神经科病史与查体
神经系统专科查体病历模板
神经系统专科查体病历模板
患者自述头痛、视力下降，并伴有手脚麻木。
现病史：
患者于1个月前开始出现头痛、视力下降的症状，并伴有手脚麻木。
患者没有及时就医，一直以来都是靠吃药缓解。
但是症状逐渐加重，患者于昨天晚上突然昏迷，送到当地医院抢救。
经过诊断，患者为颅内出血，转送到本院进一步治疗。
既往史：
无明显疾病史。
个人史：
饮食习惯正常，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：
无特殊家族史。
体格检查：
神经系统检查：患者昏迷，不配合检查。
辅助检查：
头颅CT：颅内出血。
脑脊液检查：未进行。
诊断：
颅内出血。
治疗：
患者住院治疗，给予脑保护治疗，对症支持治疗。
随访：
患者情况目前稳定，随时注意病情变化，密切观察神经功能恢复情况，及时调整治疗方案。
神经科病史与查体
上肢：三角肌，肱二、三头肌，伸、屈腕肌，握力，对指肌力。 下肢：髂腰肌，股四头肌，股二头肌，胫前肌，腓肠肌，伸、屈趾肌。
检查部位
0级：无肌肉收缩活动 1级：可看到或触到有肌肉收缩活动，但无关节活动 2级：所产生的动作不能胜过其肢体的重力 3级：可抵抗地心引力而活动 4级：稍能抵抗检查者的阻力 5级：正常肌力
面神经损伤的临床表现（图片）
位听神经
功能：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡） 感受器：位于内耳 中枢：位于大脑颞叶 检查方法： 林尼（Rinne）试验 韦伯（Weber）试验 前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳 临床意义： 眩晕 传导性耳聋 神经性耳聋
面神经
功能：主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉
检查方法： 运动：观察额纹、鼻唇沟，嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。 味觉：检查舌前2／3的味觉。
临床意义： 面神经麻痹分中枢型和周围型，中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起
面神经损伤的临床表现（图片）
意识障碍的分级及鉴别要点
分级
对疼痛反应
唤醒反应
无意识自发动作
腱反射
对光反射
生命体征
嗜睡
明显
呼唤
有
存在
存在
稳定
昏睡
迟钝
大声呼唤
有
存在
存在
稳定
浅昏迷
有
无
可有
存在
存在
无变化
中昏迷
重刺激可有
无
很少
弱
迟钝
轻度变化
深昏迷
无
无
无
无
12神经系统体格检查
一、病史采集： 1.主诉 2.现病史 3.既往史 4.个人史 5.家族史
二、体格检查 1.一般检查 2.意识障碍检查 3.脑神经检查 4.运动、感觉系统检查 5.反射检查 6.脑膜刺激征检查 7.自主神经检查
意识障碍
觉醒状态：嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）
意识障碍
其他意识障碍：1.意识内容（意识模糊、谵妄状态） 2.意识范围（朦胧状态、漫游性自动症） 3.特殊类型（最低意识状态、去大脑皮质状态、 植物状态）
2.咀嚼肌群的运动 3.角膜反射、下颌反射
脑神经检查
面部感觉
脑神经检查
咀嚼肌群
脑神经检查
面神经 检查：1.运动功能：观察额纹、鼻唇沟、眼裂是否对称， 有无口角歪斜；做睁眼、闭眼、皱眉、露齿、鼓腮、吹 哨等动作，观察是否对称。
2.味觉：舌前２／３味觉。
脑神经检查
脑神经检查
听神经（位听神经） 检查：1.耳蜗神经：听力检查、音叉试验
脑神经检查
1.嗅神经 2.视神经 3.动眼神经 4.滑车神经 5.三叉神经 6.外展神经，
7.面神经 8.听神经 9.舌咽神经 10.迷走神经 11.副神经 12.舌下神经
脑神经检查
一嗅二视三动眼， 四滑五叉六外展， 七面八听九舌咽， 十迷一副舌下全。
脑神经ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查
嗅神经 检查：1.闭眼
2.分别测单个鼻孔 3.有挥发但无几次
运动系统检查
