口腔健康调查问卷
口腔健康调查问卷
口腔健康调查问卷学生基本资料：学生姓名 [填空题] *_________________________________性别： [填空题] *_________________________________出生日期：[填空题] *_________________________________年级： [填空题] *_________________________________您是孩子的？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父/外祖父○祖母/外祖母○其他人员，请注明 _________________ *孩子的日常生活主要由谁来照顾？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父母/外祖父母○兄弟姐妹○亲戚○保姆○其他人员，请注明 _________________ *您孩子是否住校？ [单选题] *○是○不是您孩子的户籍地是： [单选题] *○广州市○广东省其他城市○其他省份家族中以前有无人被诊断为自闭症？如果有，在横线上填写是谁？ [单选题] *○有， _________________ *○无○不清楚孩子有无其它全身系统性疾病？ [单选题] *○无○有，请注明 _________________ *孩子有无长期服药史？ [单选题] *○无○有，请注明 _________________ *一、甜食进食情况甜点心(饼干、蛋糕、面包) 及糖果(巧克力、含糖口香糖) (每小题选一个答案) [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不甜饮料(糖水、可乐等碳酸饮料，橙汁、苹果汁、柠檬水等非鲜榨果汁)每小题选一个答案 [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不加糖的牛奶、酸奶、奶粉、茶、豆浆、咖啡(每小题选一个答案) [单选题] *○每天≥2次○每天1 次○每周2-6次○每周1 次○每月1-3次○很少/从不您的孩子是否有主动要求吃甜食地习惯？(只选一个答案) [单选题] *○有○没有您的孩子所吃甜食主要由谁提供？(只选一个答案) [单选题] *○父亲○母亲○祖父/外祖父○祖母/外祖母○照护者○其他人员提供甜食的人是否以甜食作为鼓励品或安慰品？(只选一个答案) [单选题] *○从不○偶尔○经常○不清楚您的孩子吃甜食是否有含在口中，很久才吞下的习惯？(只选一个答案) [单选题] *○从不○偶尔○经常您的孩子在晚上睡前吃甜点或喝甜饮料吗？(只选一个答案) [单选题] *○经常○偶尔○从不二、口腔清洁情况您孩子的口腔清洁能否自我处理？(只选一个答案) [单选题] *○完全自理○部分需要人帮忙○完全需要人帮忙○从不清洁 (请跳至第32题)您是否检查您孩子的口腔清洁效果？(只选一个答案) [单选题] *○经常检查○偶尔检查○不检查您的孩子从几岁开始清洁牙齿？(只选一个答案) [单选题] *○半岁○1岁○2岁○3岁○4岁○5岁或更大以后○不记得主要帮孩子清洁牙齿的人是谁 [多选题] *□完全自理□父亲□母亲□祖父/外祖父□祖母/外祖母□兄弟姐妹□保姆□其他人员您孩子清洁口腔的方式有哪些？ [多选题] *□用棉花(棒)或纱布清洗□用水漱洗□用牙刷清洁□用牙线清洁□用电动牙刷清洁□用牙签清除您孩子清洁牙齿的次数通常是？(只选一个答案) [单选题] *○一次，早晨起床后或晚上睡觉前○早晚各一次○三次或三次以上○其他情况，请注明 _________________ *您孩子刷牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○刷牙○偶尔刷或从不刷 (请跳至第32题)您孩子从几岁开始刷牙？(只选一个答案) [单选题] *○半岁○1岁○2岁○3岁○4岁○5岁或更大以后○不记得您孩子每天刷几次牙？(只选一个答案) [单选题] *○2次及以上○1次○不是每天刷您帮助孩子刷牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○每天○每周○有时○偶尔○从没做过您孩子刷牙时用牙膏吗？(只选一个答案) [单选题] *○是○否 (请跳至第32题)○不知道 (请跳至第32题)您孩子刷牙时用含氟牙膏吗？(只选一个答案) [单选题] *○是○否○不知道三、牙科治疗情况在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？(只选一个答案) [单选题] *○从来没有○有时候有○经常有您孩子去医院看过牙吗？(只选一个答案) [单选题] *○看过○从来没看过 (请跳至第38题)您孩子最近一次去医院看牙距离现在多长时间？(只选一个答案) [单选题] *○6个月以内 (请跳至第42题)○6个月至12个月 (请跳至第42题)○12个月以上 (请跳至第42题)您孩子最近一次去医院看牙的主要原因是什么？(只选一个答案) [单选题] *○咨询检查○预防○治疗○不知道在过去的一年内您孩子去医院看牙的总费用是 ________ 元？ [填空题] *您个人需要支付的比例是 ________ %。
口腔健康生活质量问卷调查
