肝性脑病病人的护理精编版
肝性脑病的护理
肝性脑病的护理关键信息项1、护理目标：缓解症状、预防并发症、提高患者生活质量、促进康复。
2、护理评估要点：意识状态、神经功能、生命体征、饮食情况、排泄情况等。
3、护理措施：饮食护理、病情观察、心理护理、安全护理、用药护理等。
4、潜在并发症及预防：脑水肿、上消化道出血、感染等。
5、护理人员职责：提供专业护理、健康教育、与医疗团队协作等。
1、护理目标11 缓解肝性脑病患者的神经精神症状，如意识障碍、行为异常、昏迷等。
12 预防和减少并发症的发生，如脑水肿、上消化道出血、感染等。
13 提高患者的生活质量，增强其自理能力和舒适度。
14 促进患者的康复，尽可能恢复其正常的生理功能和社会功能。
2、护理评估要点21 意识状态211 密切观察患者的意识水平，包括清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等程度。
212 评估患者的定向力、记忆力、计算力等认知功能。
22 神经功能221 观察患者的肢体活动情况，有无震颤、抽搐、扑翼样震颤等。
222 检查患者的腱反射、病理反射等神经系统体征。
23 生命体征231 监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常变化。
232 观察患者的呼吸节律和深度，有无呼吸抑制或过度通气。
24 饮食情况241 了解患者的饮食摄入情况，包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素等的摄入量。
242 评估患者的饮食结构是否合理，有无高蛋白质饮食或饮食不足。
25 排泄情况251 观察患者的大小便情况，包括尿量、颜色、性状，大便的次数、性状等。
252 注意有无便秘、腹泻、尿潴留等排泄障碍。
3、护理措施31 饮食护理311 限制蛋白质的摄入，根据患者的病情严重程度，制定合理的蛋白质摄入量。
312 增加碳水化合物的供给，以提供足够的能量。
313 保证维生素和矿物质的摄入，鼓励患者多吃新鲜蔬菜和水果。
314 避免食用粗糙、坚硬、辛辣、刺激性食物，以防引起上消化道出血。
32 病情观察321 密切观察患者的意识状态、神经功能、生命体征等变化，每小时记录一次。
肝性脑病护理措施
一 一般护理
饮食护理
给予高热量饮食：食物以碳水化合物为主，减少蛋白质分解， 少食脂肪 限制钠、水摄入：每天入液总量不超过2500ml为宜
肝硬化腹水病人每天1000ml左右为标准
补充维生素，不宜用维生素B6
二 心理护理
饮食护理
安慰病人 尊重病人、切忌嘲笑 解释行为异常原因，使家属理解病人
肝性脑病护理措施
目录
一
一般护理
二
心理护理
三
病情观察
四
昏迷病人护理
五
去除和避免诱因
六
用药护理
七
健康教育
一 一般护理
安全护理
意识障碍时加强巡逻，设专人看护 有烦躁应加床档，必要时使用约束带
一 一般护理
饮食护理
限制蛋白质 植物蛋白为佳（含支链氨基酸，含非吸收纤维） 急性期意识障碍者暂禁食蛋白质，待意识清楚后从20g/d开始渐增，
三 病情观察
病情观察
观察有无肝性脑病的早期征象，如有无性格与行为的变化观察思维及 认知能力
监测生命体征及瞳孔变化 定期复查肝功能、肾功能、电解质变化
四 昏迷病人的护理
昏迷病人的护理
保持呼吸道通畅：仰卧位，头略偏向一侧 皮肤护理 口腔护理 眼睛护理 尿潴留护理 肢体护理
五 去除和避免诱因
去除和避免诱因
慎用中枢抑制药物：当病人出现躁动、抽搐时禁用阿片类、巴比妥类 、苯二氮卓类镇静剂，遵医嘱使用地西泮、扑尔敏等
防止电解质、酸碱平衡紊乱 预防控制感染 防止便秘 防治上消化道出血 防止低血糖
六 用药护理
用药护理
降血氨药：根据血钾、钠选择谷氨酸钾与谷氨酸钠；谷氨酸盐为碱性 ，使用前先注射维生素C。精氨酸滴注时速度不宜过快，不与碱性溶 液合用。
肝性脑病患者的护理
写障碍、定向力障碍、衣冠 ，有扑翼样震颤
不整、随地大小便等
