消防四个能力建设常用表格记录示例
xxxx系统消防安全“四个能力”建设自评表
单位是否按照相关规定建立专职消防队或自愿消防队（8分）
消防控制室值班制度是否落实（2分），所有值班人员是否取得上岗证书（2分）
所有消防控制室值班人员是否掌握消防系统设备操作（2分），掌握基本应急处置技能（2分）
单位是否制定灭火及疏散预案（2分），并明确第一、第二灭火力量（2分）
是否在单位内醒目位置进行消防安全“三提示”宣传（4分）
新上岗和进入新岗位的员工是否经过岗前消防培训（3分）
单位员工掌握消防安全知识是否达到“三懂三会”要求（4分）
单位自评结论
经检查自评，我单位消防安全“四个能力”建设得分为分
消防安全责任人签名：
单位盖章：
2011年 月 日
备注
此表一式二份，正反面打印，由单位定期自评（自评85分以上为合格），报当地放火安全委员办公室一份向单位反馈，一份由验收机构存档。
单位是否制定检查制度（2分）和巡查制度（2分）
单位是否每月组织实施防火检查（4分）并完整填写防火检查记录（4分）
单位员工是否在班前、班后进行检查（2分）
单位是否落实巡查责任及时发现火灾隐患（2分），并完整填写防火巡查记录（4分）
检查巡查中发现的火灾隐患是否及时整改（3分），整改期内的火灾隐患是否制定整改计划（3分）
单位是否定期进行灭火和应疏散演练（4分）
单位员工是否熟记现场组织灭火应急演练的基本程序（3分）
单位员工是否掌握消防设施奇才使用方法，会扑救初起火灾（工是否掌握火场逃生自救基本技能（2分），熟悉逃生路线和引导人员疏散程序（2分）
预案内是否明确每个楼层、疏散通道、安全出口等部位的疏散引导人员（3分）
疏散引导人员是否掌握基本的引导疏散技能(3分）
社会单位消防“四个能力”建设单位档案表格汇编
社会单位消防“四个能力”建设单位档案表格汇编
目录
社会单位“四个能力”建设档案健全说明 (1)
单位基本情况登记表 (2)
内装修检查表 (4)
消防安全制度登记 (7)
消防设施、器材、电气、燃气检测、维修记录登记表 (8)
消防控制柜运行日登记表 (10)
动火审批单 (11)
每日防火巡查记录表 (12)
定期防火检查登记表 (14)
火灾隐患整改通知书 (16)
员工消防知识技能培训登记表 (17)
灭火和应急疏散预案 (18)
灭火和应急疏散预案演练记录 (19)
清场记录表 (20)
I
社会单位“四个能力”建设档案健全说明共八个档案盒：
1、单位基本情况
内容：单位基本情况登记表（单位总平面图，包括消防设施）2、责任状
内容：
3、动火施工许可证
内容：动火审批单
4、各项安全制度
内容：消防安全制度登记；消防控制柜运行日登记表；消防设施、器材、电气、燃气检测、维修记录登记表
5、自我宣传教育培训能力
内容：员工消防知识技能培训登记表
6、组织人员疏散逃生能力
内容：（疏散路线图）
7、扑救初期火灾能力
内容：灭火和应急疏散预案；灭火和应急疏散预案演练记录8、检查和整改火灾隐患能力
内容：清场记录表；火灾隐患整改通知书；每日防火巡查记录表；内装修检查表；定期防火检查登记表
1
单位基本情况登记表
2
3
内装修检查表
4。
单位“四个能力”建设消防设施器材档案
一、《消防器材设施登记本》
建筑消防设施功能检查记录表
填表说明：检查时发现问题在对应的□内画“√”，并在备注栏中注明处置情况。
检查人员签字; 检查时间：
消防设施、器材登记表
消防设施器材更换登记表
二、消防产品合格证明、检测记录
消防产品的合格证、检验报告
一、消火栓给水系统
系统不同型号的管材、消防泵、稳压泵、各种阀门、水泵接合器、水压表、消火栓箱、水带、接口、水枪、直接启动按钮等
二、自动喷水灭火系统
系统不同型号的管材、消防泵、各种阀门、水泵接合器、压力表、湿式报警阀组、水力警铃、压力开关、水流指示器、各种连接接头、喷头等；
三、火灾自动报警系统
探测器、手动报警按钮、声光报警装置、火灾报警显示盘、火灾报警控制器及消防联动装置、信号线、消防广播等；
四、防排烟系统
不同型号风机、风口、排烟口、风阀、风管、连接、防火阀等；
五、防火分隔及安全疏散设施
防火门、闭门器、顺序器、防火卷帘、火灾应急照明、疏散指示标志、消防电梯等；
六、其它设施设备
灭火器、其它灭火救生器材、消防备用电源、气体灭火系统（报警控制器、探测器、气柜或各种管路、气体喷洒显示盘等）。
消防设施检测记录由具有相应检测资格的单位检测后出具。