1.肌营养（萎缩？肥大？） 2.肌张力（增高？降低？） 3.肌力（分级０－５级） 4.不自主运动 5.共济运动（指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验、 闭目难立征）
感觉系统检查
1.浅感觉（痛觉、触觉、温度觉） 2.深感觉（运动觉、位置觉、震动觉） 3.复合感觉（皮肤定位觉、两点辨识觉、实体觉。图 形觉） 注意：左右。远近、上下对比
神经内科查体的内容 -回复
神经内科查体的内容-回复神经内科是专门研究神经系统疾病的医学领域。
神经内科的查体是帮助医生评估患者神经系统功能是否正常的重要工具。
下面我们将逐步介绍神经内科查体的内容。
1. 面部及头部神经检查：医生会观察患者的面部表情、口角是否下垂，检查面部肌肉的力量、张力和协调性。
此外，医生会检查患者的咀嚼和吞咽功能，观察面部皮肤的感觉和颜色。
2. 眼部和颅内压力检查：医生会检查患者的瞳孔的大小、光反射和对光的反应，以评估患者的视觉功能和颅内压力。
此外，医生还会检查患者的眼睑的力量和协调性。
3. 上肢神经检查：医生会检查患者的上肢的力量、协调性和感觉，包括评估患者的手指和手腕的灵活性和精细动作能力。
医生还会测试患者对触摸、温度和痛觉的感知。
4. 下肢神经检查：医生会检查患者的下肢的力量、协调性和感觉，包括评估膝盖和脚踝的反射，测试患者的足部的灵活性和精细动作能力。
医生还会评估患者对触摸、温度和痛觉的感知。
5. 大脑和小脑功能检查：医生会进行一系列的神经系统测试，包括评估患者的平衡和协调性。
医生还会测试患者的记忆力、注意力和思维能力，以评估患者的认知功能。
6. 自主神经系统检查：医生会检查患者的心率、血压和体温，以评估患者的自主神经系统功能是否正常。
此外，医生还会进行一些相关测试，如量化神经电活动和自主神经反射测试，以进一步评估患者的自主神经功能。
除了上述内容外，医生还可能根据患者的病史和症状，进行一些其他特殊的神经内科检查，如脑电图、磁共振成像等。
这些检查可以帮助医生进一步确定患者是否存在神经系统疾病，并对疾病进行诊断和治疗。
总结起来，神经内科的查体内容非常丰富，涵盖了面部、头部、眼部、上肢、下肢、大脑、小脑和自主神经系统的各个方面。
通过对这些方面的检查，医生可以全面评估患者的神经系统功能，为疾病的诊断和治疗提供重要依据。
神经内科病例分析
神经内科病例1患者男性，55岁，主因眩晕、左侧肢体麻木、无力24天，声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难3天，憋气1天于2005年1月15日入院。
患者24天前安静状态下突感眩晕、恶心、视物旋转、站立不稳，左侧肢体麻木、无力，勉强持物和行走，无视物成双及二便失禁。
当地医院CT扫描仅显示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死,枕大池囊肿.按缺血性脑血管病住院治疗，但症状无明显改善.3天前饮水呛咳、吞咽困难。
1天前因感憋气而急转我院急诊，并收入神经内科普通病房。
既往糖尿病史10年,血糖最高15mmol∕l。
高血压病史5年，最高160∕100mmHg。
未规范服药治疗。
无烟酒嗜好.入院时查体:T 36. 5o C ，P 102次/分,R 21次/分，BP 120/75 mmHg 。
皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。
神经系统检查:意识清楚，烦躁不安,记忆力、计算力、定向力尚可；眼动充分，可见水平眼震；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏;面额纹对称,软腭上提无力，咽反射减弱，伸舌居中；左上下肢肌力4级，右上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，键反射对称性活跃，左Babinski征阳性；左侧指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准;左侧面部痛觉减退。
入院后进一步检查包括：血常规正常；血气分析:ph 7。
415，PaO2 87.1mmHg，PaCO2 43。
1mmHg， O2Sa 94。
5%；血生化：CRE 0。
8mg/dl，BUN 13。
8mg/dl,K3.0mmol/Ｌ,Na144mmol/Ｌ，GLU163 mg/dl；凝血功能：凝血酶原时间13。