三期（昏睡期） 以昏睡和严重精神错乱为 上述多数时间处于昏睡 重，锥体束征阳性，扑翼样
状态，可以唤醒，偶可应答 震颤仍可引出
，常有意识不清和幻觉
四期（昏迷期） 意识完全丧失，不能唤醒
浅昏迷。脏反射和肌张力 明显异常
腹泻，防止有效循环血容量减少、大量蛋白质丢失及水、电解质平衡紊乱。 （2）灌肠和导泻。以清除肠内积食、积血或其他含氮物，减少毒性物质吸收。 ①灌肠。临床可用生理盐水或弱酸性溶液，如生理盐水100～150 mL加用食
醋30 mL，急性门体分流性脑病患者首选66.7％的乳果糖500 mL加水500 mL 灌肠。此外，还可口服乳果糖或乳梨醇，从小剂量开始。 ②导泻。临床可用25％硫酸镁30～60 mL口服或鼻饲。 4.昏迷患者护理 护士应帮助患者取仰卧位，使其头偏向一侧；保持患者的呼吸道通畅。
面包、小麦粉、通心面等食物；指导患者选择摄入植物蛋白。 （4）照顾者指导。护士应让患者家属意识到肝性脑病的严重性，指导其观察
肝性脑病的早期征象，如焦虑、欣快、激动、淡漠、睡眠倒错。
12
内科护理学
1.2 临床表现
分期
意识障碍的程度
神经系统表现
脑电图改变
一期（前驱期） 以轻度性格改变和行为失 有扑翼样震颤
多数正常
常为主，如焦虑、欣快、激
动、淡漠、睡眠倒错、不讲
卫生、反应较迟钝
二期（昏迷前期 以意识模糊和行为失常为 腱反射亢进、肌张力增高、 异常
）
主，如嗜睡、言语不清、书 踝阵挛及Babinski征阳性等
降低肠道内pH，抑制肠道细菌的生长，减少肠道细菌产氨。 （4）益生菌。维护肠道内正常菌群，抑制有害菌群，减少毒素的吸收。 3.促进有毒物质的代谢
肝性脑病患者的护理
上眠, 耳鸣头晕, 舌红为特点。治宜滋阴益肾, 养心安神。汤药文 火慢煎, 药宜温服。病室内温度不宜过高, 空气应新鲜。饮食宜 滋阴补血之品, 少食肥甘、辛辣香燥, 忌烟酒, 调节情志, 切勿抑 郁 恼 怒 。 血 压 高 者应 低 盐 饮 食 。
3.6 心肾 阳虚 以胸闷 气短, 遇寒 则痛, 心 痛彻背 , 形 寒 肢厥, 动则气喘, 心悸为特点。治宜益气温阳, 活血通络, 病室内 应温暖, 冬季给热水袋温暖手足, 注意御寒。如四肢厥冷, 脉微 汗出, 可服参附汤。患者短气憋闷时, 取半卧位。饮食宜富有营 养, 忌烟酒和肥腻寒凉生冷之品, 水肿者宜低盐饮食。
护理 与临 床
① 患者常因剧烈胸痛, 大汗淋漓而导致血容量不足, 使血压下 降, 应注意补充液体, 增加血容量使血压回升; ② 心肌梗死患者, 如疼痛缓解后, 收缩压小 于 80 mm Hg( 1 mm Hg=0.133 kPa) , 或 高血压较 以往基数下 降 80 mm Hg, 伴有烦 躁不安 、面 色苍白 、 皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、意识 迟钝甚至昏 厥, 尿量减少 ( 20 ml/h) , 则为休克表现。③心律失常时, 当心率为 160 次 /min ( 如室上性心动过速) 往往会影响到血压。④ 应用扩张药物时, 应测血压, 使血压维持在 90~110/60~70 mm Hg 时, 即可延长测 血 压 时间 。
1 临床资料 我院收治的 25 例患者中, 男 20 例, 女 5 例, 年龄在 25 岁 ~ 70 岁之间 ; 其中肝硬化引起的 15 例, 急性重型肝炎 2 例, 亚 急 性重型肝炎引起的 5 例, 慢性重症肝炎 3 例。15 例患者在综合 治疗的 基础上严密观察病 情变化, 并 积极采取针 对性护理 措 施, 取得了满意的临床效果。 2 护理 2.1 祛除诱因 2.1.1 忌暴饮暴食 25 例患者中有 3 例因食大量蛋白 食 物发生肝性脑病, 经积极理后好转。嘱患者饮食规律, 少量多 餐。 2.1.2 保持 大便通畅 便秘时食 物残渣久留 于肠道中 增 加了氨 、毒素和 其他有害胺类物质 的产生和 吸收, 诱发肝性 脑 病。给予导泻或灌肠, 清除肠内积食、积血或其他含氮物质。可 口服 25%硫酸镁 30~60 ml, 也可口服乳果糖。对于昏迷 患者不 能 口服 乳果 糖或 硫酸 镁, 可进 行 灌肠 , 灌 肠 液中 加入 食 醋 30~50 ml 或 冰醋酸 2~3 ml。本组有 2 例由便秘引 起, 发生 率 8% 。 处 理 后 均 好 转。 2.1.3 详细记录出入量, 保持酸碱平衡 患者由于 饮食种 类的限 制, 静脉 输葡萄糖, 以及长期服用利 尿剂或排 放大量 腹 水等, 都可造成低血钾发生碱中毒, 故可诱发肝性脑病。一次放 腹水量 过多或利尿速度过快 , 可致 血容量不 足, 从 而引起肾 功
