胃十二指肠吻合BillrothⅠ胃空肠吻合BillrothⅡ手术方式胃
外科手术教学资料：BillrothⅡ式胃次全切除术讲解模板
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
术前准备： 5.择期手术的病人手术前1d晚上行肥皂水 灌肠1次，手术当日晨禁食，插鼻胃管。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤： 1.胃及十二指肠的游离
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤： 方法同BillrothⅠ式胃次全切除术。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
并发症： 肠残端，应拆除残端缝合线检查，止血后 重新缝合或经十二指肠残端置管造瘘。
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并发症： （2）十二指肠残端或吻合口瘘
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并发症：
十二指肠残端瘘多数发生于十二指肠残端 处理较困难的病例。输入空肠段狭窄或梗 阻也是促成十二指肠残端破裂的重要因素。 十二指肠残端瘘的临床表现是术后早期出 现腹膜炎症状，如右上腹痛、腹胀、发热 及出现腹膜刺激症状。腹腔穿刺吸出胆汁 性液体即可明确诊断。一旦发生十二指肠 残端瘘，必须及时手术处理。
十二指肠溃疡病变范围大， 瘢痕组织多或有后壁穿透时， 残端缝闭困难，应做特殊处 理。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤： 3.胃左动脉切断及胃切除
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤： 方法步骤同Billroth Ⅰ式手术。
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术资料：BillrothⅡ式胃次全切除术
手术步骤：
.3-17）。
除去肠钳，再用0号不吸收 线完成前壁的间断浆肌层缝 合。吻合口与胃残端缝合口 交界的三角区加一针浆肌层 荷包缝合（图1.5.5.3-18）。
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手术讲解模板：胃、十二指肠吻合术
手术资料：胃、十二指肠吻合术
术后护理：
并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力有效 缓解疼痛。（2）密切观察生命体征及神 志变化，尤其是血压及心率的变化。术后 3 h内每30 min测量1次，然后改为1 h测 量1次。4～6 h后若平稳改为4 h测1次。
谢谢！
手术资料：胃、十二指肠吻合术
术后处理： 1.术后仍继续禁食，保留胃管减压1～2日， 待肠蠕动恢复后即可进流质饮食。
手术资料：胃、十二指肠吻合术
术后处理： 2.禁食期间继续补液，必要时输血。
手术资料：胃、十二指肠吻合术
术后处理： 3.体格较健康的病人，术后可不需下胃管 和禁食，嘱早期进食。
手术资料：胃、十二指肠吻合术
手术资料：胃、十二指肠吻合术
术后护理：
2.1 心理护理 本组患者由于发病突然， 表现为剧烈腹痛、病情危重，多数患者需 紧急手术治疗，加之患者对住院环境的陌 生，因而产生焦虑、恐惧心理。因此护理 人员要体贴关心患者，语言温和，态度和 蔼。消除患者紧张害怕的心理，各项护理 操作轻柔，准确到位，减轻其痛苦。为患 者创造安静无刺激的环境，缓解患者的焦 虑。
术前准备： 3.进手术室前应放胃管抽空胃内容物，以 免在麻醉过程中发生呕吐，引起窒息及肺 部并发症。
手术资料：胃、十二指肠吻合术
手术步骤： 1.体位、切口 平卧位。上腹正中切口或 右上经腹直肌切口。
手术资料：胃、十二指肠吻合术
手术步骤：
2.分离十二指肠，缝合吻合口后壁外层 于十二指肠降部外侧切开后腹膜，分离十 二指肠，使十二指肠降部内缘与胃窦大弯 接近，并将其用丝线自幽门向下作一排浆 肌层间断缝合，长5～6cm，两端各留一根 缝线作牵引[图 ⑴ ⑵]。
手术资料：胃、十二指肠吻合术
手术讲解模板：BillrothⅠ式胃次全切除术
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
手术禁忌： 年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器 功能不全者。但面临威胁生命的溃疡病并 发症时，则需酌情而定。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
术前准备：
1.全身情况及营养状况差的病人应在手术 前改善全身情况，纠正营养不良、贫血及 低蛋白血症。应给予高蛋白及足量维生素 的饮食，必要时输血或输血浆提高血红蛋 白及血浆蛋白的水平。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
适应证： 2.胃酸分泌高的胃溃疡。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
适应证： 3.胃远端的肿瘤 主要是胃癌。应按癌肿 的治疗原则行根治性胃大部切除术。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
适应证：
半胃切除术适合于胃溃疡胃酸不高者。由 于无高酸的刺激因素存在，术后不会发生 吻合口溃疡。在我国已有大量的治疗经验 证明了这一点。胃溃疡有恶变的倾向，年 龄40岁以上的胃溃疡病人经正规内科治疗 4～6周溃疡不愈合者应积极采用手术治疗。 半胃切除术也可以作为选择性迷走神经切 断术或迷走神经干切断术的附加手术、治 疗十二指肠溃疡。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
手术步骤：
胃与十二指肠断端的后壁用3-0不吸收线做全层间断缝合（图1.5.5.1-15）。 再用3-0不吸收线做吻合口前壁的全层间断缝合（图1.5.5.1-16）。 去除胃和十二指肠上的肠钳。吻合口前壁再用0号不吸收线做浆肌层间断
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
BillrothⅠ式胃次全 切除术
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手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
BillrothⅠ式胃次全切除术
胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]