消防安全“四个能力”建设常用表格、记录示例
附录 B〔模范性附录〕消防安好“四个才能〞创办常用表格、记录例如本附录规定了消防安好“四个才能〞创办中常用表格、记录的样式及填写要求。
对例如之外的其他需要设置的表格、记录的可结合实际制定。
记录表照实填写后应分类别逐月、逐年举行装订成册存档。
表1 定期防火检查记录表注：“合格〞、“不合格〞填“√〞，显现不合格境遇要将“概括部位〞及“不合格理由〞写明。
表2 每日防火巡查记录表巡查人：主管人：年月日2、每次巡查时均应填写巡查记录，无境遇的填写正常。
对存在隐患问题的，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理、报告境遇并实时填发隐患通知书。
3、公众聚集场所在营业期间的防火巡查应至少每2小时一次，其它场所应加强夜间防火巡查。
4、每日巡查记录表由巡查人员及主管人员签名确认，每月成册，交消防归口管理部门存档。
表3 火灾隐患整改通知书火灾隐患整改通知书编号：[20 ]第号〔单位或部门〕：年月日防火检查觉察你处存在火灾隐患，概括问题和整改观法如下：复查观法书编号：[20 ]第号表4 消防设施、器材、电气、燃气检测、修理记录登记表表9 动火审批单此表一式两份，一份由单位消防安好管理部门留存，一份交执行动火单位。
表10 清场记录清场时间：部门负责人：清场记录清场时间：部门负责人：表11单位根本境遇登记表表5灭火和应急疏散预案表6 灭火、应急疏散演练记录表注：消防安好重点单位应当按照灭火和应急疏散预案，至少每半年举行一次演练，并结合实际，不断完善预案。
消防演练时，应当设置明显标识并事先告知演练范围内的人员。
表8 消防安好制度登记。
单位消防安全“四个能力”建设达标自查验收表
□合格
□不合格
□合格
□不合格
发现火灾及时、正确、有效处置，无因处置不当造成火灾蔓延扩大
□合格
□不合格
□合格
□不合格
组织人员疏散逃生能力
设置符合规定的安全疏散设施，并严格日常管理
□合格
□不合格
□合格
□不合格
安全疏散提示、指示和引导全面、明确、可靠
□合格
□不合格
□合格
□不合格
员工普遍掌握火场逃生自救基本技能，熟悉逃生路线和引导人员疏散程序
□合格
□不合格
□合格
□不合格
明确疏散引导人员，一旦发生火灾，能够及时组织在场人员安全疏散
□合格
□不合格
□合格
□不合格
消防宣传教育培训能力
对员工消防安全培训教育制度落实，特殊工种人员持证上岗
□合格
□不合格
□合格
□合格
□不合格
□合格
□不合格
单位自查结论
消防安全责任人或管理人签名并注明日期
复查结论
消防机构或派出所签名并注明日期
本表一式两份，单位和消防机构或派出所各留存一份。
单位消防安全“四个能力”建设达标自查验收表
单位名称
地址
自查
情况
验收
情况
消防安全责任人
联系电话
检查消除火灾隐患能力
防火检查、巡查制度和火灾隐患整改制度完善
□合格
□不合格
□合格
□不合格
防火检查、巡查按要求的频次开展，记录详细完整
□合格
□不合格
□合格
□不合格
能够当场改正的火灾隐患当场改正，不能当场改正的及时整改
社会单位消防安全四个能力建设通用表格之十一
社会单位消防安全“四个能力”建设通用表格之十一
建筑消防设施联动检查
记录
单位名称：
迁安市公安消防大队制
填表说明
一、本表根据《建筑消防设施的维护管理》（GA 587—2005）、《河北省社会单位“四个能力”建设标准DB13/T1138--2009》的要求制作的要求制作；
二、消防设施联动测试由消防安全管理人负责组织实施；
三、每年进行一次联动测试；
四、检查人员应认真记录，填写工整；
五、情况正常在“检查结果”栏中标注“正常”；
六、发现的问题或存在的故障应在“存在问题或故障处理情况”栏中填写，并及时处置；当场不能处置的要填报《建筑消防设施故障处理登记表》，并及时向消防管理人或消防责任人报告，系统问题和故障最长不应超过10个工作日处理、解决。
七、本表放置于消防安全管理档案内；
八、公安机关消防机构检查时，应主动出示本记录表；。
社会单位消防安全四个能力建设达标验收检查记录表--精品
□合格
□不合格
22
员工上岗、转岗前是否经过岗前消防安全培训并考核合格；对在岗人员是否每半年至少进行一次消防安全教育。
查看消防安全培训记录。
□合格
□不合格
23
单位是否利用每日点名、例会、交接班等时间进行消防安全教育。
