弹。
曾经用过拉米夫定的女性再次使用拉米夫定或替比夫定治疗有可能无效或早期发生病毒变异的风险。
我已经从医生那里了解到慢性乙型肝炎女性妊娠期间用药的以上信息，会认真考虑在妊娠期间使用抗病毒药物治疗的问题。
在确定能够承担其风险后应用抗病毒药物治疗并妊娠。
患者签字：
联系方式：
日期：年月日。