3秒，凝血酶原时间活动度88。
5％，部分凝血活酶时间43。
1秒,凝血酶时间14秒，纤维蛋白原3.34 g/L，国际标准化比率1.13。
心电图基本正常。
复查头颅CT扫描，与前比较无明显变化.入院后第3天傍晚，突然呼吸停止, O2Sa 70％，P 170次/分,BP 92/76mmHg；意识状态转为昏迷；左瞳孔缩2 mm,对光反射消失；右则瞳孔3 mm，对光反射存在;四肢对疼痛刺激无反应。
神经系统病例
短暂性脑缺血发作（TIA）【病例分析】患者男性，68岁，主诉反复右上肢无力伴右侧面部麻木4天入院。
2009年3月10日晨起后无明显诱因出现右上肢无力，拿物不稳，活动不灵，同时伴有右侧面部麻木。
左侧肢体及右下肢正常，症状持续约15分钟后完全缓解，3月17日及18日再次出现上述症状，均于半小时内恢复正常。
既往有高血压病史，未服用降压药物。
查体：血压160/80mmHg，神经系统检查未见阳性体征。
辅助检查：头颅CT未见明显异常；心电图示坐室高电压；经颅多普勒超声（TCD）检查提示左侧血管痉挛。
实验室检查：血脂低密度脂蛋白胆固醇3.58,mmol/L，空腹血糖9.8mmol/L。
诊断：短暂脑缺血发作（TIA）（左侧颈内动脉系统），高血压，糖尿病2型。
诊断依据：老年男性，突发起病，主要症状为右上肢无力及右侧面部麻木反复发作，症状30分钟之内自行缓解。
既往高血压病史，入院后诊断2型糖尿病。
辅助检查：头颅CT 未见明显异常，经颅多普勒超声（TCD）检查提示左侧血管痉挛，提示短暂性脑缺血发作诊断成立，定位于左侧颈内动脉系统。
治疗：1.病因治疗：降低血压、血脂，控制血糖。
2，抗血小板聚集：长期应用阿司匹林或氯吡格雷3.可用具有活血化瘀、通经活络作用的中药制剂，如川芎、丹参、红花等。
4.手术治疗。
【病例分析】女，64岁，主诉：左侧肢体无力14小时现病史：入院前14小时无明显诱因下突发左侧肢体无力，表现为左手持物失落，左下肢行走拖曳，自行休息后无缓解，并在入院前1小时以上症状进行性加重。
病程中患者无明显头晕，头痛，无意识丧失，无恶心，呕吐，无明显言语障碍，无四肢抽搐，大小便失禁等。
既往史：有高血压病史10年，最高血压：l80/lOOmmHg，间断断服用“珍菊降压片”。
有糖尿病病史3年，近期服用“瑞易宁”，血糖控制情况不详。
既往1年前有过1次短暂发作性左侧肢体活动障碍病史(当时外院考虑为颈内动脉系统TIA）。
否认吸烟，饮酒史。
神经内科大病历书写规范
主诉：糖尿病症状几天。
现病史：患者缘于起病时间无明显诱因出现糖尿病症状，烦渴，饮水量增多，每日饮水量约几ml 、尿量明显增多，每日尿量约几ml，夜尿几次，无心悸、手抖、出汗、意识障碍，无肢体麻木、疼痛、间歇性跛行，无视力模糊、眼花。
无麻木、针刺、灼热、踏棉花感、肌力减弱、感觉减退，无少汗、多汗、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留，无持续性心动过速、体位性低血压，无皮肤、外阴瘙痒。
曾于就诊医院名称查空腹血糖为0000mmol/l ，0GTT2J、时血糖OOOOmmol/l，尿糖，诊断为2型糖尿病，给与治疗选择治疗，上述症状好转。
为进一步检查和治疗而入院。
患者自发病以来精神状态精神状态良好，体力情况正常，食欲食欲食量亢进，睡眠正常，、便正常，大便无异常。
体重于时间减轻几kg。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便史史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多、颜面浮肿血液系统：无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形、性功能改变、第二性征变化、性格的改变，肥胖的改变，无营养障碍、多饮、多食、视野障碍史，无皮肤色素沉着、毛发分布异常。
运动骨骼系统：无红、肿、热、痛、活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛、瘫痪史。
个人史：生于新疆乌鲁木齐市，久居本地，曾于时间在地名疫区工作，生活数值年，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史, 无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。