肝性脑病病人护理
肝性脑病病人的护理
一般护理
绝对卧床休息，专人护理并加强基础护理 做好皮肤护理及口腔护理 饮食护理:见下表
肝性脑病病人的护理
饮食护理
绝对卧床休息，专人护理并加强基础护理 做好皮肤护理及口腔护理 饮食护理:见下表
肝性脑病病人的护理
饮食护理
饮食成份
护理要点
蛋白质
暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每3～5天增加 10g，逐渐增加至每天40～60g，以植物蛋白为主
肝性脑病病人的护理
四期（昏迷期）
意识完全丧失，不能唤醒。 扑翼样震颤不能引出。 浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应肌张力腱反 射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌 张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊 厥，裸阵挛和过度换气。 脑电图明显异常
肝性脑病病人的护理
心理-社会状况
严重的肝病基础 丧失工作和自理能力 经济负担重 焦虑 抑郁 昏迷后，家属出现紧张 恐惧心理
肝性脑病病人的护理
护理目标
病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。 病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄 入，促进肝功能恢复。 病人能获得切实有效的照顾。 病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。
肝性脑病病人的护理
护理措施
一般护理 生活护理 病情观察 去除或避免诱发因素 治疗配合 用药护理 心理护理 给照顾者提供支持 健康指导
肝性脑病病人的护理
健康指导
❖ 疾病知识指导： 避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。
❖ 饮食指导： 根据病情调整饮食。
❖ 用药指导： 指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。
肝性脑病病人的护理
谢谢各位的聆听
肝性脑病护理
肝性脑病护理
【观察要点】
1、密切观察患者的生命征、神志、瞳孔。
2、观察有无出血倾向、黄疸、腹水情况，有无肝臭等。
3、观察有无感染征象，如体温升高、肺部炎症，有无腹痛等。
【护理措施】
１、注意患者安全：加床档，必要时用约束带，防止发生意外。
保持病房安静，避免不良刺激。
２、合理饮食：足够的热量、维生素、糖类（糖类能促进氨转为谷酰胺，有利于血氨降低，大量滴注葡萄糖液的过程中应警惕低钾血症、心力衰竭、脑水肿发生）。
在补液中补足各种维生素，如维生素B、C、K族。
开始数日暂停蛋白质饮食，待病情好转，神志清醒后可逐渐恢复，宜从小量开始试用。
３、清洁肠道，减少产氨，可使用生理盐水或弱酸性液体低压灌肠，忌用碱性液体灌肠，如肥皂水。
４、昏迷期按昏迷护理常规。
５、有腹水时按肝硬化腹水的护理常规。
６、注意水、电解质的平衡，一般为2000ml摄入量，对可疑有脑水肿的患者，应限制入量。
除肾功能有障碍者，应补足钾，但钠盐摄入应限制，正确记录出入量，监测电解质水平。
【健康宣教】
１、做好危重患者家属及清醒患者的心理护理，讲解控制蛋白质
