肝性脑病
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肝性脑病2024指南
定期到医院进行肝功能、神经系统等方面的 检查。
03
慢性肝性脑病管理
慢性期临床表现及评估
临床表现
慢性肝性脑病患者主要表现为智力减退、构音困难、记忆下降、思维迟钝等，严 重者可出现意识模糊、昏迷。此外，患者还可能出现性格改变、行为异常等精神 症状。
评估方法
对于慢性肝性脑病的评估，主要包括神经心理学测试、血氨水平监测以及肝功能 评估等。神经心理学测试可以评估患者的认知功能和精神状态，血氨水平监测有 助于判断病情严重程度和治疗效果，肝功能评估则可反映肝脏损害程度。
肝肾综合征预防
注意液体出入量平衡，避免使 用肾毒性药物。
及时处理并发症
一旦发生并发症，应立即采取 相应治疗措施。
康复期管理与指导
饮食指导
生活指导
逐渐恢复蛋白质摄入，以植物蛋白为主， 保持营养均衡。
保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情 绪波动。
用药指导
定期随访
按医嘱使用药物，注意药物副作用和相互 作用。
治疗效果有限
传统治疗方法对于肝性脑病的治疗效果有限，部 分患者病情难以控制。
复发率高
肝性脑病患者在治疗后容易出现复发，影响患者 的生活质量和预后。
新技术、新方法应用前景
人工智能辅助诊断
利用人工智能技术，提高肝性脑病的诊断准确性和效率。
药物治疗新进展
研发新型药物，针对肝性脑病的发病机制进行治疗，提高 治疗效果。
药物治疗策略选择
01
乳果糖
乳果糖可减少肠内氮源性毒物的生成与吸收，降低血氨水平，是慢性肝
性脑病的一线治疗药物。
02 03
抗生素
口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成，常用抗生素包 括新霉素、甲硝唑等。但长期使用抗生素可能导致肠道菌群失调，应谨 慎使用。
肝性脑病专家共识
等。
饮食调整
限制蛋白质摄入量，以低蛋白 、高碳水化合物饮食为主，避 免高脂肪食物。
维持水电解质平衡
监测并维持水电解质平衡，防 止出现低钾、低钠等。
休息与活动
根据病情轻重适当安排休息与 活动，避免过度劳累。
药物治疗
降氨药物
使用降氨药物如谷氨酸钠或谷氨酸钾，以降 低血氨水平。
利尿剂
对于伴有腹水的患者，使用利尿剂有助于减 轻腹水。
发病机制研究
随着基础研究的深入，对肝性脑病的发病机 制有了更深入的了解。目前，研究重点主要 集中在神经传导、代谢紊乱、炎症反应等方 面，这些研究为寻找新的治疗靶点提供了依 据。
病理生理研究
肝性脑病的病理生理过程涉及到多个器官和 系统的功能异常，因此需要深入研究各器官 之间的相互作用和影响。目前，这方面的研 究已经取得了一些进展，为进一步揭示肝性 脑病的发病机制提供了新的视角。
肝性脑病专家共识
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
Contents
• 肝性脑病的概述 • 肝性脑病的病理生理机制 • 肝性脑病的诊断与评估 • 肝性脑病的治疗与管理 • 肝性脑病的护理与支持 • 肝性脑病的研究进展与展望
01 肝性脑病的概述
定义与分类
定义
肝性脑病（HE）是一种由肝功能衰 竭或门-体静脉分流引起的中枢神经 系统功能失调综合征，临床表现为意 识障碍、行为失常和昏迷。
其他机制
• 其他机制包括氨基酸代谢紊乱、锰中毒、铁过载等也可能参与 肝性脑病的发病过程。这些因素也可能相互作用，共同促进肝 性脑病的发生和发展。
03 肝性脑病的诊断与评估
诊断标准与流程
诊断标准
肝性脑病通常根据患者病史、体格检查、实验室检查和神经心理测试结果进行综合评估。
饮食调整
限制蛋白质摄入量，以低蛋白 、高碳水化合物饮食为主，避 免高脂肪食物。
维持水电解质平衡
监测并维持水电解质平衡，防 止出现低钾、低钠等。
休息与活动
根据病情轻重适当安排休息与 活动，避免过度劳累。
药物治疗
降氨药物
使用降氨药物如谷氨酸钠或谷氨酸钾，以降 低血氨水平。
利尿剂
对于伴有腹水的患者，使用利尿剂有助于减 轻腹水。
发病机制研究
随着基础研究的深入，对肝性脑病的发病机 制有了更深入的了解。目前，研究重点主要 集中在神经传导、代谢紊乱、炎症反应等方 面，这些研究为寻找新的治疗靶点提供了依 据。
病理生理研究
肝性脑病的病理生理过程涉及到多个器官和 系统的功能异常，因此需要深入研究各器官 之间的相互作用和影响。目前，这方面的研 究已经取得了一些进展，为进一步揭示肝性 脑病的发病机制提供了新的视角。
肝性脑病专家共识
汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
Contents
• 肝性脑病的概述 • 肝性脑病的病理生理机制 • 肝性脑病的诊断与评估 • 肝性脑病的治疗与管理 • 肝性脑病的护理与支持 • 肝性脑病的研究进展与展望
01 肝性脑病的概述
定义与分类
定义
肝性脑病（HE）是一种由肝功能衰 竭或门-体静脉分流引起的中枢神经 系统功能失调综合征，临床表现为意 识障碍、行为失常和昏迷。
其他机制
• 其他机制包括氨基酸代谢紊乱、锰中毒、铁过载等也可能参与 肝性脑病的发病过程。这些因素也可能相互作用，共同促进肝 性脑病的发生和发展。
03 肝性脑病的诊断与评估
诊断标准与流程
诊断标准
肝性脑病通常根据患者病史、体格检查、实验室检查和神经心理测试结果进行综合评估。
肝性脑病
弥散入血
肠 道 氨
结 肠 pH<6
离子型NH4+
肝性脑病
随粪便排泄