查看消防安全培训记录。
□合格
□不合格
24
员工是否达到“四懂四会”。
现场提问。
查看防火巡查记录。
□合格
□不合格
3
员工是否履行本岗位消防安全职责，遵守消防安全制度和消防安全操作规程，熟悉本岗位火灾危险性，掌握火灾防范基本技能；是否每日进行岗位防火检查。
查看岗位防火检查记录；现场提问。
□合格
□不合格
4
在日常防火检查、巡查中是否对消防器材、设施进行检查。
查看防火检查、巡查记录。
□合格
查看防火检查、巡查记录和单位相关文件资料。
□合格
□不合格
7
火灾隐患整改责任人和部门是否按照整改方案要求，落实整改措施，并加强整改期间的安全防范，确保消防安全。消防安全责任人是否为整改火灾隐患提供经费和组织保障，消防安全管理人是否督促落实火灾隐患整改措施。
查看单位相关文件资料。
□合格
□不合格
8
火灾隐患整改完毕后，消防安全管理人是否组织验收，并将验收结果报告消防安全责任人。
查看火警处置程序；现场提问。
□合格
□不合格
15
单位是否组织全体员工进行定期的疏散演练，让员工熟悉本单位疏散通道、安全出口，掌握疏散、逃生技能。
查看单位灭火和应急疏散预案、灭火和应急疏散预案演练记录；现场提问。
□合格
□不合格
16
四个能力建设表格6(防火巡查)
云龙县社会单位消防安全“四个能力”建设通用表格之六
防火巡查记录
单位名称：
填表说明
一、本表根据《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理
规定》（公安部61号令）、《消防法》的要求制作；
二、防火巡查由主管消防安全的负责人负责组织实施；
三、在防火巡查中发现问题应记录清楚火灾隐患的位置、问
题，能当场整改的立即整改；未发现问题时填写“正常”。
四、消防管理人员在检查中如发现不能当场消除的火灾隐患时，应提出整改方案报告消防管理人，组织整改完毕后复查填写记录；当整改难度较大时应报告消防安全责任时，明确整改措施、时限整改部门和责任人，整改完毕后填写整改报告销案。
五、消防安全重点单位应当每日进行防火巡查，其他单位根据需要进行防火巡查；公众聚集场所在营业期间至少每2小时进行一次防火巡查，营业结束后应当对营业现场进行巡查；公众聚集场所，医院，养养老院、寄宿制的学校、托儿所、幼儿园夜间防火巡查不少于两次，巡查时认真记录，填写工整；
六、本表放置于消防安全管理档案内；
七、公安机关消防机构检查时，应主动出示本记录表。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
定期防火检查登记表
巡查人:
每日防火巡查记录表主管人：
2、第次巡查时均应填写巡查记录，无情况的填写正常。
对存在隐患问题的，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理、报告情况并及时填发隐患通知书。
3、公共聚集场所在营业期间的防火巡查应至少每二小时一次，其他场所应加强夜间防火巡查。
4、每日巡查记录表由巡查人员及主管人员签名确认，每月成册，交消防归口管理部门存档。
3 / 16
火灾隐患整改通知书
编号：［［第号
__________ 年____ 月____ 日检查时，发现你部门（岗位）存有下列火灾隐患，你部门（岗位）应于___________ 日内（立即）整改完毕。
整改期间要确保消防安全，整改完毕后报____________ （消防归口管理部门）。
年月日部门（岗位）责任人（签字）：
此表一式两份，一份交整改部门，一份由消防归口管理部门存档
消防设施、器材、电气、燃气检测、维修记录登记表
注：单位可根据实际确定表中检测、维修项目，其中黑体部分每年至少检测一次。
灭火器应分批检测维修。
灭火和应急疏散预案
灭火和应急疏散预案演练记录
员工消防知识技能培训登记表
消防控制柜运行日登记表
本表由值班人员如实填写
动火审批单
[2009] 号
消防归归口管理部门意见:
签字:
消防安全管理人意见：
签字:
此表一式两份，一份由防火部门留存，一份交执行动火单位
消防安全制度登记
清场记录
清场时间：部门负责人:
清场记录
清场时间：部门负责人:
此表每日营业结束后，由部位负责人对本岗位清查填写并交部门负责人审核后，交安全管理部门。
其中用火设备、未断电源要写明清场后仍使用的用火用电设备、设施。
单位基本情况表
内装修检查表。