口腔健康生活质量问卷调查1. 姓名 [填空题] *_________________________________2. 年龄 [填空题] *_________________________________3. 性别 [单选题] *○男○女4. 民族 [单选题] *○汉族○蒙古族○其他5. 牙颌畸形类型 [单选题]○Ⅰ○Ⅱ○Ⅲ6. 牙颌畸形程度 [单选题]○轻度○重度7. 父亲是否存在牙颌畸形 [单选题] *○是○否8. 母亲是否存在牙颌畸形 [单选题] *○是○否9. 您是否有龋齿 [单选题] *○有 _________________龋具体位置○无10. 您是否患有其他口腔疾病（除龋齿、牙颌畸形以外） [单选题] *○是 _________________请填写具体疾病名称○否11. 您在乳牙期是否患过龋齿 [单选题] *○是○否12. 自觉牙齿咬合功能 [单选题] *○好○一般○差13. 您睡觉时是否会打鼾 [单选题] *○是○否14. 您是否有语言障碍，例如口吃、吐字不清等 [单选题] *○是○否15. 是否有慢性耳鼻喉疾病 [单选题] *○是 _________________请填写具体疾病名称○否16. 是否有慢性支气管肺部疾病 [单选题] *○是 _________________请填写具体疾病名称○否17. 是否有胃肠疾病或消化不良的现象 [单选题] *○是 _________________请填写具体疾病名称○否18. 您吃饭习惯如何咀嚼食物 [单选题] *○右侧磨牙咀嚼○左侧磨牙咀嚼○两侧交替咀嚼19. 您清洁口腔的习惯是 [单选题] *○晚睡前刷牙○早起和晚睡前分别刷牙○三餐后刷牙20. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而影响发音？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无21. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到自己的味觉变差？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无22. 您口腔内是否曾出现过明显疼痛？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无23. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得吃什么东西都不舒服？ [单选题] *○经常○有时○很少○无24. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而在其他人面前觉得不自在？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无25. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而感到紧张不安？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无26. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而对自己的饮食很不满意？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无27. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不得不在进餐时中途停下来？ [单选题] *○经常○有时○很少○无28. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而不能很好的休息？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无29. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而有过尴尬的时候？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无30. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而变得容易对其他人发脾气？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无31. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而难以完成日常的工作？ [单选题] *○经常○有时○很少○无32. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而觉得生活不是那么令人满意？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无33. 您是否曾因为牙齿或口腔的问题而什么事都干不了？ [单选题] *○很经常○经常○有时○很少○无34. 我觉得闷闷不乐，情绪低沉 [单选题] *○很少○有时○经常○持续35. 我觉得一天之中早晨最好 [单选题] *○有时○经常○持续36. 老是莫名地哭出来或觉得想哭 [单选题] *○很少○有时○经常○持续37. 我晚上睡眠不好 [单选题] *○很少○有时○经常○持续38. 我吃饭像平时一样多 [单选题] *○很少○有时○经常○持续39. 感觉自己的体重在下降 [单选题] *○很少○有时○经常40. 我有便秘的烦恼 [单选题] *○很少○有时○经常○持续41. 我觉得心跳比平时快了 [单选题] *○很少○有时○经常○持续42. 我无缘无故感到疲乏 [单选题] *○很少○有时○经常○持续43. 我的头脑跟平时一样清楚 [单选题] *○很少○有时○经常○持续44. 我做事情像平时一样不感到有什么困难 [单选题] *○很少○经常○持续45. 我坐卧不安, 难以保持平静 [单选题] *○很少○有时○经常○持续46. 我对未来感到有希望 [单选题] *○很少○有时○经常○持续47. 我比平时容易生气激动 [单选题] *○很少○有时○经常○持续48. 我觉得做出决定是容易的事 [单选题] *○很少○有时○经常○持续49. 