正常的肝脏可将门静脉输入 的氨转变为尿素和谷氨酰胺，使 氨极少进入体循环。
肝功能衰竭 门体分流时
肝脏对氨的代谢能力 肠道氨不经肝脏代谢
发病机制 — 氨中毒学说
肝性脑病时血氨增加的原因：
生成过多：高蛋白饮食、消化道出血、氮质血症等。
其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、
脑、肾的负担。
发病机制 — 氨中毒学说
氨对中枢神经的毒性作用：
干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足。
增加了脑对中性氨基酸的摄取（酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸），从而
抑制脑功能。 NH3 + -酮戊二酸 → 谷氨酸，谷氨酸 + NH3 形细胞、神经元细胞肿胀、脑水肿。 氨还直接干扰神经的电活动，而影响大脑的功能。
迷甚至死亡，可无前驱症状。 慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功 衰所致。肝功能受损，常见于门体分流手术后、TIPS。以 慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有明显诱因。 亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、需经心理测试。
临床表现 — HE的临床分期
根据意识障碍程度、神经系统体征及脑电图改变，
诊断及鉴别诊断
肝性脑病诊断的主要依据：
1.有严重肝病和／或广泛门体侧支循环形成的基础；
2.精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤； 3.有肝性脑病的诱因； 4.明显肝功异常和／或血氨增高； 5.脑电图异常；
6.心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率异常；
7.头部CT或MR排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾病。
肝性脑病-ppt课件
信心。
05
肝性脑病的研究进展
新药研究
针对氨代谢的药物
针对氧化应激的药物
开发新的药物，如精氨酸酶抑制剂， 以减少氨的产生和吸收。
探索抗氧化剂和自由基清除剂，以减 轻氧化应激对肝性脑病的影响。
针对炎症反应的药物
研究新的抗炎药物，以减轻肝性脑病 中的炎症反应。
基因治疗
基因沉默技术
利用基因沉默技术，如RNA干扰， 来抑制与肝性脑病相关的特定基 因的表达。
机体免疫力。
护理方法
病情监测
密切观察患者的意识状 态、行为表现及肝功能 指标，及时发现病情变
化。
心理护理
关注患者的心理状态， 给予心理支持和疏导， 减轻焦虑和恐惧情绪。
生活护理
保持患者生活规律，保 证充足的休息和睡眠时
间，避免过度劳累。
饮食护理
根据病情制定合理的饮 食计划，保证营养摄入 均衡，避免过度摄入蛋
肝性脑病患者由于肝功能减退，对酸碱平衡的调节能力下 降，容易出现酸碱平衡紊乱。
酸碱平衡紊乱可影响大脑的生理功能，导致神经传导障碍 和意识障碍。例如，酸中毒可抑制呼吸中枢，引起呼吸衰 竭；碱中毒可导致中枢神经系统兴奋，引发抽搐和惊厥。
免疫机制
肝性脑病患者的免疫功能受到影响，容易出现感染和炎症。感染和炎症可引起机体产生炎症介质和细 胞因子，这些物质可对大脑造成损害，加重肝性脑病的症状。
饮食调整
给予低蛋白、高碳水化合 物饮食，控制蛋白质摄入 量，以减少氨的产生。
维持水电解质平衡
监测血氨水平，保持水电 解质平衡，防止酸碱失衡。
药物治疗
降氨药物
使用降氨药物如谷氨酸钠、 谷氨酸钾、精氨酸等，以 降低血氨水平。
支链氨基酸
05
肝性脑病的研究进展
新药研究
针对氨代谢的药物
针对氧化应激的药物
开发新的药物，如精氨酸酶抑制剂， 以减少氨的产生和吸收。
探索抗氧化剂和自由基清除剂，以减 轻氧化应激对肝性脑病的影响。
针对炎症反应的药物
研究新的抗炎药物，以减轻肝性脑病 中的炎症反应。
基因治疗
基因沉默技术
利用基因沉默技术，如RNA干扰， 来抑制与肝性脑病相关的特定基 因的表达。
机体免疫力。
护理方法
病情监测
密切观察患者的意识状 态、行为表现及肝功能 指标，及时发现病情变
化。
心理护理
关注患者的心理状态， 给予心理支持和疏导， 减轻焦虑和恐惧情绪。
生活护理
保持患者生活规律，保 证充足的休息和睡眠时
间，避免过度劳累。
饮食护理
根据病情制定合理的饮 食计划，保证营养摄入 均衡，避免过度摄入蛋
肝性脑病患者由于肝功能减退，对酸碱平衡的调节能力下 降，容易出现酸碱平衡紊乱。
酸碱平衡紊乱可影响大脑的生理功能，导致神经传导障碍 和意识障碍。例如，酸中毒可抑制呼吸中枢，引起呼吸衰 竭；碱中毒可导致中枢神经系统兴奋，引发抽搐和惊厥。
免疫机制
肝性脑病患者的免疫功能受到影响，容易出现感染和炎症。感染和炎症可引起机体产生炎症介质和细 胞因子，这些物质可对大脑造成损害，加重肝性脑病的症状。
饮食调整
给予低蛋白、高碳水化合 物饮食，控制蛋白质摄入 量，以减少氨的产生。
维持水电解质平衡
监测血氨水平，保持水电 解质平衡，防止酸碱失衡。
药物治疗
降氨药物
使用降氨药物如谷氨酸钠、 谷氨酸钾、精氨酸等，以 降低血氨水平。
支链氨基酸
肝性脑病
肝性脑病定义:肝性脑病就是严重得肝病引起得、以代谢紊乱为基础得中枢神经系统功能失调得综合征。
ﻫ病因及诱因;１、引起肝性脑病得最常见原因就是各种类型得肝硬化,特别就是肝炎后得肝硬化。
部分肝性脑病可由门体分流术引起。
