成人鼻鼻窦炎课件

Haller 气房
鼻中隔偏曲
中鼻甲气化
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鼻内镜手术对慢性鼻-鼻窦炎病人 生存质量的影响
2002年，Damm 等对279位慢性鼻-鼻窦炎病人，在接受功能性
鼻窦内镜手术以后对症状和生活质量的改善情况进行评估。
Ø
手术前生活质量受影响者占94%，严重或不能忍受者占74%，鼻
阻92%，鼻漏87%，嗅觉减退60%，头痛64%，哮喘34%。
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发病率
慢性鼻鼻窦炎是耳鼻咽喉 - 头 颈外科最常见的疾病之一，据 美国的资料，大约16.3 % 的成 年人患有这种疾病，比关节炎 和高血压的发病率还要高。而 且，鼻- 鼻窦炎的发病率还有增 加的趋势。
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慢性鼻-鼻窦炎 de 危害
慢性鼻-鼻窦炎虽然不是 致命性疾病 ，但是，却 明显影响了病人的生存质 量，除已知的临床症状 外，还可以导致许多功能 和感情方面的损害。
病原因素吗？能够应用抗生素治疗慢性鼻-鼻窦
炎吗？哪些抗生素有效？如何给药？还有没有
可供选择的其他治疗方法？这些问题还有待于
今后深入研究。
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细菌培养
Ø 慢性鼻鼻窦炎最常见的细菌是凝固酶阴性的葡萄球菌属 （占分离菌的31%），其次为流感嗜血杆菌（25%），肺 炎链球菌（12%），卡他莫拉菌属（10%），绿脓杆菌 （7%），a-溶血性链球菌（5%）及金黄色葡萄球菌 （3%）。
Ø 曲霉菌是一种条件致病菌，可作为腐生物 长期存在于鼻腔、鼻咽和口咽的黏膜上， 当机体抵抗力下降或出现局部诱因时才出 现致病力。
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上、下呼吸道的相关性
Ø 呼吸道在解剖学上被人为地分为上、下呼吸道， 但从形态、结构和功能上实为一个整体，两者发 病往往相互关联。例如，慢性鼻鼻窦炎-鼻息肉合 并支气管哮喘，鼻窦支气管综合征（慢性鼻窦 炎，同时伴下呼吸道炎性病变，如反复性支气管 炎、弥漫性细支气管炎、支气管哮喘等，如发展 为支气管扩张，则称为Mounier - Kuhn 综合 征），等。
Ø
手术后随访31.7个月，随访率>70%。
Ø 手术后生活质量改善者占85%，无变化12%，恶化3%。
Ø Damm 等提出，鼻阻、鼻漏和头痛是慢性鼻窦炎的主要症状，病 人的生活质量同这些症状有密切关系。大多数病人通过功能性鼻窦 内镜手术症状得到改善，获得了一个长期的好的生活质量。
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历史回顾：结核病
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治疗问题：内科治疗
对于慢性鼻-鼻窦炎，首先应给予最佳（最 大）的药物治疗（如口服3个月的大环内 脂类抗生素，鼻腔冲洗，局部应用类固醇 激素），如药物治疗无效，再考虑采取手 术治疗（针对难治性鼻-鼻窦炎）。
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手术后药物治疗
Ø 2002年，Cervin 等对鼻窦手术后仍有症状的17位慢性 鼻-鼻窦炎患者给予长期、小剂量的红霉素治疗（红霉素 250mg，2/日，或克拉霉素250mg，1/日），连续应用3 个月，如果症状无改善，则放弃治疗；如果症状有改善， 则连续应用12个月。
Ø “同一气道，同一疾病”（one airway，one disease）的概念正在被逐步接受和重视。
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慢性鼻鼻窦炎严重程度分期