我觉得自己是有用的人，别人需要我 [单选题] *○很少○有时○经常○持续50. 我的生活过得很有意义 [单选题] *○很少○有时○经常○持续51. 我认为如果我死了别人会生活得更好 [单选题] *○很少○有时○经常○持续52. 对于平常感兴趣的事我仍旧感兴趣 [单选题] *○很少○有时○经常○持续53. 我觉得比平常容易紧张或着急 [单选题] *○很少○有时○持续54. 我无缘无故地感到害怕 [单选题] *○很少○有时○经常○持续55. 我容易心里烦乱或感到惊慌 [单选题] *○很少○有时○经常○持续56. 我觉得我可能将要发疯 [单选题] *○很少○有时○经常○持续57. 我觉得一切都好，也不会发生什么不幸 [单选题] *○很少○有时○经常○持续58. 我受手脚发抖打颤 [单选题] *○有时○经常○持续59. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 [单选题] *○很少○有时○经常○持续60. 我感觉容易衰弱和疲乏 [单选题] *○很少○有时○经常○持续61. 我得心平气和，并且容易安静坐着 [单选题] *○很少○有时○经常○持续62. 我觉得心跳的很快 [单选题] *○很少○有时○经常63. 我因为一阵阵头晕而苦恼 [单选题] *○很少○有时○经常○持续64. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 [单选题] *○很少○有时○经常○持续65. 我吸气呼气都感到很容易 [单选题] *○很少○有时○经常○持续66. 我的手脚麻木和刺痛 [单选题] *○很少○有时○经常○持续67. 我因为胃痛和消化不良而苦恼 [单选题] *○很少○经常○持续68. 我常常要小便 [单选题] *○很少○有时○经常○持续69. 我的手脚常常是干燥温暖的 [单选题] *○很少○有时○经常○持续70. 我脸红发热 [单选题] *○很少○有时○经常○持续71. 我容易入睡而且一夜睡得很好 [单选题] *○很少○有时○经常○持续72. 我做恶梦 [单选题] *○很少○有时○经常○持续73. 我对自己的身体外貌感到满意 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合74. 我从没和别人打过架 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合75. 我常觉得自己的学习能力比别人差 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合76. 我是个失败者 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合77. 我感到我有许多好的品质 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合78. 在捐献物品时，我舍得把自己心爱的东西捐出来 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合79. 我从不在课堂上捣乱 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合80. 我总是能遵守学校的各项规章制度 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合81. 在体育比赛中，我总能取得好成绩 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合82. 许多时候，我感到自己不像身边许多人那样有本事 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合83. 当事情变得糟糕时，我通常相信自己能妥善地处理它们 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○非常不符合84. 在家里，我常帮父母干些自己力所能及的家务活 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合85. 我比与我年龄、性别相同的大多数人更擅长体育 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合86. 在公共汽车上，我经常给老人和比我更小的小朋友让座 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合87. 每次作业我都能出色地完成 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合88. 我追求那些智力上富有挑战性的活动，因为我知道我能比大多数人做得更好[单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合89. 对体育运动不擅长是我的一个很大的缺点 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合90. 我对自己的功课感到自豪 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合91. 我对自己的外表很自信 [单选题] *○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合92. 在学校，我常因为不守纪律而受到老师的批评 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合93. 