肺部空洞的影像学鉴别诊断总结

肺部空洞的影像学鉴别诊断一、肺内单发空洞（1）肺内单发空洞的病变1.周围型支气管肺癌：周围型肺癌的空洞发生率为2%～16％，其中：鳞状细胞癌占80％，腺癌和大细胞癌占20％，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。

小细胞未分化癌一般不发生空洞。

2.肺结核：在成人肺结核中空洞约占40%。

主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。

空洞可能为厚壁或薄壁。

肺结核的空洞分为:（1）浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。

洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄的干酪性物质。

（2）纤维干酪空洞及干酪空洞：病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。

结核球的纤维包膜完整。

（3）纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。

纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。

3.肺脓肿：急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。

肺脓肿发生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病变，后者见于阿米巴肺脓肿。

4.肺霉菌病：主要见于新型隐球菌、笰状菌等。

5.尘肺空洞：空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。

空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均。

内壁为较薄层的干为结核球或干酪壁、薄壁或厚度不均匀。

6.其他疾病：如肺梗死和结节病等。

（二）肺内单发空洞的鉴别诊断单发空洞的鉴别诊断是根据空洞病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。

1. 空洞病变的大小：2cm 以下结节发生空洞以肺结核多见，肺癌在2cm以下较少发生空洞。

4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。

有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大，前者形态不规则，后者有的与肺癌鉴别困难，需结合临床及实验室检查。

慢性肺脓肿空洞可较大或较小。

煤工尘肺空洞病灶较大。

2.空洞壁的厚度：一般将洞壁厚3mm以上称为厚壁空洞，<3mm薄壁空洞。

厚壁空洞的疾病较多，常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞，以及急性及慢性肺脓肿。

薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。

空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核，明显的厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。

肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚，空洞多偏于外侧。

结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化，因此空洞腔开始多位于病变的肺门侧，即与引流支气管相连处，呈小圆形。

空洞进一步发展呈新月状，也多位于病变的肺门侧，最后可形成类圆形空洞。

霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均。

3.空洞的内缘：内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞；内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞；空洞内缘凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞；空洞内缘的壁结节主要发生于肺癌，肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物质也可以形成壁结节。

4.空洞的外缘：空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿，有的肺癌空洞的外缘也光滑清楚。

外缘有毛刺及“ 放射冠”影像者见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌。

外缘有分叶者多见于肺癌。

5.空洞周围：卫星灶见于肺结核的各种空洞。

病变与胸膜之间的线状影像在肺癌、肺结核和肺脓肿空洞均可出现。

空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞，慢性肺脓肿附近有的可见局限的片状影像。

空洞周围有明显的肺气肿和纤维索条影者多见于尘肺。

6.空洞腔内容物：气液平面主要见于急性肺脓肿。

一般认为肺结核空洞无气液面，但有的研究指出，气液面在肺结核空洞占9%～21％，多为合并感染及出血。

空洞内的固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块和霉菌球等，在空洞内气体的衬托下使空洞表现为不同的形态。

