胆总管十二指肠吻合术

术后处理
• 胆总管十二指肠吻合术术后做如下处理：
• 1.持续胃肠减压，静脉输液，维持水电解质平衡， 少量多次输血及血浆，以促进吻合口愈合。 • 2.继续应用保肝药物及注射维生素K。
• 3.应用抗生素预胆道闭锁的病儿，如术中未能有效解除胆道梗阻，则术后黄疸会 逐渐加深，肝硬化及肝功能损害会不断加剧。有时合并肝昏迷、腹水、 上消化道出血等并发症，这是造成病儿死亡的主要原因。 • 2.吻合口裂开 • 是严重并发症。发生的原因是吻合后局部有张力，影响血运造成裂开； 加之吻合时因视野小、手术野深，常不能满意地做到内翻缝合。此外， 病儿高度黄疸、肝功能不全，低蛋白血症均一定程度影响愈合。 • 吻合口破裂时，病儿常突然高热、引流物增多。处理的方法是充分引 流，加强支持疗法，等待其自行愈合或形成慢性瘘道，择期做瘘管切 除术。 • 3.切口崩裂 • 常发生在术后5～10d内。主要原因是腹胀、肝功能严重受损、营养不 良、腹水、腹腔或切口感染。临床表现为早期伤口突然流出大量血性 渗出物，严重时切口缝线切割皮肤，内脏（主要是小肠）脱出切口外。 • 切口裂开肠管外露时，应立即去手术室在全身麻醉下缝合切口，必要 时做减张缝合，术后加强抗感染及支持疗法。
适应症
• 胆总管十二指肠吻合术适用于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ 型胆道闭锁。
禁忌症
• 病儿年龄在4个月以后，明显胆汁性肝硬化、 腹水、高度营养不良及已有明显门脉高压 者，不宜进行手术治疗。
术前准备
• 1.迅速纠正病儿的贫血及低蛋白血症。少量多次 输血及血浆。
• 2.肌内注射维生素K，同时补充大量维生素B1及 维生素C。 • 3.肝功能损害时给予保肝治疗。可给予高蛋白、 高糖、高维生素饮食及低脂肪饮食。
分类
• 普通外科/胆道手术/胆肠内引流术
概述
• 胆总管十二指肠吻合术用于胆肠内引流手术。 用于治疗 胆道梗阻的胆肠内引流术是胆道外科中常用的手术，常用 以治疗胆道的良性的和恶性的梗阻，并且常是一些胆道和 胰腺手术的组成部分。我国的原发性胆管结石及胆道感染 较为常见，因而胆肠吻合术在我国胆道外科中应用更为常 见。胆肠吻合术包括自肝内胆管、胆囊、胆总管等部位与 肠道的吻合，而在肠道方面，则有应用十二指肠或空肠之 分，然亦有使用回盲部与胆管吻合的尝试，但这仅限于极 个别的例子。从广义上说，Oddi括约肌切开成形术也是胆 肠吻合术的一个内容。如何做好胆肠吻合术，在国内得到 很多作者的重视，因而近年来对不同类型的胆肠吻合术的 讨论甚为活跃，各种新设计的手术方法亦屡见报道。然而 评定一种新的胆肠吻合术式的价值，常是较为困难的，由 于胆肠吻合往往只是整个手术的一个组成部分，并且手术 方法的选择标准常因人而异，而长期观察的结果又往往受 到原发病的影响。
• 2.要防止吻合后张力过大，并保证吻合后黏膜内翻。以防 术后发生吻合口瘘。
• 3.为保证吻合口通畅，肝门部肿大淋巴结应尽量与纤维结 缔组织块一并切除。 • 4.切断肝门部纤维结缔组织时，如有出血，不用电灼止血， 也不要用血管钳钳夹止血，以防影响小胆管的引流。最好 以温生理盐水纱布压迫止血。Kasai则主张用温生理盐水 冲洗止血。
• 2.先用针头穿刺胆总管（肝管），抽出少许 胆汁，证实系胆总管，拔出穿刺针头，轻 轻压迫使穿刺孔闭合。仔细游离出胆管下 端，妥善保护胆管后方的门静脉及肝动脉， 切勿损伤。切开十二指肠降部的侧腹膜， 游离十二指肠，使其易于上提而接近胆管， 以防吻合后局部有张力（图12.16.1.1.2-2）。