我比一般人长得好看 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合94. 令我烦恼的是，我在智力上比不上别人 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合95. 我缺少使我成功的一些重要能力 [单选题] *○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合96. 在公园里游玩时，我从不乱扔废弃物品 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合97. 我真庆幸自己长得漂亮 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合98. 我常感到自己什么事也做不好 [单选题] *○非常符合○基本符合○不肯定○基本不符合○非常不符合99. 近1个月，晚上上床睡觉时间通常是 [填空题] *几点钟_________________________________100. 2、近1个月，从上床到入睡通常需要 [填空题] *几分钟_________________________________101. 近1个月，通常早上起床时间为 [填空题] *几点_________________________________102. 近1个月，每夜通常实际睡眠时间为 [填空题] *几小时_________________________________103. 近一个月，您有没有因入睡困难(30分钟内不能入睡)影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周104. 近一个月，您有没有因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周105. 近一个月，您有没有因夜间去厕所影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周106. 近一个月，您有没有因呼吸不畅影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周107. 近一个月，您有没有因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周108. 近一个月，您有没有因感觉冷影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周109. 近一个月，您有没有因感觉热影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周110. 近一个月，您有没有因做噩梦影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○1~2次周○≧3次周111. 近一个月，您有没有因疼痛不适影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周112. 近一个月，您有没有因其他影响睡眠的事情影响睡眠而烦恼 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周 _________________如果有请说明情况113. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 [单选题] *○很好○较好○较差○很差114. 近1个月，您用催眠药物的情况 [单选题] *○无○<1次周○1~2次周115. 近1个月，您感到困倦吗? [单选题] *○无○<1次周○1~2次周○≧3次周116. 近1个月，您感到做事的精力不足吗 [单选题] *○很好○较好○较差○很差117. 期望治疗后的总体健康水平。
【问卷模板】口腔健康自测
【问卷模板】口腔健康自测
1. 你的年龄
14-30
31-45
45-60
60以上
2. 你的性别
男
女
3. 是否经常无缘无故口臭
是
否
4. 是否牙龈出血
是
否
5. 是否牙齿内侧有明显黄色牙垢/感觉自己牙齿比多数人要黄？是
否
6. 冷热刺激食物时，牙齿是否敏感
是
否
7. 口腔内壁是否时常破溃刺痛
是
否
8. 是否经常牙龈肿痛/牙龈呈深红色
否
9. 目前是否有龋齿（蛀牙）？
是
否
10. 是否会时不时牙疼
是
否
11. 牙齿是否缺损或脱落
是
否
12. 是否牙齿疏松，食物残渣是否经常塞牙缝是
否
13. 是否牙齿不齐
是
否
14. 是否早晚刷牙，刷足3分钟
是
否
15. 是否三个月更换一次牙刷
是
否
16. 饭后是否喜欢用牙线清洁齿缝
是
17. 是否每年至少一次口腔体检是
否
18. 是否半年一次洁牙
是
否
19. 饮食生活习惯
爱喝碳酸饮料
火锅达人
爱喝咖啡或茶
甜食爱好者
肉食动物
烟民一族
夜猫子。
口腔(牙齿)健康知识调查问卷
口腔（牙齿）健康知识调查问卷1．你每天刷几次牙？（）（单选）○A、偶尔刷牙○B、每天1次○C、不是每天都刷○D、每天2次及以上2、你用什么方法刷牙？（）（单选）○A、水平横刷○B、顺牙缝竖刷○C、水平颤动拂刷○D、转圈刷○E、随便刷3、你知道局部用氟（含氟涂料或氟化泡沫防龋）吗？（单选）○A、知道○B、不知道4、你使用的牙膏是含氟牙膏（指牙膏成分中含有氟化物）吗？（单选）○A、是○B、不是○C、不知道○D、不用牙膏○E、从不刷牙5、你认为用含氟牙膏对牙有什么作用？（）（单选）○A、有好处○B、没有好处、也没有坏处○C、有坏处○D、不知道6、你认为刷牙出血可能表明什么？（）（单选）○A、正常现象○B、牙龈（yin）发炎○C、刷牙用劲太大了○D、不知道7、你认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？（）（单选）○A、有好处○B、有坏处○C、没好处，也没坏处○D、不知道8、你认为需要定期检查牙齿吗？（）（单选）○A、需要○B、不需要○C、不知道9、你认为“牙齿好坏是天生的，与自己的保护无关。