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胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]2010-9-6 16:34:0胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。
【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(图1)。
2．探查：进入腹腔以后，全面探查，先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠和盆腔脏器有无异常，最后探查病灶，确定病变的位置、大小，与周围脏器的关系，以及胃周围淋巴结的情况(图2)。
若为胃后壁的肿瘤，还应确定其与胰腺的关系，可于肝胃韧带无血管区打洞，右手示指由此处伸入网膜囊内，以进一步明确肿瘤和胰腺的关系(图3)。
3．游离十二指肠：探查完毕，确定可以手术。
用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起，用S状拉钩将肝向上拉开，显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4)，用手指钝性分离十二指肠降部，直至显露出胰头(图5、6)。
十二指肠降部的游离，并非用于每一位患者，手术探查估计病变切除后，十二指肠和胃残端吻合有张力者，可游离十二指肠降部。
否则，无需游离。
由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜，显露出胆总管，以免损伤(图6)。
4．游离胃大弯：将肝向上拉，胃窦向下拉开，暴露肝胃韧带，将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入，并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出，引入一纱布条以备牵引(图7)。
如病变为非恶性肿瘤，胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断；若为恶性肿瘤，则需自横结肠缘切除大网膜。
胃次全切除术(毕二式)
胃次全切除术(BillrothⅡ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth ⅡMethod)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。
2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。
【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。
可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。
纠正贫血。
2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。
3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。
4．术前插胃管，灌肠1次。
5．术区备皮。
【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。
【体位】平卧位。
【手术步骤】1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔。
2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。
3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7～10。
4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示，切断胃左、右血管，并切断十二指肠，具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。
5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2)，用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3)，再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层(图4)，最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜(图5)。
6．切断胃：在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针，A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断(图6)，移走胃切除的部分。
7．胃空肠吻合：胃大部切除后，将残留胃与空肠吻合，方法很多，常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A)；结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。
前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法)，或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合(Moynihan法)；后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合，再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合(Hofmeister法)；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合(Eiselberg法)。
手术讲解模板：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
手术资料：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
术前准备： 2.有脱水及电解质紊乱的病人应在术前适 当输液及补充电解质，纠正水及电解质紊 乱。
手术资料：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
术前准备：
3.伴幽门梗阻的病人应在术前2～3d开始 禁食、胃肠减压、输液、每日洗胃2或3次、 排空胃内存留的食物及分泌物，减轻胃黏 膜的炎症及水肿，以利于手术及手术后恢 复。
