呼吸系统危重症

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消化道出血
急性期常规应用制酸剂 PPI qd; H2 bid 3~5天呼吸衰竭纠正后可停用 治疗：PPI iv q4h直至出血停止
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休克
少见，感染性休克多见，可为混合型 预防为主
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DVT与DIC
预防为主 肝素50mg/d或低分子肝素0.4/d 治疗采用新鲜血浆
饮水 1200 食物中水 1000 内生氧化水 300
合计
2500
700
一般每日输液2000ml左右
2 受体激动剂


以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 沙丁胺醇5~10mg，吸入，3~4次/d 皮下或静脉用药 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入 MDI＋储雾罐（spacer)
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氨茶碱
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急性呼吸窘迫综合征
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急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征既往称为成人呼吸窘迫 综合征（Adult Respiratory Distress Syndrom） 多种原发性疾病如休克、创伤、严重感染、 误吸等疾病过程中继发的急性呼吸窘迫和进 行性、顽固性低氧血症为特征的呼吸衰竭， 是急性肺损伤（Acute lung injury, ALI） 的最严重阶段。



常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症
状不缓解，PEF<预计值的50％； 吸空气时动脉血气分析结果： PaO2<60 mmHg, PaCO2>45 mmHg, SaO2<90%
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重症哮喘的常见诱因
致敏原或其他致喘因素持续存在
呼吸道感染未能控制 因脱水，痰液粘稠，阻塞气道 对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 情绪过度紧张 糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快 严重并发症或伴发症
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糖皮质激素
短期治疗 炎症加重时 治疗时限(<10天)：可以突然停药，不需减撤药 使用剂量1mg/kg/d（甲强龙40~160mg） 1天一次早晨时使用 如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗
使用原则： 1、 早期 3、 静脉给药 2、 足量 4 、短程
制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选
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机械通气
无创通气：COPD、其他疾病呼吸衰竭 pH>7.25 有创通气：pH<7.25 开展条件：空间、人员 ABG 医疗资源等
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控制肺部感染
如何选用抗菌药物？ 1. 根据病情包括临床微生物学资料； 2. 根据抗菌药物的特点包括耐药情况； 3. 根据以往用药情况； 4. 根据药物的可及性及经济条件； 5. 根据法规、规章、指南等。 引流分泌物 提高免疫力
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诊断标准
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[治疗]
纠正缺氧是抢救ARDS的重要环节：
机械通气：保护性肺通气策略，低潮气量、最佳 PEEP、肺开放策略 积极治疗原发疾病，去除引起ARDS的因素 改善灌注：6h乳酸清除率
目标滴定疗法
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治疗
Severe Sepsis 或 Septic shock 时早期、普通剂 量、短疗程使用皮质激素，氢化可的松 200~300mg/d
5
[治疗原则]
积极治疗原发疾病，尽快消除诱发因素 合理氧疗 改善通气功能 控制呼吸道感染 治疗并发症
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氧气疗法
最低的氧浓度维持基本的动脉氧分压和氧饱和度 （PaO2>60mmHg, SpO2>90%） 给氧途径 可采用鼻塞法，鼻导管法，面罩法等。 对重危病人常规给氧无效时，可考虑气管插管或气 管切开行机械通气给氧
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改善通气
清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 缓解支气管痉挛 使用呼吸兴奋剂 机械通气
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保持呼吸道通畅，加强痰液引流
水化 祛痰药物 物理疗法：翻身、拍背、刺激咳嗽排痰，方法简单、 疗效显著 鼻导管吸痰 雾化治疗 纤支镜吸痰 气管插管或气管切开
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解除支气管痉挛
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重症哮喘机械通气的适应证
严重意识障碍、昏迷、大小便失禁 心跳呼吸停止
哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征
（排除气胸所致） PaO2 <60 mmHg, PaCO2>50 mmHg，pH < 7.20
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重症哮喘发作的预后