”这句话对吗？（）（单选）○A、对○B、不对○C、不知道10、你认为“粘附在牙面上的细菌是引起龋齿（虫牙）和牙龈出血的主要原因。
”这句话对吗？（）（单选）○A、对○B、不对○C、不知道11、你有在睡觉前刷牙漱口后还吃甜点或喝甜奶、甜饮料吗？（单选）○A、经常○B、偶尔○C、从不12、下面哪种食物对牙齿健康有益？（）（多选）○A、牛奶○B、蔬菜○C、水果○D、巧克力○E、花生○F、饼干、蛋糕等甜点心13、以下哪种行为可能引起龋齿（虫牙）？（）（多选）A、经常吃甜食/零食B、经常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料C、用含氟牙膏刷牙D、睡觉前吃东西E、窝沟封闭14、当你牙龈（牙床）出血时，你会（多选）A、注意刷牙B、清水漱口C 、用盐水或者漱口水漱口D、服用药物E、请牙科医生治疗F、其他方法15、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（多选）A、电视/广播B、报刊/杂志/科普读物C 、家人/朋友D、医院宣传栏E、口腔医护人员F、社区健康教育活动G、孩子从学校带回的知识H、疾病预防控制中心宣传I、以上都没有。
口腔健康问卷调查表
口腔健康问卷调查表基本信息1. 性别 [单选题] *○男○女2. 独生子女 [单选题] *○是○否3. 民族 [单选题] *○汉族○少数民族4. 年龄 [单选题] *○18~21○22~24○24+5. 每月生活费 [单选题] *○<1000○1000~2000○2000+口腔健康习惯6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是○否7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是○否8. 刷牙频率 [单选题] *○<2次/d○≥2次/d9. 每次刷牙时间 [单选题] *○＜1min/次○1~2min/次○≥2min/次10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是○否11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否12. 使用牙线的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不13. 使用牙签的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线○牙签15. 餐后是否漱口 [单选题] *○是○否16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不○偶尔○经常17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *○半年及以上○三个月○一个月○一星期口腔健康状况18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是○否19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *○是○否20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不21. 是否补过蛀牙 [单选题] *○是○否22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *○0○1~3○＞323. 口腔溃疡的频率 [单选题] *○经常○偶尔○从不○就没好过24. 发病时是否及时就医 [单选题] *○是○否25. 是否有智齿 [单选题] *○是○否○不知道26. 是否拔除过智齿 [单选题] *○是○否27. 是否定期洗牙 [单选题] *○是○否28. 口腔医院离家的距离 [单选题] *○远○较远○较近○近口腔健康认证29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] *○是○否30. 通过什么途径了解 [多选题] *□医生□家长□电视网络媒体□科普读物□其他 _________________31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] *○几乎无关○有一些关系○非常相关32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] *○是○否33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] *○是○否34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] *○是○否35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *○否36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] *○是○否37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] *○是○否38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] *○是○否39