部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎得急性或爆发性肝衰竭阶段。
2、肝性脑病尤其就是门体分流性脑病常有明显得诱因,常见得有高蛋白饮食、上消化道出血、大量排钾利尿与放腹水、使用催眠镇静药与麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。
发病机制:1。
氨中毒学说血氨增高就是肝性脑病得临床特征之一,肠道细菌得尿素酶与氨基酸氧化酶能作用于含氮物质而产生氨,正常人每天从胃肠道吸收氨4克,肾脏与骨骼肌也产生氨。
在脑组织中大量氨与α－酮戊二酸结合成谷氨酸时,导致三羟酸循环障碍,严重影响细胞代谢与能量来源。
影响氨中毒得因素也很多,如①血pH。
ＮＨ3与ＮＨ4+得相互转化受pH得影响,ＮH3较易通过血脑屏障而引起氨中毒,凡能引起碱中毒得因素均能增加氨得毒性。
氨能刺激呼吸中枢,故肝性脑病常有过度通气及呼吸性碱中毒,加重血氨增高。
②血容量过低。
③缺氧。
④感染等均能增加氨得毒性。
血氨增高在发病机理中十分重要,临床治疗也常收到一定效果,但血氨增高与昏迷程度可不平行,有得病例血氨并不增高,说明氨中毒不就是肝性脑病得唯一病因。
2.氨、硫醇与短链脂肪酸得协同毒性作用。
甲基硫醇就是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢得产物,甲基硫醇及其转变得二甲基亚砜均可引起昏迷。
肝臭可能就是甲基硫醇与二甲基二硫化物挥发得气味。
严重肝病血中甲基硫醇浓度增高,伴肝性脑病者增高更明显、短链脂肪酸(主要指戊酸、已酸与辛酸)在肝性脑病患者血浆与脑脊液中明显增多。
在动物实验中,单独使用氨、硫醇与短链脂肪酸中得任何一种,如剂量较小,进入大脑浓度较低,不足以引发肝性脑病;若联合使用即使剂量不变,也能引脑病症状。
为此有人提出三者协同作用,可能在发病机理中占有重要地位、３.假神经递质学说食物中得酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸,经肠菌脱羧酶得作用,分别转变为酪胺与苯乙胺,在脑内经羟化酶得作用分别形成鳢胺(β－羟酪氨)与苯乙醇胺,后二者得化学结构与神经递质去甲肾上腺素相似,但传递神经冲动得作用很弱,因此称为假神经递质,使大脑皮层产生异常抑制,出现意识障碍与昏迷。
肝性脑病
促进肌肉和脂肪组 胰岛素↑ 织对支链氨基酸的 摄取和利用↑ 2.氨基酸失衡与肝性脑病 肝功 能障 碍 支链氨基酸的 氨基与α-酮戊 二酸结合生成 谷氨酸 血浆支链氨 基酸减少 谷氨酸与氨 结合生成谷 氨酰胺
三、血浆氨基酸失衡
血浆氨基酸失衡使脑内产生大量假性神经递质，同时 抑制了正常神经递质的合成，最终导致昏迷。
肝性脑病的分期
按神经精神症状分为四期： 一期又称前驱期：轻微性格行为改变、轻微扑 翼样震颤； 二期又称昏迷前期：语言和书写障碍、嗜睡、 明显的扑翼样震颤等； 三期又称昏睡期：昏睡能唤醒、语无伦次、明 显精神错乱； 四期又称昏迷期：神志丧失、昏迷不能唤醒、 对疼痛无反应、无扑翼样震颤。
肝功能不全与肝性脑病的概念
肝功能不全:指各种因素引起肝脏代谢、分泌、合成、解 毒与免疫功能障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染 和重要器官功能紊乱的病理生理过程。晚期主要表现为 肝性脑病和肝肾综合征 。 肝性脑病：指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功 能障碍的一系列严重的神经精神综合征，可表现为人格改 变、行为异常、扑翼样震颤到出现意识障碍、昏迷和死亡。
第一节
分型
A型 急性肝衰竭相关 肝性脑病
肝性脑病的分型与病因
病因 病变 预后
按肝脏病变、神经病学表现及病程将肝性脑病分为三型：
急性重症型病毒性肝炎、 因肝细胞广 原称爆发性肝性脑 急性中毒性肝病、急性 泛坏死，肝 病，起病急，病情 药物性肝病 功能急剧障 凶险，无明显诱因， 碍 可迅速昏迷，预后 差 门-体静脉分流术后 肝细胞结构 正常且无器 质性肝病 较少见
第三节
诱因和防治原则
氮负荷增加----是肝性脑病最常见的诱因
外源性氮负荷增加：肝硬化上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等 内源性氮负荷过重：感染、碱中毒、氮质血症、尿毒症、便秘等
三、血浆氨基酸失衡
血浆氨基酸失衡使脑内产生大量假性神经递质，同时 抑制了正常神经递质的合成，最终导致昏迷。
肝性脑病的分期
按神经精神症状分为四期： 一期又称前驱期：轻微性格行为改变、轻微扑 翼样震颤； 二期又称昏迷前期：语言和书写障碍、嗜睡、 明显的扑翼样震颤等； 三期又称昏睡期：昏睡能唤醒、语无伦次、明 显精神错乱； 四期又称昏迷期：神志丧失、昏迷不能唤醒、 对疼痛无反应、无扑翼样震颤。
肝功能不全与肝性脑病的概念
肝功能不全:指各种因素引起肝脏代谢、分泌、合成、解 毒与免疫功能障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染 和重要器官功能紊乱的病理生理过程。晚期主要表现为 肝性脑病和肝肾综合征 。 肝性脑病：指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功 能障碍的一系列严重的神经精神综合征，可表现为人格改 变、行为异常、扑翼样震颤到出现意识障碍、昏迷和死亡。
第一节
分型
A型 急性肝衰竭相关 肝性脑病
肝性脑病的分型与病因
病因 病变 预后