霉菌球发生于肺癌、肺结核及慢性肺脓肿空洞，或支气管扩张、肺囊肿内，为类圆形可移动的结节，多位于坠积部位。

新月形空洞为弓形的气体影，总是位于霉菌球的上方。

若空洞内容物与洞壁附着，如侵袭性笰状菌病、肺癌、肺结核空洞，新月形的气体影可位于空洞的侧方或下方。

如空洞内容物与空洞的前壁或后壁附着，在后前位投影形成“ 靶样征”。

有的固态内容物位于液体之上形成“水上浮萍征”，见于细粒棘球蚴囊肿的内膜破裂后，此症属于空腔病变，应当与空洞病变鉴别。

7.增强表现：一般用于2cm～3cm大小的厚壁空洞病变的鉴别诊断。

肺结核的纤维干酪空洞的洞壁不强化或外周有薄层强化，肺癌空洞的壁大部强化。

<肺空洞及空腔性病变定义：肺内有病理性局限性空气聚集。

分类：肺空洞、囊肿性病变及肺气囊肿。

肺空洞：病变中心部分坏死、液化，经支气管排除后，空气进入形成空洞。

囊肿性病变：有完整的薄壁，内含液体和粘液。

后天性肺气囊肿：肺大泡、感染性肺气囊肿。

囊壁薄，CT表现为单个或密集蜂窝状分布的气囊影。

肺空洞及空腔性病变的CT检查价值：1. 发现早期小空洞和胸片中被邻近结构和周围病灶掩盖的小空洞。

2. 准确显示空洞壁的厚度和内外壁的形态学改变。

3. 了解空洞壁的血供情况。

4. 判断空洞内容物的性质。

5. 了解空洞周围和肺门的伴发病变。

肺空洞按病因分：炎性空洞、癌性空洞。

按形态分：薄壁空洞：壁厚＜3mm，外缘清晰，内壁光滑，壁厚均匀一致，周围肺野有纤维条索，大多是炎性空洞，常见于肺结核和慢性肺脓疡。

厚壁空洞：壁厚＞3mm，外壁不规则或呈分叶状，内壁不规则或见结节样突起。

可见于肺癌、结核空洞内干酪物质未排出时、肺脓肿急性期。

鉴别诊断1. 病灶位置、大小及洞壁厚度：位于肺前上中部的厚壁空洞以肿瘤居多，后上中部以感染性病灶较多。

洞壁小于4mm 常为良性病变，大于15mm者多为恶性病变。

空洞大于3cm的大多是肿瘤。

2. 边缘：肿瘤和结核边界清楚，前者边缘可见短细毛刺和分叶，后者常见长毛刺，周围见卫星灶，其余肺内见多发性、多态性病灶。

肺脓肿边缘模糊伴周围肺内可见不能以阻塞性炎症解释的磨玻璃样病灶。

3. 液平：以肺脓肿为多见，其次为、肺结核、肺癌。

肿瘤内壁可见强化的结节状突起。

4. 增强扫描：厚壁空洞壁明显强化者需考虑肿瘤、炎症，后者边缘模糊，薄壁强化则需考虑空腔性病变继发感染。

洞壁不强化或边缘轻微强化首先考虑结核。

胸部空洞性病变胸部空洞性病变是一临床常见病征，胸部多种疾病可表现为影像学上的空洞或空腔病变；甚至由于胸膜、肋骨缘及其肺内线条影或其他组织结构的互相重叠，形成极似空洞的一局限性环形透亮区域即假性空洞。

因而临床医生应掌握胸部空洞性疾病鉴别诊断的正确方法，其临床诊断思路通常分为3步。

1 首先明确真性或假性空洞胸部空洞、空腔性疾病包括肺空洞、肺空腔及肺外空腔性病变。

1.1 肺空洞：是肺内病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管排出形成。

X线表现为大小和形态不同的透明区。

常见感染性空洞如结核性空洞、肺脓肿；肿瘤性空洞如肺肿瘤；肺梗死、结缔组织病等。

1.2 肺空腔：是肺内腔隙的病理性扩大，包括肺囊肿性空腔如先天性支气管肺囊肿，获得性肺囊肿多继发于肺部感染如寄生虫性囊肿等；气肿性肺大疱常见于支气管不全梗阻或肺组织营养、发育不良及病变的破坏，引起组织和肺泡隔破坏所致，如肺大疱、囊性支气管扩张等。

肺外空腔常见于手术、创伤、瘘或自发因素致气体通于胸膜、纵隔、心包造成气胸、纵隔积气、心包积气等。

1.3 胸部假性空洞：常见于部分肿块、结核、转移癌等坏死病灶发生组织化学改变使组织密度减低；第一肋软骨周边钙化；肋骨的骨性联合和分叉；上叶血管阴影；肺部不规则纤维条索阴影的相互重叠；胸膜肥厚、粘连或与肋骨构成的假透亮区；密度不均匀的斑片状阴影等，类似空洞现象而非真正的空洞、空腔病变。

真性空洞与假性空洞的鉴别要点：除比较二者的病因表现特点外，应重点注意其影像学特征；一般在变动体位或多种体位X线影像学下或CT下，可以清晰地显示真性或假性空洞、空腔病变。

