胆总管十二指肠吻合术

分类
• 普通外科/胆道手术/胆肠内引流术
概述
• 胆总管十二指肠吻合术用于胆肠内引流手术。 用于治疗 胆道梗阻的胆肠内引流术是胆道外科中常用的手术，常用 以治疗胆道的良性的和恶性的梗阻，并且常是一些胆道和 胰腺手术的组成部分。我国的原发性胆管结石及胆道感染 较为常见，因而胆肠吻合术在我国胆道外科中应用更为常 见。胆肠吻合术包括自肝内胆管、胆囊、胆总管等部位与 肠道的吻合，而在肠道方面，则有应用十二指肠或空肠之 分，然亦有使用回盲部与胆管吻合的尝试，但这仅限于极 个别的例子。从广义上说，Oddi括约肌切开成形术也是胆 肠吻合术的一个内容。如何做好胆肠吻合术，在国内得到 很多作者的重视，因而近年来对不同类型的胆肠吻合术的 讨论甚为活跃，各种新设计的手术方法亦屡见报道。然而 评定一种新的胆肠吻合术式的价值，常是较为困难的，由 于胆肠吻合往往只是整个手术的一个组成部分，并且手术 方法的选择标准常因人而异，而长期观察的结果又往往受 到原发病的影响。
• 2.术前检测心、肺、肝及肾功能，查血电解 质、血糖、血脂、血胆固醇等。
• 3.对黄疸病人，须检测出、凝血时间、凝血 酶原时原时间、纤维蛋白原等有关凝血因 子，术前肌肉注射维生素K11；对有出血倾 向的黄疸病人，术前应积极进行全身支持 疗法、保肝疗法及纠正出血倾向的治疗。
• 4.术前酌情选用影像诊断检查，包括B型超声、 CT、MRI、MRCP等非侵入性检查。经以上检查 尚不能对胆道病变获得基本的诊断依据时，尤其 是对一些复杂的胆道疾病，以及进行过多次胆道 手术的病人，因术前必须有一清楚的胆道X线片， 以确定胆总管乃至肝内胆管的病变性质、部位及 范围，从而设计合理的手术方案均是十分必要的。 为此，可选用ERCP和（或）PTC等侵入性检查 技术。ERCP可清楚地显示肝内外胆管，可供确 定肝内外胆管的病变性质及范围；但在肝门区胆 道梗阻的病人，ERCP则不能显示近侧胆管，并 可能在造影后引起上行性胆道感染，可以考虑进 行PTC检查，以达到诊断要求。

• 4.如胆总管较细，为保证吻合口通畅，可置入1根 硅管，长1.5～2.0cm。然后以2-0丝线间断缝合 前壁全层，外加浆肌层缝合。数日后硅管自行脱 落，可经肛门排出（图12.16.1.1.2-4A、B）。吻 合口旁放置烟卷引流，逐层关闭腹腔。
术中注意要点
• 1.先天性胆道闭锁的类型较为复杂，术中经胆囊造影及分 离肝门纤维结缔组织，应仔细认真，既要防止分破门静脉 引起出血，又要避免漏掉可能吻合的小胆管，以免丧失吻 合的机会。
• 6.有肠蛔虫者术前应进行驱蛔治疗。
• 7.除单纯胆囊切除或胆总管切开取石术外，术前 应放置胃肠减压管；对复杂的胆道手术或全麻下 长时间胆道手术，术前宜放置尿管，便于观测尿 量。
• 8.复杂的肝胆手术估计手术中可能大量失血者， 如高位胆道梗阻并发胆汁性肝硬化门静脉高门静 脉高压门静脉高压症、复杂的肝内外胆管结石或 病人全身情况危重者，为保证良好的输液通道和 必要时术中快速输血补液，可予麻醉后行颈内静 脉穿刺，经深静脉插管输液。
• 2.以2条消毒巾缝于腹膜切口的两侧缘，以减少切 口组织在手术中所受到的内源性污染。