按肝脏病变、神经病学表现及病程将肝性脑病分为三型：
急性重症型病毒性肝炎、 因肝细胞广 原称爆发性肝性脑 急性中毒性肝病、急性 泛坏死，肝 病，起病急，病情 药物性肝病 功能急剧障 凶险，无明显诱因， 碍 可迅速昏迷，预后 差 门-体静脉分流术后 肝细胞结构 正常且无器 质性肝病 较少见
第三节
诱因和防治原则
氮负荷增加----是肝性脑病最常见的诱因
外源性氮负荷增加：肝硬化上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等 内源性氮负荷过重：感染、碱中毒、氮质血症、尿毒症、便秘等
肝性脑病
患者可出现不随意运动及运动失调。
• 三期（昏睡期）
①以昏睡和精神错乱为主 ②各种神经体征加重，扑翼样震颤仍可引出 ③脑电图有异常波形
常有神志不清和幻觉
• 四期（昏迷期）
①神志完全丧失，不能够唤醒 ②由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出 ③脑电图明显异常
肌张力降低、瞳孔散大，可出现阵发性惊厥和 换气过度。
肝对苯乙胺的清除发生障碍，在脑内形成苯乙醇，导 致神经传导发生障碍。
苯乙胺 酪胺
苯乙醇胺 胺
苯丙AA
苯乙胺
酪胺
酪AA
发病机理（四）：色氨酸
• 游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中 代谢生成：5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸，此两 者都是抑制性的神经递质。 • 与早期睡眠方式及日夜节律改变有关
神志清楚后：
逐渐增加蛋白质饮食，20g/d，每3-5日增加10g，短期内不 超过40-50g/d
护理措施：
病情观察：
注意密切观察早期征象。 观察病人思维和认知的改变。 监测并记录生命体征。 定期复查血氨和肝肾功能等。
护理措施：
对症护理：
昏迷：取仰卧位头略偏向一侧防止舌后坠，注意保持呼吸 道通畅。 脑水肿：用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗。 兴奋、烦躁不安或抽搐：注意安全保护，取下患者义齿， 加床档，必要时使用约束带。
下腔静脉 门体侧支血管
肝细胞病变 氨的来源
食物蛋白 摄入的血液 药物 + 细菌的作用
发病机理（一）：氨中毒学说
• 氨对中枢神经系统的毒性作用
氨干扰脑的能量代谢
从而使大脑抑制增加。
NH3
干扰能量代谢 改变神经递质 抑制神经细胞膜
NH3 侧 支 循 环
脑 体循环
肝性脑病(内科学)
适用于急性肝衰竭的患者，可暂时缓解肝性脑病症状
六、肝移植
是治疗各种终末期肝病的有效措施
七、其他对症治疗
纠正水、电解质和酸碱平衡失调；输注血制品；保护 脑细胞功能，防治脑水肿；保持呼吸道通畅
实验室检查和其他检查
➢ 诱发电位：可用于轻微肝性脑病的诊断和研究 ➢ 心理智能测验：可用于诊断早期肝性脑病包括轻微肝 性脑病，常用数字链接试验、数字符号试验、木块图试 验 ➢ 影像学检查：急性者可有脑水肿；慢性者可有脑萎缩
诊断和鉴别诊断
➢ 主要诊断依据
（1）严重肝病和（或）广泛门-体侧支循环建立 （2）存在肝性脑病的诱因 （3）出现精神紊乱、意识障碍、昏睡或昏迷 （4）引出扑翼样震颤、神经系统异常体征 （5）明显肝功能损害、血氨增高、脑电图异常改变
（2）抑制性神经递质增多：酪氨酸→酪胺→ -羟酪胺 苯丙氨酸→苯乙胺 →苯乙醇胺
-羟酪胺、苯乙醇胺化学结构与正常递质去甲肾上腺素 相似，但传递神经冲动的作用很弱，竞争性抑制正常神 经递质。使兴奋冲动无法传至大脑皮质而出现异常的抑 制，表现为意识障碍与昏迷
发病机制——γ-氨基丁酸/苯二氮卓 艹 学说
➢ 4期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏 迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常
➢ 临床上肝性脑病患者各期分界不很清楚，临床表现常存在 重叠现象
实验室检查和其他检查
➢ 血氨：慢性肝性脑病尤其门体分流性脑病患者多出 现血氨增高，急性肝性脑病患者血氨可正常 ➢ 脑电图检查：其特异性不强，对0期和1期肝性脑病 的诊断价值较小。但可提示较明显的脑功能改变，对 患者预后的判断有一定价值
3.抑制细菌生长&口服不吸收双糖 抗生素、乳 果糖或乳梨醇口服
治疗
三、促进氨的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱
六、肝移植
是治疗各种终末期肝病的有效措施
七、其他对症治疗
纠正水、电解质和酸碱平衡失调；输注血制品；保护 脑细胞功能，防治脑水肿；保持呼吸道通畅
实验室检查和其他检查
➢ 诱发电位：可用于轻微肝性脑病的诊断和研究 ➢ 心理智能测验：可用于诊断早期肝性脑病包括轻微肝 性脑病，常用数字链接试验、数字符号试验、木块图试 验 ➢ 影像学检查：急性者可有脑水肿；慢性者可有脑萎缩
诊断和鉴别诊断
➢ 主要诊断依据
（1）严重肝病和（或）广泛门-体侧支循环建立 （2）存在肝性脑病的诱因 （3）出现精神紊乱、意识障碍、昏睡或昏迷 （4）引出扑翼样震颤、神经系统异常体征 （5）明显肝功能损害、血氨增高、脑电图异常改变
（2）抑制性神经递质增多：酪氨酸→酪胺→ -羟酪胺 苯丙氨酸→苯乙胺 →苯乙醇胺
-羟酪胺、苯乙醇胺化学结构与正常递质去甲肾上腺素 相似，但传递神经冲动的作用很弱，竞争性抑制正常神 经递质。使兴奋冲动无法传至大脑皮质而出现异常的抑 制，表现为意识障碍与昏迷