2 明确病变为肺空洞、肺空腔或肺外空腔：肺空洞、肺空腔和肺外空腔的鉴别主要取决于胸部X线或CT检查。

不同性质的疾病所致空洞、空腔的病理解剖学改变不同，因而不同疾病的肺空洞形态学及影像学特点在疾病鉴别诊断中至关重要。

依据空洞壁特点通常分为虫蚀样空洞（无壁空洞）、肺空腔和肺外空腔等。

2.1 虫蚀样空洞，又称无壁空洞，它是大片坏死组织内的空洞，小而形态不一。

X线表现为肺野内多发小透明区，轮廓不规则；见于肺梗死、肺癌、结缔组织病等。

薄壁空洞壁厚在3mm以下，由薄层纤维组织及肉芽组织形成。

X 线表现为边界清晰，内壁光滑的透明区，洞内无液平者多为结核空洞；内壁不光滑有液平者多为慢性肺脓肿。

厚壁空洞壁厚超过3mm，X线表现为不规则空洞，内壁凹凸不平者多为癌性空洞；厚壁有液平者多见于急性肺脓肿。

临床上除注意洞壁特点外，还应注意空洞的部位、数量、大小、边缘、空洞内容的形态、空洞内液平面、空洞内壁结节物、空洞周围的卫星灶、肿大淋巴结、胸膜病变及空洞的动态变化等，这对于肺空洞、空腔疾病的鉴别诊断，均有重要意义。

如典型癌性空洞多在3cm 以上，厚壁、边缘分叶状、毛糙、内壁凹凸不平，洞内游离体不规则、少有液平，肺野可见转移病灶、同侧肺门纵隔淋巴结肿大及胸膜转移的胸水征象等，癌性空洞或转移性空洞逐渐增大，当并发其他病征时，如肺部感染、大量胸腔积液，将会掩盖癌征象，形成复杂多样的影像学表现，这是临床诊断中尤为重要的问题，需根据临床资料，综合分析判断。

2.2 肺空腔X线表现与薄壁空洞相似，腔壁较空洞壁薄，一般腔内无液平，周围无实变，常见肺囊肿、肺大疱等。

2.3 肺外空腔X线表现为含气透亮区，壁薄、光滑，但形态呈宽带状或长弧状，多有一个壁与肺外结构相邻，常见于气胸、纵隔或心包积气等。

如局限性气胸是由于胸膜内病变，故紧贴胸壁，无解剖学定位，当气胸达到一定范围及张力时可挤压肺组织，使肺纹理聚集。

而肺空洞具有解剖学定位特点，没有肺纹理聚集现象。

3 明确引起肺空洞、肺空腔或肺外空腔的病因诊断：明确肺空洞、肺空腔或肺外空腔的病因诊断即胸部空洞、空腔性疾病的鉴别诊断，其鉴别诊断思维方法及诊断程序为：综合分析详细病史，系统体格检查、相关实验室检查的结果，提出初步诊断，而后在疾病治疗过程中验证或修正诊断。

正确的诊断取决于对疾病完整的认识及科学的诊断思维方法。

因而，临床医生必须掌握胸部空洞、空腔性疾病的临床表现特点、影响因素及疾病间的鉴别要点。

结合临床实践，重点讨论以下几种胸部空洞性疾病。

3.1 肺结核：好发于青壮年，常有低热、乏力、盗汗、贫血等结核中毒症状，血沉增快，PPD试验阳性，痰液中可查到抗酸杆菌。

胸部影像学检查：病灶好发于上肺野，可为薄壁、厚壁或硬壁空洞，可见洞壁钙化，洞周围多有斑片、条索状阴影，少有液平，空洞变化慢，可长达数月或数年，相邻胸膜常见增厚及粘连。

3.2 癌性空洞：多发于中年以上的男性，有长期吸烟史，早期表现为慢性咳嗽，尤其是刺激性呛咳、痰中带血、胸痛等，痰检可见癌细胞，纤维支气管镜检查可见新生物，细胞学或病理学检查可见癌细胞。