饮食与肝性脑病的关系，让他们了解治疗饮食的重要性。
２、介绍病因与诱发因素，应合理饮食，不能滥用药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒，防止复发。
肝性脑病病人的护理范本
肝性脑病病人的护理一）病因肝性脑病最常见的原因：各型肝硬化及门体分流手术后引起的肝性脑病，其中病毒性肝炎后肝硬化最为多见a)上消化道出血，经细菌分解后，产生大量氨，引起血氨升高，促进肝性脑病b)大量排钾利尿、放腹水：低钾性碱中毒c)高蛋白饮食：摄入的蛋白过多，加重肝脏负担d)感染e)药物：利尿剂（造成低钾）、安眠药（地西泮）、镇静药、麻醉药、含氮药物f)便秘：二）临表：一期：（前驱期）轻度性格改变和行为异常，可有扑翼样震颤，脑电波多数正常例如：欣快激动或淡漠、随地便溺、能答应准确，但有时吐字不清较缓慢甚至幻觉、恐惧、躁狂二期：（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主肌反射亢进、肌张力增高、巴宾斯基征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图表示异常三期：（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主昏睡状态，可唤醒，扑翼样震颤任存在，锥体束征阳性，肌张力增加，脑电图有异常表现四期：（昏迷期）神智完全丧失，不能被唤醒浅昏迷：对疼痛刺激有反应，腱反射肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出深昏迷：各种反射消失，肌张力下降，瞳孔散大，脑电波明显异常可出现阵发性惊厥、踝阵挛等◆各期分界不是很清楚，前后期临床可以重叠◆肝功能损害严重的肝性脑病常有明显黄疸、出血倾向、肝臭，容易并发各种感染三）辅助检查：a)血氨慢性肝性脑病有血氨升高。
急性肝性脑病大多正常b)脑电图检查：前驱期正常昏迷前期-昏迷期脑电波明显异常，典型的改变：节律变慢，波形正常c)简易智力测验：对于早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值四）治疗原则：（要点）➢消除诱因，不用或慎用镇静安眠药、麻醉药积极防治感染和上消化道出血避免快速、大量排钾、利尿放腹水纠正电解质、酸碱平衡紊乱➢减少肠内毒物的生成和吸收减少或临时停止高蛋白饮食灌肠或导泻用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁止使用肥皂水灌肠口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ml导泻对急性门体分流性脑病昏迷病人以33.3%乳果糖500ml灌肠作为首选治疗➢抑制肠道细菌生长口服抗生素、甲硝唑，抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成吸收口服乳果糖：目的酸化肠道➢促进有毒物质代谢清除，纠正氨基酸的代谢紊乱➢降氨药物：谷氨酸钾或谷氨酸钠与游离氨结合，形成谷氨酸胺（从而降氨）该药偏碱性，使用前先用3~5维生素c，碱中毒时，慎用此药精氨酸可以促进尿素循环，从而将氨（该药呈酸性，适合碱中毒时使用）➢支链氨基酸：口服或者静脉滴注以支链氨基酸为主的混合液能纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成五）护理问题：（要点）✡有受伤的危险与肝性脑病至精神异常、烦躁不安有关✡急性（慢性）意识障碍与血氨增高、大脑处于抑制状态有关六）护理措施：❖禁止给患者使用镇静、安眠药❖如确实需要，遵医嘱用地西泮、氯苯那敏，用1/3~1/2的量❖防止感染❖防止大量进液或输液❖避免快速利尿和大量放腹水❖保持大便通畅，大便通畅有利于清除肠内含氮物质❖发病开始数日内，禁食蛋白质，给足够的热量和维生素，以糖类为主要食物❖昏迷者：禁忌蛋白质（鼻饲或静脉补充葡萄糖）❖清醒后：逐渐增加蛋白饮食，每日控制在20g以内，最好给予植物蛋白（豆制品）。