发病机制——γ-氨基丁酸/苯二氮卓 艹 学说
➢ 4期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏 迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常
➢ 临床上肝性脑病患者各期分界不很清楚，临床表现常存在 重叠现象
实验室检查和其他检查
➢ 血氨：慢性肝性脑病尤其门体分流性脑病患者多出 现血氨增高，急性肝性脑病患者血氨可正常 ➢ 脑电图检查：其特异性不强，对0期和1期肝性脑病 的诊断价值较小。但可提示较明显的脑功能改变，对 患者预后的判断有一定价值
3.抑制细菌生长&口服不吸收双糖 抗生素、乳 果糖或乳梨醇口服
治疗
三、促进氨的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱
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3 血脑屏障通透性增高 GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。
突触后抑制：GABA与苯二 氮卓（BZ）、巴比妥受体结 合，调节氯离子通道，使传 导下降 昏迷
※治疗方案：
1 抑菌
2 防止上消化道出血
3 慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病
（因血脑屏障通透性增高）
4 受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)，有促醒作
一、病
因
病因
肝硬化 （占70%） 慢性肝衰 门脉分流手术 慢性肝性脑病 晚期肝癌 其他 重症病毒性肝炎 急性肝衰 重症中毒性肝炎 急性肝性脑病 重症药物性肝炎
诱因
• 上消化道出血 • 大量排钾利尿、放腹水 • 高蛋白饮食 • 催眠镇静药、麻醉药 • 便秘、尿毒症 • 外科手术、感染。
二、发 病 机 制
治疗方案： 降血氨
方法有：
1 禁食蛋白质及粗糙食物 2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血 3 抑制肠菌生长，口服新霉素 4 口服乳果糖 5 静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨
（二）神经递质的变化学说
一）假性神经递质
1 正常时 兴奋性递质=抑制性
–兴奋性递质：去甲肾上腺素、乙酰胆碱 谷氨酸、门冬氨酸
– 抑制性递质：5-羟色胺、γ -氢基丁酸、 苯乙 醇胺、谷氨酰胺
→假性神经递质苯↑乙胺
4 假性神经递质（FNT）引起脑病 的机制
FNT↑ 竞争取代NNT 生理作用弱
纹状体
网状结构上行激动系统功 能障碍
扑翼样震颤 昏睡 昏迷
5 治疗方案： 应用左旋多巴（L-DOPA）
机理：（1） 使正常神经递质生成↑
L-DOPA→ 脑 →脱羧和羟化 → NE+ DA
（2） 改善肾功能 使肾排氨及尿素↑
临床诊断 • 乙肝后肝硬化（失代偿期） • 肝性脑病（前驱期） • 低氯低钾性碱中毒
临床病例诊断要点
1. 病史—肝病的严重阶段
肝硬化腹水、黄疸
2. 意识障碍—轻度性格行为异常，HE前驱期 3. 诱因—利尿后出现低钾性碱中毒 4. 鉴别诊断
– 检测血糖、尿素氮和肌酐，除外其他疾病引起的意识 障碍
– 肝功能、PT、血氨判断肝脏功能分级
③ NH3与NH4+的互相转化受PH的影响
• PH>6 肠腔NH3 →血液循环 • PH<6 血液中NH3 →肠腔→排出
肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中pH:
pH<6 时 NH3 + H+
NH4+ 随粪便排出体外
实验证明， pH↓=5.0时，不仅肠内不吸收NH3 ，反向肠腔内排 NH3 ，称为酸透析。
鉴别诊断
4、肺脑：肺病史，血气分析： PO2↓、PCO2↑、
缺氧症状，肺部炎症。 5、 精神病：为唯一表现，余皆正常。 6 、 低血糖：血糖↑ 7 、 镇静药过量：
临床病例
• 男，42岁，诊为乙肝后肝硬化7年，近期腹胀明显， 腹水量增加
• 在当地使用利尿剂后尿量增加，但近1天言语增多， 易激动，随地便溺
二）色氨酸学说
肝硬化患者，血浆芳香族氨基酸（苯丙 氨酸、色氨酸、酪氨酸）增多，而支链氨基 酸（颉氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少
1、正常情况下色氨酸与白蛋白结合不 易通过血脑屏障
2、肝病时，白蛋白↓→游离色氨酸↑→血 脑屏障 3、色氨酸→在大脑中代谢→5-羟色胺
5-羟吲哚乙酸→抑制性神经递质
4 治疗方案
一肝、二昏、三诱因、四除外！！
肝性脑病的诊断
七、治 疗
治 疗原则
• 积极治疗原发肝病 • 去除诱因 • 保护肝功能 • 促进有毒物质的代谢清除 • 调节神经递质
（一）防止诱因 1 减少氮负荷 2 避免饮食粗糙质硬，防止上消化道出血 3 防止便秘，以减少肠道有毒物质进入体内 4 注意因利尿、放腹水、低血钾等情况诱发肝性脑病 5 慎用止痛、镇静、麻醉等药物
（二）针对肝性脑病发病机制的治疗 降低血氨
1 口服乳果糖 2 纠正碱中毒 3 应用谷氨酸、精氨酸 4 口服新霉素抑菌 口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液 调节神经递质：左旋多巴、氟马西尼
（三）支持对症治疗
1、纠正水、电解质和酸碱平衡失调 2、保护脑细胞功能 冰帽 3、保持呼吸道通畅 气管切开 4、预防脑水肿 高渗葡萄糖 甘露醇