婚育史：未婚。
家族史：否认家族性遗传病史。
神经内科
婚育史
家族史等
既往史：无肺结核、肝炎传染病史，预防接种史不详，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无献血史，无药物过敏史，无食物过敏史。
婚育史：已婚已育，育有3子1女。爱人、子女健康，夫妻关系和睦
家族史：无家族遗传病史
入院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）
出院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）3、肺部感染
监护结果：患者未出现皮疹等现象。
2012-04-05
用药分析：醒脑静：醒脑静可以改善脑出血患者继发性脑水肿的水平。
脑蛋白水解物：脑出血后常致神经功能损害，脑蛋白水解物主要成份为脑器官特异性多肤基因,并含有游离氨基酸和神经介质、介质前体及多种神经营养因子,有调节神经系统发育，维持神经细胞机能作用，并可增加脑内葡萄糖及氧的利用，促进脑功能的恢复。
氯化钾：患者需补钾及补钠原因①患者治疗期间有禁食②甘露醇与甘油果糖可导致电解质紊乱。
复方氨基酸：禁食和脑出血应激时营养物质的代谢表现为负氮平衡，复方氨基酸可改善负氮平衡状况。
用药监护：可通过电解质检查患者的电解质、水平衡情况。
监护结果：
2012-04-08
患者呈昏睡状，无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可进食少许稀饭，无明显呛饮呛食，未解大便。查体：BP 141/78mmHg。双肺呼吸音粗，心率60次/分，律不齐，查体：右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，血常规示：中性粒细胞率0.811↑。凝血示：D-二聚体435↑ng/ml。心电图示：窦性心动过缓。
用药分析：氟哌啶醇为镇静药，无理由用药。
2012-04-14
患者无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可顺利进食稀饭，无明显呛饮呛食，昨日通便后顺利解大便。查体：BP 120/72mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率66次/分，律不齐，双下肢无水肿。专科情况：嗜睡，双侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，针刺左肢肢体可见活动，双侧病理征（-）。
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? 浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽 反射存在。
? 中：对强烈刺激尚有反应（如压眶等疼痛刺激），各种生理、病 理反射减弱。
? 深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢 机能也减低。
? 谵妄：意识内容障碍，精神状态不正常，不能与周围环境建立正 确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。
意识障碍的分级及鉴别要点
分级
对疼痛 唤醒反 无意识 腱反射 对光反 生命体反应 应自发动
射
征
作
嗜睡 明显 呼唤 有
存在 存在 稳定
昏睡
迟钝
大声呼 有 唤
存在 存在 稳定
浅昏迷 有
无
可有 存在 存在 无变化
中昏迷 重刺激 无 可有
很少 弱
迟钝
轻度变 化
深昏迷 无
无
无
无
消失 显著变
化
言语障碍
? 言语障碍有二种情况，一种是由构音困难造成，另一种由 于大脑半球特定部位受损而造成的。
（储存） ? 判断力：
颅神经检查
1.嗅神经 2.视神经 3.动眼神经 4.滑车神经 5.三叉神经 6.外展神经 7.面神经 8.位听神经 9.舌咽神经 10.迷走神经 11.副神经 12.舌下神经
颅神经检查
? 一、嗅神经
? 功能：司嗅觉
感受器：位于鼻粘膜
? 嗅觉中枢：位于大脑的颞叶
? 检查法：
? 检查时闭眼
?检查方法：包括视力、视野、眼底
?视力：视力表
? 黑曚、光感、手动、数指、减退
?视野：眼球向前方正视时所能看到的
?