肝性脑病的护理
肝性脑病的护理
一般护理：对肝性脑病病人要设专护，床上安床挡，躁动者用约束带，以保证病人的安全。
备好抢救物品和药品。
取舒适体位并定时变换，防止产生褥疮。
做好口腔护理，保持呼吸道通畅，防治口腔、呼吸道、泌尿系感染。
吸氧，必要时头置冰帽、降低颅内温度，减少脑细胞耗氧，保护细胞功能。
保持大便通畅，减少肠道细菌产氨。
建立静脉通路，及时合理用药。
注意严格控制液体输入速度，防止稀释性低钾及低钠血症、心力衰竭、肺水肿以及脑水肿的发生。
饮食：严格控制蛋白质摄入，以高糖补充热能，待病情改善，逐步增加蛋白质供给。
密切观察病情，及时去除诱发因素：在肝硬化失代偿病人的治疗过程中，注意观察意识变化，及时发现和处理前驱症状，如有无欣快事抑郁、言语不清、健忘、行为异常、嗜睡、扑翼样震颤等。
对上消化道出血病人，应立即止血并补充新鲜血液。
出血停止后应采用生理盐水或弱酸性溶液清理肠内积血，以减少肠内氨的产生和吸收。
发现感染选用有效的抗生素控制炎症。
对水肿和腹水病人，利尿应注意保钾和排钾利尿剂交替使用，防止电解质紊乱，发现低钾、低钠血症及时纠正。
慎重使用镇静剂，选用对肝毒性小的药物，以减少肝损害。
大量排放腹水，腹腔压力骤降，门静脉淤血，使入肝血流减少，导致肝细胞缺氧坏死，可诱发和加重肝性脑病，注意掌握放腹水的速度和量，并及时补充丢失的蛋白。
放腹水时应边放边束紧腹带。
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肝性脑病病人的护理
【练习题】
一、单选题
1、肝昏迷患者用肥皂水灌肠，可导致（ D ）
A、腹水加重
B、腹泻加重
C、酸碱平衡失调
D、血氨的产生和吸收
E、肠麻痹
2、某肝病病人近2日嗜睡，今晨测体温时呼之不应，但压迫其框上神经有痛苦，应判断为（ D ）
A、深昏迷
B、昏睡
C、嗜睡
D、浅昏迷
E、意识模糊
3、对肝性脑病患者，错误的护理措施是（ A ）
A、低热量饮食
B、暂停蛋白质摄入
C、清除肠内积血
D、米醋加生理盐水灌肠
E、口服50%硫酸镁溶液导泻
4、肝性脑病病人应避免使用（ D ）
A、止痛药
B、安眠药
C、镇静药
D、含氨药
E、麻醉药
5、肝昏迷的饮食护理应为（ B ）
A、低蛋白、低盐、高脂肪
B、禁蛋白、低脂肪、高糖
C、高蛋白、低脂肪、高糖、低盐
D、低蛋白、高脂肪、高糖、低盐
E、适量蛋白和脂肪、低糖、低盐
6、下列属于肝昏迷前期的表现的是（ A ）
A、多语，兴奋
B、肝臭
C、轻微的性格及行为异常
D、昏睡及精神错乱
E、意识模糊、扑翼样震颤
7、肝性脑病患者经治疗后神志恢复即可给予蛋白质饮食，但较适宜的选择应是
（ C ）
A、兽类动物蛋白质
B、禽类动物蛋白质
C、植物蛋白质
D、蛋白质每日在40g以上
E、蔬菜、水果
8、肝性脑病患者为减少肠道氨的吸收，不宜采用的措施是（ B ）
A、生理盐水清洁灌肠
B、肥皂水清洁灌肠
C、硫酸镁导泻
D、白醋加生理盐水灌肠
E、番泻叶液口服
9、肝性脑病病人应当（ E ）
A、供给足量的热能与蛋白质
B、给予足量脂肪以提供热能
C、供给足量的糖和钠盐
D、每天给水不少于2500ml
E、给予足量的碳水化合物
10、肝昏迷前驱期的主要表现是（ A ）
A、轻度性格和行为改变
B、扑翼样振颤
C、脑电图异常
D、意识错乱
E、昏睡但可以唤醒
11、慢性肝病病人出现精神神经症状，肝臭、扑翼样振颤，应考虑（ C ）
A、肝硬化
B、肝肾综合征
C、肝性脑病
D、感染
E、继发性肝癌
12、治疗肝昏迷正确的治疗措施有（ E ）
A、高蛋白饮食
B、肥皂水清洁灌肠
C、静注多巴胺
D、口服制酸剂
E、谷氨酸钾静滴
二、名词解释
1、肝性脑病（参见《内科护理学》第4版P238）
三、问答题
1、试述肝性脑病的临床表现？（参见《内科护理学》第4版P240）
2、试述肝性脑病的常见护理诊断和相应护理措施？（参见《内科护理学》第4版P241～243）。