Liver failure 肝衰竭
Octopamine 羟苯乙醇胺
phenylethanolamine
苯乙醇胺
假性神经递质 （FNT）代替去甲肾 上腺素）
Shunting 门- 体分流
酪氨酸 Tyrasine
酪胺 tyramine
phenylalamine
phenylethylamine
苯丙氨酸
3、肝功能↓
2 氨基酸在代谢过程中产生与去甲肾上 腺素相似的物质，不能传导神经冲动→假 性神经递质
brain
酪胺
liver 苯乙胺
单胺氧化酶
Normal
（MAO） metabolism
酪氨酸 Tyrosine phenylalanine
苯丙氨酸
Tyramine
酪胺
phenylethylamine 苯乙胺
β-羟化酶
用，但持续时间<4h
（三）锰离子
锰
肝脏
胆道肠道排泄
脑组织损伤 脑 影响神经递质
与氨协同作用
三、病 理
病理改变
1、急性： 无明显的解剖异常，38－50％有脑水肿。 2、慢性： 大脑皮层变薄、皮质深部有片状坏死 神经原、神经纤维消失 大脑、小脑灰质及皮质下组织星形细胞 肥大和增多。
分类
• A型（HE伴急性肝衰）
口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混 合液.
三）γ -氨基丁酸/苯二氮卓复合体 （GABA/BZ）学说
正常时GABA来源及代谢：
1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生
2 血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生
肝
严重肝病时脑内GABA增高原因： 1 肝分解GABA减少，或侧枝循环
2 上消化道出血， GABA生成增多
四、辅 助 检 查
辅助检查
1、血氨测定：正常40—70ug/dL >100ug/dl有 诊断意义。
2、脑电图：典型改变为节律变慢 波
3、诱发电位：用于轻微肝性脑病的诊断和研究 4、心理、智力测验：对亚临床型的诊断
数字连接试验
图形连接试验
五、临 床 表 现
临床表现
1、临床分型： 急性型：暴发性肝炎引起，迅速昏迷 直至死亡。 慢性型：门体分流引起，多见于肝硬 化，病程慢。
复习思考题
1.肝性脑病各期的临床表现。 2. 肝性脑病的治疗原则。
一）γ—氨基丁酸/苯二氮卓神经递质 二）假性神经递质 三）色氨酸
（三）锰离子
（一）氨中毒（神经毒素学说）
一）氨的来源 1、肠道 2、肾脏 3、骨骼肌
1、肠道是氨的主要来源，4克/日
①氨的产生
谷氨酰胺→ NH3 +谷氨酸 尿素→尿素酶分解→ NH3 +二氧化碳 蛋白质→氨基酸氧化酶分解→ NH3
②氨的吸收 主要是非离子型氨NH3；有毒型， 能透过血脑屏障 其次是离子型铵NH4+；无毒型，不 能透过血脑屏障
预后
• 死亡率高 • 诱因易消除者，预后相对较好 • 预防避免一切诱因，及时发现早期肝脑并及时
治疗
临床病例
• 男，42岁，诊为乙肝后肝硬化多年，近期腹胀明 显，腹水量增加
• 在当地使用利尿剂后尿量增加，但近1天言语增多， 易激动，随地便溺
• 体检
– 应答尚准确，巩膜黄染，扑击样震颤（－），呼吸14 次/分，全腹无压痛，腹水征阳性，颈软，病理反射 （－）
发病机制
• 发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源 的毒素有关
• 多种学说与假说，尚无一种令人满意的学说解释 肝脏异常、神经系统的紊乱和临床表现之间关系
• 三个重要的环节 肝功能损伤/或门体分流病理生理基础存在 循环毒素的产生 突破血脑屏障的循环毒素对脑功能的损害
Байду номын сангаас病机制
（一）氨中毒（神经毒素学说） （二）假性神经递质学说
• 血PH7.6、Na+133mmol/L、K+2.8mmol/L、Cl90mmol/L、HCO3-34mmol/L
问题？
• 你将采取哪些主要治疗措施？
1. 减少和纠正诱因
– 限制蛋白饮食 – 暂停利尿剂使用 – 补充氯化钾
2. 口服乳果糖 3. 纠正碱中毒 4. 应用谷氨酸、精氨酸 5. 口服新霉素抑菌
肝性脑病
Hepatic Encephalopathy,HE)
目的和要求
知识目标：能够归纳肝性脑病的临床表现、诊断
和鉴别诊断、治疗原则，复述肝性脑病常见诱因。 能够解释肝性脑病的发病机制和防治方法。
技能目标：能够描述临床下各期肝性脑病的特点
，运用肝性脑病的治疗原则制定临床病例的治疗方 案
肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE） 是指在排除其它已知脑病的前提下，严重肝病 或门-体分流引起，以代谢紊乱为基础、中枢 神经系统功能失调的综合病症。临床表现主要 为意识障碍、行为失常和昏迷。
血 NH3↑ ↑
urea ×NH3
protein NH3
Shunting 门 Circulation 体 门- 体分流 分
流 加 重 血 氨 浓 度 升 高
氨对脑组织的毒性作用：
1.干扰脑细胞能量代谢：脑细胞所需能量严重 不足 不能维持CNS兴奋活动 昏迷 2.使脑内神经递质发生改变：兴奋性递质↓，抑 制性递质↑ 3.氨对神经细胞膜的抑制作用
临床应用： 1 乳果糖治疗肝性脑病基础
乳果糖 小肠不被吸收 结肠
乳酸细+醋菌酸
2 肝性脑病患者灌肠时用 弱酸性溶液 pH↓
突触后抑制：GABA与苯二 氮卓（BZ）、巴比妥受体结 合，调节氯离子通道，使传 导下降 昏迷
※治疗方案：
1 抑菌
2 防止上消化道出血