Ø 2004年，Kountakis 等提出的分期方法： Ø 1、嗜酸细胞增多性慢性增生性鼻鼻窦炎：病人有
鼻息肉，鼻窦组织嗜酸细胞增多； Ø 2、非嗜酸细胞增多性慢性增生性鼻鼻窦炎：病人
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病因
Ø 慢性鼻-鼻窦炎是一种病因复杂的 疾病，发病原因与许多环境和宿 主原因有关，大体上如表1所示。
Ø 由于鼻-鼻窦炎的多因素性质，以 及病因复杂，目前，还不可能明 确指出每一位病人的病因是什 么，因为每一位病人的病因都不 相同。
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表1 鼻-鼻窦炎的病因（1997）
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Ø 黏液纤毛清理试验：包括糖精试验或放射性同位素检查； Ø 嗅觉检查； Ø 鼻细胞学检查； Ø 实验室检查：以检测相关的全身疾病，例如，血清嗜酸细胞检查， Ø IgE 水平测定，遗传学检查，等； Ø 真菌学检查； Ø 对生活质量的判定，以及病人对劳动能力丧失的感知测定。
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治疗问题
抗生素 减充血剂 类固醇激素 稀化粘素 抗组胺药 中药（蒙药、藏药） 深海盐水 私人诊所的手术治疗
Ø 鼻部解剖异常可以在上呼吸道感染和/或变态反应 的基础上造成窦口阻塞，从而引起鼻-鼻窦炎。对 于这些病人，可以通过手术矫治鼻部解剖异常。
Ø 对于大多数鼻-鼻窦炎病人，还是应当以药物治疗 为主。还有一些病人则需要手术和药物两种方法 的综合治疗。
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手术与手术效果
Ø 目前，对在鼻内镜下治疗慢性鼻-鼻窦炎的良好效 果已经没有人表示怀疑。
Ø 儿童鼻-鼻窦炎通常是急性上呼吸道感染的结果。儿童上 呼吸道感染的发生率比较高，主要原因可能是儿童对病毒 的免疫力低（以前没有接触过这些病毒），再一个原因是 儿童经常生活在学校或幼儿园这样的环境，与其他儿童有 密切接触，促进了感染的传播。
Ø 上呼吸道感染可以导致黏膜肿胀，由于黏膜肿胀，造成窦 口阻塞，形成感染。在儿童，由于鼻窦比较小，发育不完 全，黏膜表面和窦口的距离比较短，因此，在病毒性上呼 吸道感染时，容易发生鼻-鼻窦炎。由于鼻-鼻窦炎与病毒 感染有明显的相关性，一些研究人员认为，儿童鼻-鼻窦 炎可能是自限性的，可能不需要积极的药物治疗。
Ø 17位病人，12位对治疗有反应，主观症状和客观检查（糖 精试验、纤毛搏动频率、内镜检查）都有改善。
Ø Cervin 等认为，长期、小剂量的红霉素治疗对持续性慢 性鼻-鼻窦炎（手术后症状不改善，或全身应用类固醇/抗 生素效果不好的病 随着功能性内窥镜鼻窦手术的广泛开展，目前认 为，鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、中鼻甲曲线反常 或气化是已经证实的、可以引起鼻-鼻窦炎的解剖 因素。
Ø 对于慢性鼻-鼻窦炎而言，内镜检查时提示 有鼻窦病变的发现包括息肉、脓性分泌 物、黏膜水肿和明显的黏膜充血。
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诊断： CT检查
Ø CT是手术前评价慢性鼻-鼻窦炎的推荐方法。 CT可以显示内镜不 能看到的区域，例如各个鼻窦。CT发现黏膜增厚、鼻窦浑浊、息 肉、气-液平面等都与慢性鼻-鼻窦炎有关。
Ø 慢性鼻-鼻窦炎不仅病因复 杂，慢性鼻-鼻窦炎还经常 与其他疾病并存，如变应 性鼻炎，鼻息肉、囊性纤 维化，哮喘等，因此，也 有人认为，鼻-鼻窦炎是一 个综合征，而不单纯是一 个疾病。
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变态反应与慢性鼻-鼻窦炎
Ø 不少学者认为，变应性鼻炎与慢性鼻-鼻 窦炎有相关性。变应性炎症可以造成鼻窦 黏膜肿胀，窦口阻塞，容易继发细菌感 染。