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] *○是○否40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] *○是○否41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] *○是○否42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] *○是43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] *○会○不会44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] *○是○否45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] *○是○否46. 是否了解口腔癌 [单选题] *○是○否47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] *○是○否。
关于口腔健康的调查问卷
1、请问您的性别为A.男B.女2、您的年龄在A.20岁以下B.21-30岁C.31-40岁D.41岁以上3、请问您的职业为A.学生B.党政机关及事业单位C.公司员工/工人/服务人员D.个体户/自由职业/私营企业主E.其它4、请问您的学历为A.初中及以下B.高中/中专/职校/技校C.大专/本科D.研究生及以上5、请问您的月收入为（学生以生活费为准）A.3000元及以下B.3000-6000元C.6000-10000元D.10000元以上6、您认为口腔健康对您来说重要吗A.重要B.不重要C.不知道7、您是否出现过口腔问题A.有B.无C．不记得8、以下哪些问题曾经困扰过您（多选）A.牙齿发黄B.牙龈出血C.口腔溃疡D.口腔异味E.蛀牙F.牙痛G.其他__________9、出现口腔问题时，您一般如何应对A.自行吃药B.等待口腔问题自行缓解C.公立三级甲等医院就医D.私立社区齿科医院就医10、您大概多长时间去医院检查一次牙齿A.三个月B.六个月C.一年D.一年以上E.从不11、您每年愿意花费多少钱在口腔健康护理上A.100元以下B.100-300元C.300-500元D.500元以上12、您一般从哪些渠道获取口腔保健知识（多选）A.电视、广播B.报刊、杂志、科普读物C.家人、朋友D.医院宣传栏E.口腔医护人员F.社区健康教育活动G.学校教育H.其他___________13、以下哪些会影响您对治牙机构信任度（多选）A.性价比B.服务态度C.广告宣传D.亲友推荐度E.环境卫生F.回访情况14、您对传统电话回访的方式的看法是A.赞同，感觉正式B.不赞同，感觉被打扰C.无所谓15、您对电话回访的态度是A.认真回答B.有时认真回答C.从不认真回答. ..。
关于口腔健康问题的调查问卷
关于口腔健康问题的调查问卷1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄 [单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否出现过口腔健康方面的问题 [单选题] *○有○无4. 出现口腔健康问题后您会怎么办？ [多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有出现过以下口腔困扰吗？ [多选题] *□牙齿蛀牙（龋坏）□牙髓炎□牙龈出血□牙龈萎缩□牙齿缺损□牙齿不整齐□牙齿色素沉积□牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复□拔牙□牙周□根管□洗牙□未进行治疗7. 如果出现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复○及时就诊拔出龋齿○出现牙髓炎疼痛时进行根管○不做处理8. 您在过去一年中有出现过下列情况吗？[矩阵多选题] *9. 您平均多长时间进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上○从来没有10. 您是否有过正畸（口腔牙齿矫正）的经历 [单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *12. 您是否定期在医院或诊所进行口腔检查？多长时间进行一次？ [单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何 [单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙（龋病）是由下列哪些因素引起的？ [多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙（龋齿）产生的四联因素？ [单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙 [单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间 [单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具 [单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具 [多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？ [单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？ [单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部分不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？[矩阵多选题] *选择一行进行勾选25. 您希望对口腔健康问题有哪些了解 [填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？ [填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参与！。