空间范围
?眼底：视乳头、血管、视网膜
视野的定位意义
动眼、滑车、外展神经
? 功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能支配提上睑肌、瞳孔括约肌和睫状 肌
? 检查方法 ? 眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上
起病形式和病情进展
? 突然发作的难以忍受的头痛却没有局灶症 状的患者，通常是蛛网膜下腔出血；
? 中年血压过高的男性患者伴有偏瘫者为深 部基底节出血；
? 用餐时发病，突然昏倒不能言语，为脑栓 塞。
神经系统体格检查
重要意义：定位诊断 内容： 高级皮层功能
颅神经 运动系统 感觉系统 反射 脑膜刺激征 自主神经系统
部1－2毫米 ? 眼球：观察有无前突或下陷 ? 眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否
眼球不自主有规律来回运动——眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相） ? 瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。 ? 光反射：（直接、间接） ? 调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现
L/O/G/O
神经内科病史与查体
神经病学在医学中独树一帜
?良好的病史采集和查体对于疾病诊断十分重要 。
合理应用影像设备，但不能过分依赖，比如， 影像设备不能诊断偏头痛。
?不能很好地检查骨骼，因为钙结晶没有游离,不产生信号
脚拇长伸肌无力，踝反射下降 →L51 存在明显病变， 研究表明，损伤部位的炎性细胞因子释放可以直接刺激痛觉 ，即使影像学是阴性结果，病史和查体时阳性，要相信患者 尽力为其解除病痛。
? 二则鼻孔分别检查
? 不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的物质
? 临床意义：
? 一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤
? 双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤 、感冒。
? 嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期，嗅觉过敏常见于癔病病人
二、视神经
?功能：司视觉 感受器：位于视网膜
?视觉中枢：位于大脑枕叶
高级皮层功能
?意识 ?语言 ?精神状态
意识状态
? 清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力， 对事 物有正确的判断力。
? 嗜睡：一种病理的睡眠状态，患者睡眠增多，能被轻刺激或言语 唤醒，醒后定向力正常，能回答问题并能配合体检，但刺激停止 后，又复入睡。
? 昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回 答，刺激停止后又进入昏睡。
现代神经病学最有效的诊断思路
? 根据病史得出诊断，依靠神经查体证实诊断，参考现代影像学和实 验室检查指导治疗和推测预后。
01
03
02
根据主诉定位
? 理解力完好而无法自我表达，几乎是由于区（额下回后部），辅助运动皮层 受损，偶尔因为丘脑受损所致。
? 房颤患者突然无法理解口头语言，而不伴随其他症状，多因为大脑中动脉下 分支栓塞，使区（颞上回）受累。
? 患者能看到东西却够不到，就要怀疑是否是血管或占位病变使顶叶后区受损， 导致视觉信息和手功能整合中断。
? 经常撞到个体空间左侧的物体，右顶叶的病变，因为个体空间和体外空间的 感知多由右顶叶支配，患者根本意识不到左边空间的存在。
? 震颤：静止时搓丸样震颤提示帕金森的可能；意向动作时震颤则为小脑及其 联系纤维病变，左右震颤提示原发性小脑性震颤。
物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。
高级皮层功能
? 精神状态： ? 有无幻觉、错觉，妄想、抑郁，焦虑、感情淡
漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳． ? 记忆力： ?包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆 (树、钟、
车） ? 定向力： ? 包括对时间定向、对地点定向、对人物定向 ? 计算力： ?可让患者做些简单的心算，如从 100连续减7。
? 1、构音障碍：常由于软腭、唇、舌活动障碍，不自主运 动，肌张力异常，舌肌萎缩等。
? 2、失语： ? 运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。 ? 感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上
回后部。 ? 混合性失语：上述二者兼有之。 ? 命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某
? 重症肌无力最常见的主诉是颅神经功能障碍，如眼睑下垂或复视，其次是运 动后疲乏无力。
? 总之，神经系统的每一部分病变都会产生与之相对应的主诉。
问明症状
? 患者认为的重点和医生的重点未必一致， 倾听患者的症状后，用阳性、阴性的问题 问明症状。
? 只要是疼痛的问题，必须明确：1、起病形 式2、疼痛的性质和严重程度3、放射4、缓 解及加重因素5、伴随症状和体征。
举例：
? 头晕：检查者要弄清是外部环境在动还是自己在 动。如果只涉及头晕，无伴随症状和体征，病因 极可能是外周的（神经、迷路）。伴有无力、颅 神经受累和感觉缺失，则是脑干的问题；头晕伴 无力时病变可在颈动脉供血区。
? 口周内外两面麻木经常是因为三叉神经感觉根下 降缺血；舌头单独一侧麻木见于脑干缺血；两侧 口内麻木则源于丘脑病变。