重症哮喘的病死率为：9%~38% 合并呼吸衰竭时 病死率为：38％ 及时合理应用机械通气后致死率：0~17% 一组145例经机械通气治疗后病死率：16.5% 1年后： 10.1% 3年病死率： 14.6% 6年病死率： 22.6%
中度
稍事活动
重度
休息时
危重
体位 讲话方式 精神状态
出汗
可平卧
连续成句 可有焦虑，尚安静 无
喜坐位
单词 时有焦虑或烦燥 有
端坐呼吸
单字 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 不能讲话 嗜睡或意识模糊
呼吸频率 辅助呼吸肌活动 及三凹征 哮鸣音 脉率（次/min）
奇脉 使用β2激动剂后PEF 预计值或个人最佳值 % PaO2(吸空气,mmHg)
注意事项： 1. 滴速15－30滴/min,密切观察心率、心律与血压 2. 严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用 3. 以上两药不宜同时应用 4. 忌与碱性药物配伍
适应证： 年龄<50岁，无心血管疾病的患者。
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非常规治疗方法 2.硫酸镁静脉滴注
作用机理：
1. 与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛 2. 减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌 松弛 3. Mg＋激活腺苷环化酶，提高细胞内cAMP浓度，抑制肥大细胞脱颗粒 4. 镇静作用等
呼吸系统危重症的治疗
1
呼吸衰竭
2
呼吸衰竭
Respiratory failure
呼吸衰竭是由多种疾病引起通气和/或换气功能障 碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，而产生的一系列病 理生理改变的综合征 规定在海平面大气压，休息状况下，呼吸室内空气 时，PaO2<7.98kPa（60mmHg）和/或 PaCO2>6.65kPa（50mmHg），作为呼吸衰竭 的血气诊断标准
肾上腺皮质激素 茶碱 ß 2受体激动剂 抗胆碱药物
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呼吸兴奋剂的应用
无机械通气条件时考虑使用
吗乙苯吡酮（多沙普仑Doxapram）直接刺激颈动脉化学感受 器，反射性兴奋呼吸中枢，增加通气。呼吸中枢兴奋作用强， 对其他中枢神经兴奋作用较小，安全范围大。改善通气效果优 于其他药物。用法： 140mg/ 次以 5% 葡萄糖液稀释后静脉滴 注。每分钟 2~2.8mg ，副作用有恶心、呕吐、烦躁，心动过 速、心律不齐和血压升高
轻度增加
常无 散在，呼吸末期
增加
可有 响亮、弥漫
常＞30次/min
常有 响亮、弥漫 胸腹矛盾运动 减弱、乃至无
＜100
无，＜10 mmHg ＞80% 正常 ＜45 ＞95
100～120
可有，10～25 mmHg 60%～80% ≥60 ≤45 91～95
＞120
常有，＞25 mmHg ＜60%或＜100 L/min或 作用时间＜2 h ＜60 ＞45 ≤90
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气管插管、气管切开与机械通气
适应证： 1 ）呼吸衰竭经常规治疗无效， PaO2 及 PaCO2继续恶化。2）不能自主清除呼吸道分泌物、 胃内返流物或出血，随时有误吸危险者； 3）下呼 吸道分泌物滞留，需反复吸引者； 4）出现肺性脑 病。 气管插管 病情危急，估计短期内病情可缓解者。 气管切开 如病情短期内不能恢复，估计气管内插 管留置时间长，则行气管切开术为宜。 机械通气 气管插管和气管切开病人均可进行机械 通气，以改善缺氧和二氧化碳潴留。
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氧疗 建立静脉通道，纠正脱水
重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较
来源 进入水量(ml) 正常人 哮喘病人 400 250 50 来源 排出水量(ml) 正常人 尿 粪 呼出气 汗液 哮喘病人 1000 500 500 500 2500 300 100 1300 1000 2700
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纠正酸碱平衡 控制感染
重度哮喘发作易于并发感染的原因：
1. 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 2. 糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力 3. 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用
抗菌药物的选择原则：
1. 静脉给药 2. 先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏 试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 3. 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用
液体管理，消除肺水肿 严格限制入量，一般每日 输液量不宜超过1500～2000ml，原则上量出为 入，保持500ml/d 体液负平衡，但注意血压应维 持在正常范围内
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预防控制合并症
感染 ARDS患者易发生感染，感染常为致死原因 之一。应加强气道分泌物的引流，注意环境清洁与 消毒，同时取痰涂片或送细菌培养，给予适当的抗 生素 气压伤 用呼吸机病人应观察有无气压伤，尽早发 现、及时处理 避免氧中毒 PaO2控制在8kPa或稍高即可，避免 长期高浓度氧气（>=70%）吸入
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分型
I型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，换 气功能障碍。多为急性呼吸衰竭 II型：PaO2下降同时伴有PaCO2升高， 通气功能障碍。多为慢性呼吸衰竭 III型：肺不张性呼吸衰竭/围手术期呼吸 衰竭，肺下垂部位的肺泡塌陷，AHRF IV型：低灌注状态所致呼吸衰竭
4
分型
急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭急性发作
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治疗并发症
肺Байду номын сангаас脑病 电解质紊乱酸碱失衡 消化道出血 休克 DIC