• 3.将胆总管的盲 端与十二指肠缝 合1排浆肌层缝 线，然后切开胆 管盲端和相对应 的十二指肠壁。 吸除胆汁及十二 指肠内容物，以 4-0可吸收缝线连 续缝合后壁全层 （图12.16.1.1.23）。
胆总管十二指肠吻合术
分类
• 小儿外科/胆管疾病的手术/先天性胆管闭锁 的手术/可以矫治型胆管闭锁的手术方法
概述
• 胆总管十二指肠吻合术用于可以矫治型胆管闭锁 的手术治疗。
• 先天性胆管闭锁系胆管系统先天性全部或部分闭 锁或缺如。病因尚不清楚，可能属于胚胎发育中 胆管空化不全的结果。近年有人认为本病与新生 儿肝炎有密切关系，两者可以同时存在，或先为 巨细胞性肝炎而后发展为胆管闭锁。也有人认为 由于传染性、血管性或化学性的原因作用于胚胎， 危害胆管系统，使胆管发生管腔闭塞、硬化或部 分消失。这一病程过程甚至可以从胚胎发育时持 续至出生后（图12.16.1.1.2-0-1～12.16.1.1.2-03）。
麻醉和体位
• 硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉，但应避免 使用氟烷或甲氧氟氟氟烷等对肝脏有损害 作用的药物吸入麻醉。体位为仰卧位，右 侧略垫高。
手术步骤
• 1.开腹后向上牵 开肝脏，显露肝 十二指肠韧带。 剪开肝十二指肠 韧带上的腹膜， 小心解剖出闭锁 近侧的胆管，此 时近侧胆管往往 扩张，易于辨认 （图12.16.1.1.21）。
• 4.如胆总管较细，为保证吻合口通畅，可置入1根 硅管，长1.5～2.0cm。然后以2-0丝线间断缝合 前壁全层，外加浆肌层缝合。数日后硅管自行脱 落，可经肛门排出（图12.16.1.1.2-4A、B）。吻 合口旁放置烟卷引流，逐层关闭腹腔。
术中注意要点
• 1.先天性胆道闭锁的类型较为复杂，术中经胆囊造影及分 离肝门纤维结缔组织，应仔细认真，既要防止分破门静脉 引起出血，又要避免漏掉可能吻合的小胆管，以免丧失吻 合的机会。
• 胆管闭锁可分为肝内型及肝外型，其中肝内型系 肝内胆管系统闭锁，肝内仅存在不规则的小胆管 合并狭窄或闭锁，目前尚无好的治疗方法；肝外 型胆管闭锁根据闭锁的部位可分为Ⅵ型（图 12.16.1.1.2-0-4A～D）。其中Ⅰ～Ⅲ型为一类， 占肝外胆管闭锁的80%～90%，称为不可矫治型； Ⅳ～Ⅵ型为另一类，属于可矫治型胆道闭锁 （Correctable Biliary Atresia），预后较好，约占 10%～20%。这些类型的共同点是肝内胆管发育， 肝外胆管部分闭锁，故通过手术矫治后预后较好。
• 5.切开肝门部纤维结缔组织块后，局部无胆汁流出并不一 定说明该处无胆管存在，有时小的胆管常被胆栓阻塞。作 者曾遇上述病例，做了肝门空肠吻合，远端空肠造口，术 后2～3d从空肠造口处流出较多胆栓，待胆栓排出后，胆 汁引流通畅。
• 6.在肝门肠吻合术中，有的作者主张深入解剖至肝内 2.5cm深，此处可能存在较大的胆管，分离过浅时，如肝 门处无开放的胆管存在，可能会影响手术的效果。但也不 可分离解剖得过深，因病儿在手术时常常已合并胆汁性肝 硬化，肝组织因硬化及淤胆而变得极其脆弱。同时过多地 解剖肝门，有可能导致门静脉破裂出血，甚至造成术中死 亡。 • 7.肝门处纤维结缔组织应当整块切除，避免在分离过程中 多次切断，造成出血及肝门部组织结构显示不清。