Ø 现在知道，如果采用更为敏感的培养方法，几乎在所有 的慢性鼻-鼻窦炎患者中都能发现真菌。
Ø
Ø
问题是，这些真菌的意义是什么？真菌与慢性鼻
鼻窦炎到底是什么关系，这些问题仍然需要进一步研
究。
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Ø 真菌性鼻窦炎的发病率近年来呈上升趋 势，致病菌以曲霉菌属为主（烟曲霉和黄 曲霉为常见），其次依次为毛霉菌、丛霉 菌束，镰刀菌属，青霉菌属，担子菌属， 以隐球菌属最为少见。
有鼻息肉，但鼻窦组织无嗜酸细胞增多； Ø 3、嗜酸细胞增多性慢性鼻鼻窦炎：病人无鼻息
肉，但鼻窦组织嗜酸细胞增多； Ø 4、非嗜酸细胞增多性慢性鼻鼻窦炎：病人无鼻息
肉，鼻窦组织也没有嗜酸细胞增多。
Ø
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慢性鼻鼻窦炎严重程度分期
Ø 根据CT分期；根据病人的主观症状分期。 Ø 2004年，Kountakis 等根据分子学和细胞学
应当引起临床医生的 重视。
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国外动态：有发展空间
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定义
Ø 慢性鼻-鼻窦炎是一组病症，特点是鼻 和鼻窦黏膜的炎症，症状持续时间在 12周以上。
Ø 这一定义是2004年美国耳鼻咽喉-头颈外科 学会，美国耳鼻咽喉变态反应学会，美国 鼻科学会等5个学术团体认可的。
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成年人慢性鼻-鼻窦炎 与儿童慢性鼻-鼻窦炎的区别
Ø 宿主因素
遗传 / 先天性 囊性纤维化 不动纤毛综合征
变态反应/免疫 解剖异常 全身疾病
内分泌 代谢 神经机制（neuromechanisms） 新生物
Ø 环境因素
传染/病毒 创伤 毒性化学物质 医源性
药物 手术
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慢性鼻-鼻窦炎综合征？
Ø 大约53%的变应性鼻炎患者同时有慢性鼻 鼻窦炎。
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细菌与慢性鼻-鼻窦炎
Ø 细菌与急性鼻-鼻窦炎的关系基本上没有争议。 Ø 细菌在慢性鼻-鼻窦炎发病机理中的作用，目前
还不能完全解释。 Ø 有证据显示，应用抗生素治疗慢性鼻-鼻窦炎有
利于改善病人的症状，但是，问题是
Ø
与慢性鼻-鼻窦炎有关系的细菌是主要的
参数分期，可以反映慢性鼻鼻窦炎的严重 程度。 Ø 有哮喘的病人多有鼻息肉，所有需要做修 正手术的病人属于嗜酸细胞增多性慢性增 生性鼻鼻窦炎； Ø 鼻窦组织嗜酸细胞增多的病人比鼻窦组织 嗜酸细胞不增多的病人病情更为严重。
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诊断：内镜检查
Ø 内镜检查对慢性鼻-鼻窦炎有诊断价值。若 与手术前CT相关联，内镜检查的敏感性和 特异性分别为75% 和84%。
Ø 除鼻中隔偏曲外，解剖变异与慢性鼻-鼻窦炎可能 没有明显的相关性。
Ø 应当强调的是鼻中隔偏曲与慢性鼻-鼻窦炎的关 系。在临床工作中，许多慢性鼻-鼻窦炎/鼻息肉患 者均有不同程度的鼻中隔偏曲，在手术中，只有 同时矫正鼻中隔偏曲，恢复鼻腔-鼻窦的正常解 剖，才能达到良好的治疗慢性鼻-鼻窦炎的效果。
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Ø 对于慢性鼻-鼻窦炎的致病菌，至今还没有一致的结论。 Ø 厌氧菌不是主要问题，一般不超过分离细菌的6%。 Ø 多种细菌感染（一种以上细菌感染）比较少（12%），提
示根据细菌培养和抗生素敏感试验，采用窄谱抗生素可能 与应用广谱抗生素一样有效。