3 慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病
（因血脑屏障通透性增高）
4 受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)，有促醒作
一、病
因
病因
肝硬化 （占70%） 慢性肝衰 门脉分流手术 慢性肝性脑病 晚期肝癌 其他 重症病毒性肝炎 急性肝衰 重症中毒性肝炎 急性肝性脑病 重症药物性肝炎
诱因
• 上消化道出血 • 大量排钾利尿、放腹水 • 高蛋白饮食 • 催眠镇静药、麻醉药 • 便秘、尿毒症 • 外科手术、感染。
二、发 病 机 制
治疗方案： 降血氨
方法有：
1 禁食蛋白质及粗糙食物 2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血 3 抑制肠菌生长，口服新霉素 4 口服乳果糖 5 静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨
（二）神经递质的变化学说
一）假性神经递质
1 正常时 兴奋性递质=抑制性
–兴奋性递质：去甲肾上腺素、乙酰胆碱 谷氨酸、门冬氨酸
– 抑制性递质：5-羟色胺、γ -氢基丁酸、 苯乙 醇胺、谷氨酰胺
→假性神经递质苯↑乙胺
4 假性神经递质（FNT）引起脑病 的机制
FNT↑ 竞争取代NNT 生理作用弱
纹状体
网状结构上行激动系统功 能障碍
扑翼样震颤 昏睡 昏迷
5 治疗方案： 应用左旋多巴（L-DOPA）
机理：（1） 使正常神经递质生成↑
L-DOPA→ 脑 →脱羧和羟化 → NE+ DA
（2） 改善肾功能 使肾排氨及尿素↑
临床诊断 • 乙肝后肝硬化（失代偿期） • 肝性脑病（前驱期） • 低氯低钾性碱中毒
临床病例诊断要点
1. 病史—肝病的严重阶段
肝硬化腹水、黄疸
2. 意识障碍—轻度性格行为异常，HE前驱期 3. 诱因—利尿后出现低钾性碱中毒 4. 鉴别诊断
– 检测血糖、尿素氮和肌酐，除外其他疾病引起的意识 障碍
– 肝功能、PT、血氨判断肝脏功能分级
③ NH3与NH4+的互相转化受PH的影响
• PH>6 肠腔NH3 →血液循环 • PH<6 血液中NH3 →肠腔→排出
肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中pH:
pH<6 时 NH3 + H+
NH4+ 随粪便排出体外
实验证明， pH↓=5.0时，不仅肠内不吸收NH3 ，反向肠腔内排 NH3 ，称为酸透析。
鉴别诊断
4、肺脑：肺病史，血气分析： PO2↓、PCO2↑、
缺氧症状，肺部炎症。 5、 精神病：为唯一表现，余皆正常。 6 、 低血糖：血糖↑ 7 、 镇静药过量：
临床病例
• 男，42岁，诊为乙肝后肝硬化7年，近期腹胀明显， 腹水量增加
• 在当地使用利尿剂后尿量增加，但近1天言语增多， 易激动，随地便溺
二）色氨酸学说
肝硬化患者，血浆芳香族氨基酸（苯丙 氨酸、色氨酸、酪氨酸）增多，而支链氨基 酸（颉氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少
1、正常情况下色氨酸与白蛋白结合不 易通过血脑屏障
2、肝病时，白蛋白↓→游离色氨酸↑→血 脑屏障 3、色氨酸→在大脑中代谢→5-羟色胺
5-羟吲哚乙酸→抑制性神经递质
4 治疗方案
一肝、二昏、三诱因、四除外！！
肝性脑病的诊断
七、治 疗
治 疗原则
• 积极治疗原发肝病 • 去除诱因 • 保护肝功能 • 促进有毒物质的代谢清除 • 调节神经递质
（一）防止诱因 1 减少氮负荷 2 避免饮食粗糙质硬，防止上消化道出血 3 防止便秘，以减少肠道有毒物质进入体内 4 注意因利尿、放腹水、低血钾等情况诱发肝性脑病 5 慎用止痛、镇静、麻醉等药物
（二）针对肝性脑病发病机制的治疗 降低血氨
1 口服乳果糖 2 纠正碱中毒 3 应用谷氨酸、精氨酸 4 口服新霉素抑菌 口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液 调节神经递质：左旋多巴、氟马西尼
（三）支持对症治疗
1、纠正水、电解质和酸碱平衡失调 2、保护脑细胞功能 冰帽 3、保持呼吸道通畅 气管切开 4、预防脑水肿 高渗葡萄糖 甘露醇
Liver failure 肝衰竭
Octopamine 羟苯乙醇胺
phenylethanolamine
苯乙醇胺
假性神经递质 （FNT）代替去甲肾 上腺素）
Shunting 门- 体分流
酪氨酸 Tyrasine
酪胺 tyramine
phenylalamine
phenylethylamine
苯丙氨酸
3、肝功能↓
2 氨基酸在代谢过程中产生与去甲肾上 腺素相似的物质，不能传导神经冲动→假 性神经递质
brain
酪胺
liver 苯乙胺
单胺氧化酶
Normal
（MAO） metabolism
酪氨酸 Tyrosine phenylalanine
苯丙氨酸
Tyramine
酪胺
phenylethylamine 苯乙胺
β-羟化酶
用，但持续时间<4h
（三）锰离子
锰
肝脏
胆道肠道排泄
脑组织损伤 脑 影响神经递质
与氨协同作用
三、病 理
病理改变
1、急性： 无明显的解剖异常，38－50％有脑水肿。 2、慢性： 大脑皮层变薄、皮质深部有片状坏死 神经原、神经纤维消失 大脑、小脑灰质及皮质下组织星形细胞 肥大和增多。
分类
• A型（HE伴急性肝衰）
口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混 合液.