口腔健康状况调查问卷
口腔健康状况调查问卷1. 家庭所在省市区: [填空题]_________________________________2. 学生性别: [单选题] *○男○女3. 学生年龄: [填空题]_________________________________4. 学生学校: [填空题] *_________________________________5. 年级: [填空题] *_________________________________6. 民族: [填空题] *_________________________________7. 出生日期: [填空题]_________________________________8. 独生子女 [单选题] *○是○否9. 父亲职业: [填空题]_________________________________10. 母亲职业: [填空题]_________________________________11. 你每天刷几次牙? [单选题] *○2次或更多○每天1次○不是每天刷牙12. 每次刷牙用多长时间? [单选题] *○1-2分钟○2~3分钟○大于3分钟○不太清楚13. 你刷牙的时候会同时刷舌头吗? [单选题] *○每次刷牙都会刷○有的时候会刷○不会14. 父母会每天监督你刷牙吗? [单选题] *○会○有时候会○不会15. 你会在吃完饭后漱口吗? [单选题] *○每次吃完饭都会漱口○有时候会漱口○不漱口16. 你用过牙线清理牙缝吗? [单选题] *○用过○不知道牙线是什么17. 在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况? [单选题] *○从来没有过○有时候有○经常出现○不清楚18. 在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗? [单选题] *○有○没有 (请跳至第20题)19. 过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么? [单选题] *○有蛀牙/牙疼○定期检查牙齿○窝沟封闭治疗○牙齿受伤○其他原因（如牙齿矫正）○不清楚20. 你认为下面哪种刷牙方式是正确的? [单选题] *○横刷牙○竖刷牙○巴氏刷牙法21. 你认为刷牙的目的是什么? [多选题] *□去除食物残渣□清洁菌斑□以上都不是，没什么目的22. 你刷牙的时候会出血吗? [单选题] *○经常会出血○有时候会出血○从不出血23. 你认为刷牙出血可能是因为什么? [单选题] *○是正常现象○刷牙用劲太大○牙龈发炎○不知道24. 你听说过含氟牙膏吗? [单选题] *○听说过○没听说过25. 你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处? [单选题] *○有好处○没用处○有坏处○不知道26. 你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）? [多选题] *□经常吃甜食/零食□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料□睡觉前吃东西□用含氟牙膏刷牙27. 你觉得怎样能够预防蛀牙发生? [多选题] *□不能预防□吃饭后漱口□定期看牙医□少吃糖□使用牙膏刷牙□不知道28. 你了解窝沟封闭吗? [单选题] *○了解○不了解29. 父母带你做过窝沟封闭吗? [单选题] *○做过○没做过 (请跳至第31题)30. 请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的 [多选题] *□电视，广播□医院宣传栏，宣传单□同学/朋友□老师（学校健康教育课）□家长□口腔医生，护士□其他31. 没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案[单选题] *○因为不了解此技术所以没有做○父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处○父母没时间陪我去○我害怕看牙医所以没做32. 你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?[矩阵单选题] *33. 你喝饮料，吃甜食的次数大约是[矩阵单选题] *34. 你有下面这些习惯吗?[矩阵单选题] *35. 在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?[矩阵单选题] *36. 你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?[矩阵单选题] *37. （家长）您目前家庭的户口类型是: [单选题] *○城市户口○农村户口38. 您的家庭经济类型? [单选题] *○务工○半工半农○工作○下岗39. 您的身体状况? [单选题] *○偏差○一般○良好40. 您的赡养情况? [单选题] *○两位老人○四位老人41. 孩子是否有兄弟姐妹? [单选题] *○是○否42. 