• 3.分离腹腔内粘连，显露肝十二指肠韧带中的胆 总管。再次手术的病人，应首先显露肝右叶的下 缘，沿肝右叶的脏面向后分离，达肝脏右结肠肝 曲间隙处，然后转向内侧分离，越过原胆囊床， 达肝十二指肠韧带的右缘，并将十二指肠的第一 段向下方推开，当助手向下牵拉时，便可显露肝 十二指肠韧带和其中的胆总管。适宜于做胆总管 十二指肠吻合术者，胆管直径多扩张或内含结石， 一般易于辨认。然而由于长时间的梗阻和慢性炎 症的关系，胆管极扩张（＞3cm）、管壁增厚， 再次手术时有可能辨认不清而误当作为“肠管”， 使术者犹豫不定。
• 4.十二指肠本身的病变妨碍手术的施行。
术前准备
• 1.详细了解病史。胆道疾病病人多有长期反复发 作病史，对每一次发作情况应详细询问诱因、发 作有无绞痛、发热发冷、黄疸及持续时间、治疗 情况等；对曾经施行过胆道手术的病人，应对每 次手术的详细情况，手术中的探查发现、所施手 术方式、术后诊断及病理诊断，以及术前术后的 影像诊断资料，特别是手术后经T形管胆道造影照 片，对提供疾病诊断是可贵的资料；对病人近期 的影像资料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有 关胆道影像资料片，进行认真分析研究综合判断， 从而得出胆道疾病的初步诊断，进一步的诊断措 施，估计所施行的手术方案。
• 须强调指出，在合并肝内胆道梗阻或结石的病人， 胆道已存在潜在的感染，上述检查后可诱发急性 化脓性胆道炎症，PTC检查还可并发胆汁漏及胆 汁性腹膜炎、腹膜腔内出血等严重并发症；因此 应尽量采用非入侵性检查如ERCP，但当没有此 等设备条件时，上述检查指征应严格掌握，在检 查前应进行必要的准备，如输注抗生素及止血剂 等。同时，此等侵入性检查最好安排在手术前施 行为好，一旦检查出现严重并发症，即可进行手 术治疗，避免发生严重后果。
术后处理
• 胆总管十二指肠吻合术术后做如下处理：
• 1.持续胃肠减压，静脉输液，维持水电解质平衡， 少量多次输血及血浆，以促进吻合口愈合。 • 2.继续应用保肝药物及注射维生素K。
• 3.应用抗生素预防感染。
并发症
• 1.肝损害加重 • 肝外胆道闭锁的病儿，如术中未能有效解除胆道梗阻，则术后黄疸会 逐渐加深，肝硬化及肝功能损害会不断加剧。有时合并肝昏迷、腹水、 上消化道出血等并发症，这是造成病儿死亡的主要原因。 • 2.吻合口裂开 • 是严重并发症。发生的原因是吻合后局部有张力，影响血运造成裂开； 加之吻合时因视野小、手术野深，常不能满意地做到内翻缝合。此外， 病儿高度黄疸、肝功能不全，低蛋白血症均一定程度影响愈合。 • 吻合口破裂时，病儿常突然高热、引流物增多。处理的方法是充分引 流，加强支持疗法，等待其自行愈合或形成慢性瘘道，择期做瘘管切 除术。 • 3.切口崩裂 • 常发生在术后5～10d内。主要原因是腹胀、肝功能严重受损、营养不 良、腹水、腹腔或切口感染。临床表现为早期伤口突然流出大量血性 渗出物，严重时切口缝线切割皮肤，内脏（主要是小肠）脱出切口外。 • 切口裂开肠管外露时，应立即去手术室在全身麻醉下缝合切口，必要 时做减张缝合，术后加强抗感染及支持疗法。
适应症
• 胆总管十二指肠吻合术适用于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ 型胆道闭锁。
禁忌症
• 病儿年龄在4个月以后，明显胆汁性肝硬化、 腹水、高度营养不良及已有明显门脉高压 者，不宜进行手术治疗。
术前准备
• 1.迅速纠正病儿的贫血及低蛋白血症。少量多次 输血及血浆。
• 2.肌内注射维生素K，同时补充大量维生素B1及 维生素C。 • 3.肝功能损害时给予保肝治疗。可给予高蛋白、 高糖、高维生素饮食及低脂肪饮食。