三）γ -氨基丁酸/苯二氮卓复合体 （GABA/BZ）学说
正常时GABA来源及代谢：
1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生
2 血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生
肝
严重肝病时脑内GABA增高原因： 1 肝分解GABA减少，或侧枝循环
2 上消化道出血， GABA生成增多
四、辅 助 检 查
辅助检查
1、血氨测定：正常40—70ug/dL >100ug/dl有 诊断意义。
2、脑电图：典型改变为节律变慢 波
3、诱发电位：用于轻微肝性脑病的诊断和研究 4、心理、智力测验：对亚临床型的诊断
数字连接试验
图形连接试验
五、临 床 表 现
临床表现
1、临床分型： 急性型：暴发性肝炎引起，迅速昏迷 直至死亡。 慢性型：门体分流引起，多见于肝硬 化，病程慢。
复习思考题
1.肝性脑病各期的临床表现。 2. 肝性脑病的治疗原则。
一）γ—氨基丁酸/苯二氮卓神经递质 二）假性神经递质 三）色氨酸
（三）锰离子
（一）氨中毒（神经毒素学说）
一）氨的来源 1、肠道 2、肾脏 3、骨骼肌
1、肠道是氨的主要来源，4克/日
①氨的产生
谷氨酰胺→ NH3 +谷氨酸 尿素→尿素酶分解→ NH3 +二氧化碳 蛋白质→氨基酸氧化酶分解→ NH3
②氨的吸收 主要是非离子型氨NH3；有毒型， 能透过血脑屏障 其次是离子型铵NH4+；无毒型，不 能透过血脑屏障
预后
• 死亡率高 • 诱因易消除者，预后相对较好 • 预防避免一切诱因，及时发现早期肝脑并及时
治疗
临床病例
• 男，42岁，诊为乙肝后肝硬化多年，近期腹胀明 显，腹水量增加
• 在当地使用利尿剂后尿量增加，但近1天言语增多， 易激动，随地便溺
• 体检
– 应答尚准确，巩膜黄染，扑击样震颤（－），呼吸14 次/分，全腹无压痛，腹水征阳性，颈软，病理反射 （－）
发病机制
• 发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源 的毒素有关
• 多种学说与假说，尚无一种令人满意的学说解释 肝脏异常、神经系统的紊乱和临床表现之间关系
• 三个重要的环节 肝功能损伤/或门体分流病理生理基础存在 循环毒素的产生 突破血脑屏障的循环毒素对脑功能的损害
Байду номын сангаас病机制
（一）氨中毒（神经毒素学说） （二）假性神经递质学说
• 血PH7.6、Na+133mmol/L、K+2.8mmol/L、Cl90mmol/L、HCO3-34mmol/L
问题？
• 你将采取哪些主要治疗措施？
1. 减少和纠正诱因
– 限制蛋白饮食 – 暂停利尿剂使用 – 补充氯化钾
2. 口服乳果糖 3. 纠正碱中毒 4. 应用谷氨酸、精氨酸 5. 口服新霉素抑菌
肝性脑病
Hepatic Encephalopathy,HE)
目的和要求
知识目标：能够归纳肝性脑病的临床表现、诊断
和鉴别诊断、治疗原则，复述肝性脑病常见诱因。 能够解释肝性脑病的发病机制和防治方法。
技能目标：能够描述临床下各期肝性脑病的特点
，运用肝性脑病的治疗原则制定临床病例的治疗方 案
肝性脑病（hepatic encephalopathy, HE） 是指在排除其它已知脑病的前提下，严重肝病 或门-体分流引起，以代谢紊乱为基础、中枢 神经系统功能失调的综合病症。临床表现主要 为意识障碍、行为失常和昏迷。
血 NH3↑ ↑
urea ×NH3
protein NH3
Shunting 门 Circulation 体 门- 体分流 分
流 加 重 血 氨 浓 度 升 高
氨对脑组织的毒性作用：
1.干扰脑细胞能量代谢：脑细胞所需能量严重 不足 不能维持CNS兴奋活动 昏迷 2.使脑内神经递质发生改变：兴奋性递质↓，抑 制性递质↑ 3.氨对神经细胞膜的抑制作用
临床应用： 1 乳果糖治疗肝性脑病基础
乳果糖 小肠不被吸收 结肠
乳酸细+醋菌酸
2 肝性脑病患者灌肠时用 弱酸性溶液 pH↓