您的受教育程度如何?[矩阵单选题] *43. 您对待口腔健康的态度如何? [单选题] *○自己年纪大了，牙病看不看无所谓○对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔○口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊○口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊○没有关注过自己的口腔健康状况44. 您会因为预防某些口腔疾病而刻意减少某些食物的进食频率吗? [单选题] *○会○不会45. 您如何评价自己的口腔卫生状况? [单选题] *○口腔卫生状况较好○口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍○口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍○不好评价46. 您的刷牙频率如何? [单选题] *○一日一次○一日两次○一日三次或以上47. 您平常刷牙时间大约是多少? [单选题] *○1分钟以内○1--2分钟○2--3分钟或以上48. 您平时使用什么类型的牙膏? [单选题] *○含氟牙膏○美白牙膏○抗敏感牙膏○普通牙膏49. 您最常用的刷牙方法是? [单选题] *○横着刷○上下刷○刷牙局限于牙齿外侧面○刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及○没注意过50. 您感觉以下哪项符合您的实际情况? [单选题] *○刷牙时使用较大力气○刷牙时力气一般不大○没有在意刷牙力量，一般力量适中○刷牙时一般选择较硬的牙刷○一般选择较软的刷头，以免损伤牙齿○常选择小头牙刷51. 您在吃饭时喜好哪一侧牙齿咀嚼食物? [单选题] *○一侧牙齿咀嚼食物○两侧牙齿同时咀嚼食物○两侧牙齿交替咀嚼食52. 您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗? [单选题] *○牙疼(冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼)○影响美观(牙齿发黄发黑、牙齿不整齐)○咬物或咀嚼不适○牙龈出血○其他(牙外伤等)53. 您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目(适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭)吗? [单选题] *○了解过○知道，并带孩子进行过相关治疗○不清楚54. 如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗? [单选题] *○锦州医科大学附属第二医院○其他公立医院○私人口腔诊所55. 您是否存在以下不良口腔习惯? [多选题]□经常性的咬硬物(酒瓶，带壳海鲜)□不自觉咬紧牙□夜磨牙56. 您是否时常有口干的感觉? [单选题] *○是○否57. 以下哪项符合您的实际情况? [单选题] *○喜好进食酸性食物○患有胃肠道疾病或经常性胃部反酸、频繁呕吐等○正在或曾经服用过酸性药物(补铁药、口嚼维生素C、口嚼阿司匹林、胃酸缺乏时的盐酸替代药物)○使用维C泡腾片○在酸性环境下工作(醋厂、化工厂、制药厂、游泳教练等)○其他58. 您知道长时间进食酸性食物或饮料会对牙齿产生慢性损害吗? [单选题] *○知道○不清楚59. 您的口腔内是否存在以下症状? [单选题]○张口说话、吸凉风或进食酸甜食物后产生较为短暂尖锐的酸疼感○上下牙闭合时感觉咬着高或不舒服○牙齿的外面靠近牙龈的部位出现长条形的凹陷缺损，影响美观60. 您是否有以下酸性饮食习惯?[矩阵单选题] *61. 您以下食物的进食频率如何?[矩阵单选题] *62. 您对以下说法的看法是?[矩阵单选题] *。
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中西部地区儿童口腔疾病综合干预试点项目
口腔健康知识调查问卷
（贵州黔南福泉市疾病预防控制中心）
一、单选题（只选择一个答案，将正确选项的字母填入括号中。
）
1. 你每天刷几次牙？（D ）
A. 很少或从不 C. 1次
B. 不是每天都刷 D. 2次及以上
2. 你用什么方法刷牙？（B ）
A. 横刷法 C. 转圈法
B. 竖刷法 D. 没有固定方法
3. 用含氟牙膏对牙齿有什么作用？（A ）
A. 有好处 C. 有坏处
B. 没好处，也没坏处 D. 不知道
4. 刷牙出血可能表明什么？（B ）
A. 正常现象 C. 用劲太大了
B. 牙龈发炎 D. 不知道
5. 窝沟封闭对牙有什么作用？（A ）
A. 有好处 C. 有坏处
B. 没好处，也没坏处 D. 不知道
6. 你认为需要定期检查牙吗？（A ）
A. 需要
B. 不需要
C. 不知道
7. “牙好坏是天生的，与自己的保护无关。
”这句话对吗？（B ）
A. 对
B. 不对
C. 不知道
8. “粘附在牙面上的细菌是引起龋齿（虫牙）和牙龈出血的主要原因。
”这句话对吗？（ A ）
A. 对
B. 不对
C. 不知道
二、多选题（可以选择多个答案，将正确选项的字母填入括号中。
）
1. 下面哪种食物对牙齿健康有益？（ABCE ）
A. 牛奶 D. 巧克力
B. 蔬菜 E. 花生
C. 水果 F.饼干、蛋糕等甜点心
2. 以下哪种行为可能引起龋齿（虫牙）？（AＢＤ）
A. 经常吃甜食/零食
B. 经常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料
C. 用含氟牙膏刷牙
D. 睡觉前吃东西
E. 窝沟封闭。