• 2.先用针头穿刺胆总管（肝管），抽出少许 胆汁，证实系胆总管，拔出穿刺针头，轻 轻压迫使穿刺孔闭合。仔细游离出胆管下 端，妥善保护胆管后方的门静脉及肝动脉， 切勿损伤。切开十二指肠降部的侧腹膜， 游离十二指肠，使其易于上提而接近胆管， 以防吻合后局部有张力（图12.16.1.1.2-2）。
• 3.将胆总管的盲 端与十二指肠缝 合1排浆肌层缝 线，然后切开胆 管盲端和相对应 的十二指肠壁。 吸除胆汁及十二 指肠内容物，以 4-0可吸收缝线连 续缝合后壁全层 （图12.16.1.1.23）。
胆总管十二指肠吻合术
分类
• 小儿外科/胆管疾病的手术/先天性胆管闭锁 的手术/可以矫治型胆管闭锁的手术方法
概述
• 胆总管十二指肠吻合术用于可以矫治型胆管闭锁 的手术治疗。
• 先天性胆管闭锁系胆管系统先天性全部或部分闭 锁或缺如。病因尚不清楚，可能属于胚胎发育中 胆管空化不全的结果。近年有人认为本病与新生 儿肝炎有密切关系，两者可以同时存在，或先为 巨细胞性肝炎而后发展为胆管闭锁。也有人认为 由于传染性、血管性或化学性的原因作用于胚胎， 危害胆管系统，使胆管发生管腔闭塞、硬化或部 分消失。这一病程过程甚至可以从胚胎发育时持 续至出生后（图12.16.1.1.2-0-1～12.16.1.1.2-03）。
• 5.梗阻性黄疸病人手术前PTCD减黄问题。目前国内外意 见尚未一致：有的学者认为梗阻性黄疸多伴有肝功损害及 凝血机制紊乱，施行术前PTCD可消除胆道梗阻，改善肝 功能；但多数学者认为恶性梗阻性黄疸，PTCD可丢失大 量胆汁，多达每日2000～3000ml，使病人发生严重失水 及电解质紊乱，同时延误手术时机；PTCD在2周以上常 导致导管化脓感染，以及PTC本身的严重并发症，使预期 的根治性手术不能进行；因肝胆管结石所致梗阻性黄疸， PTCD多达不到畅通引流；因而不主张常规用PTCD来减 轻黄疸，只要病人全身情况尚可承受手术，在进行充分的 术前准备后进行手术为宜。胆管下端梗阻若能成功地施行 鼻胆管术或内置管引流者，因其引流效果较好，并发症率 较低，则可以在手术前使用。
麻醉和体位
• 硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉，但应避免 使用氟烷或甲氧氟氟氟烷等对肝脏有损害 作用的药物吸入麻醉。体位为仰卧位，右 侧略垫高。
手术步骤
• 1.开腹后向上牵 开肝脏，显露肝 十二指肠韧带。 剪开肝十二指肠 韧带上的腹膜， 小心解剖出闭锁 近侧的胆管，此 时近侧胆管往往 扩张，易于辨认 （图12.16.1.1.21）。
• 胆管闭锁可分为肝内型及肝外型，其中肝内型系 肝内胆管系统闭锁，肝内仅存在不规则的小胆管 合并狭窄或闭锁，目前尚无好的治疗方法；肝外 型胆管闭锁根据闭锁的部位可分为Ⅵ型（图 12.16.1.1.2-0-4A～D）。其中Ⅰ～Ⅲ型为一类， 占肝外胆管闭锁的80%～90%，称为不可矫治型； Ⅳ～Ⅵ型为另一类，属于可矫治型胆道闭锁 （Correctable Biliary Atresia），预后较好，约占 10%～20%。这些类型的共同点是肝内胆管发育， 肝外胆管部分闭锁，故通过手术矫治后预后较好。
• 5.切开肝门部纤维结缔组织块后，局部无胆汁流出并不一 定说明该处无胆管存在，有时小的胆管常被胆栓阻塞。作 者曾遇上述病例，做了肝门空肠吻合，远端空肠造口，术 后2～3d从空肠造口处流出较多胆栓，待胆栓排出后，胆 汁引流通畅。