手术资料：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
手术步骤：
离及钳夹胃右动脉，切断并在近心端双重 结扎。再分离十二指肠第1段的上缘。小 血管均需钳夹切断后结扎。此处邻近肝动 脉、门静脉及胆总管，在分离时必须认清 不要损伤（图1.5.5.1-5）。游离十二指 肠的长度应根据重建方式的需要而定。行 Billroth Ⅰ式重建时至少应分离出2～ 3cm；行B
手术资料：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
手术步骤： 应注意保护横结肠系膜中的结肠中动脉 （图1.5.5.1-3）。
手术资料：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
手术步骤：
手术资料：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
手术步骤：
游离胃大弯侧至幽门部时，将胃大弯侧向右上方翻开，沿胃窦部后壁用锐 性或钝性方法分开与胰头部表面相连的疏松组织，直达幽门下方的十二指 肠后壁。该处与胰头之间常有几支小血管，应逐一切断结扎。再于十二指 肠第1段下缘切开腹膜层，用蚊式血管钳沿十二指肠第１段下缘经
将夹住胃和十二指肠残端的有齿血管钳靠拢。先缝合后壁，用0号不吸收 线做浆肌层间断缝合。缝合线距钳夹线应有0.5～1cm的距离。当十二指肠 残端位置较深时，可在两个残端靠拢之前先按上述要求做好后壁的浆肌层 间断缝合线，缝完后再靠拢收紧打结（图1.5.5.1-11）。
手术资料：部分胃切除术伴胃十二指肠吻合术
【管理资料】胃十二指肠吻合BillrothⅠ胃空肠吻合BillrothⅡ手术方式胃汇编
十二指肠溃疡的手术适应证
➢ 溃疡出现严重并发症、内科治疗无效
胃、十二指肠溃疡急性穿孔
近年来，发病率呈上升趋势，高龄化。 病因病理 临床表现：
➢ 穿孔前数日溃疡病症状加重，或疲劳等诱因； ➢ 腹痛突然发作，疼痛剧烈； ➢ 体征：弥漫性腹膜炎表现，“板状腹”
临床表现
十二指肠溃疡的临床特点 ➢ 多见于30岁左右的男性 ➢ 腹痛与进食密切相关，节律性 ➢ 腹痛的发作呈周期性发作 胃溃疡的临床特点 ➢ 发病高峰在40—60岁 ➢ 节律性不如十二指肠溃疡的表现明显 ➢ 进食后1/2—1h腹痛开始，持续1—2h
胃、十二指肠溃疡的外科治疗
胃溃疡的手术治疗适应证
病因及病理：溃疡基底的动脉分支侧壁被 溃疡侵蚀而破裂出血。
临床表现：大出血 休克前期表现
休克
诊断与鉴别诊断：
辅助检查：急诊纤维胃镜检查，可作为 诊断和治疗的双重手段。
鉴别诊断：应激性溃疡出血、胃癌出血、 食管静脉曲张出血和胆道出血等。
治疗：
非手术治疗：针对休克的预防和急救， 明确诊断和局部止血。
诊断与鉴别诊断：
➢ 诊断根据病史、临床症状和体征及辅助检查 ➢ 鉴别：1、急性胰腺炎
2、急性胆囊炎 3、急性阑尾炎
治疗：
➢ 非手术治疗 ➢ 手术治疗
胃、十二指肠溃疡大出血
概念:胃十二指肠溃疡患者大呕血或柏油样黑便,
引起RBC,HGB,血细胞比容均急剧下降,脉搏加 快,血压下降,发生休克前期症状或休克,称为溃 疡大出血。
术后并发症
迷走神经切断术后的并发症
✓ 吞咽困难 ✓ 胃小弯缺血坏死（多数局限于粘膜层） ✓ 腹泻
英语名词
1、胃切除后胃肠道重建方式：胃十二指肠吻合（BillrothⅠ式）和胃空场吻合（BillrothⅡ式或空肠Roux-en-Y吻合），其中Billroth Ⅱ式分为Hoffmeister法（十二指肠残端封闭，结肠后将部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧）、Polya法（十二指肠残端封闭，结肠后将全部胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧）、Moynihan法（十二指肠残端封闭，结肠前将全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧）、Eiselsberg法（十二指肠残端封闭，结肠前将部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧）。
2、Mc Bureny点（麦氏点）：为阑尾体表投影点，相当于脐与右髂前上棘连线中外1/3交点。
3、Psos征（腰大肌试验）：提示阑尾位置较深。
阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。
4、Obturator征（闭孔内肌试验）：提示阑尾位置较低。
5、Rovsing征（结肠充气试验）：急性阑尾炎时可阳性。
6、Peutz-Jeghers综合征：色素沉着息肉综合征，属于错构瘤性息肉，好发于青少年，小肠，伴口唇、口腔黏膜黑斑，可癌变。
7、Gardner综合征：好发于30~40岁，伴多发性骨髓瘤和多发性软组织瘤，家族史，明显癌变倾向。
8、直肠癌的手术方式：Miles手术（腹会阴联合直肠癌根治术）——肿块距肛缘＜7cm；Bacon手术（下拉式直肠癌切除术）——肿块距肛缘7~10cm；Dixon手术（经腹直肠癌切除术）——肿块距肛缘大于10cm；Hartmann手术（经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术）——适用于全是情况差，不能耐受Miles手术，急性肠梗阻不宜行Dixon手术者。
9、Glisson鞘：在肝实质内，门静脉、肝动脉、肝胆管的管道分布大体上一致，共同包裹在Glisson鞘内。
10、Retzius静脉丛扩张见于门脉高压腹膜后交通支。
11、Budd-Chiari综合征——肝后性门脉高压症。
12、Hartmann袋：胆囊颈上部呈囊性扩张，胆囊结石常滞留于此处。
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胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡瘢痕狭
窄合并幽门痉挛水肿可造成幽门梗阻。 梗阻的类型：
痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性。
临床表现：腹痛和呕吐
诊断与鉴别诊断：胃癌、十二指肠球部
以下的梗阻性病变。 治疗：胃大部切除术，重点在于手术前准备。
手术方式
胃切除术
十二指肠的解剖和生ຫໍສະໝຸດ 概要 十二指肠是小肠的起始部，呈“C”形； 分为四部分：
上部：球部，后方有胆总管、门静脉等
降部：十二指肠乳头 水平部 升部
胃十二指肠疾病
炎症 胃、十二指肠溃疡
胃、十二指肠的肿瘤
先天性肥厚性幽门狭窄 十二指肠憩室 良性十二指肠淤滞症
概念:胃十二指肠溃疡患者大呕血或柏油样黑便, 引起RBC,HGB,血细胞比容均急剧下降,脉搏加 快,血压下降,发生休克前期症状或休克,称为溃 疡大出血。 病因及病理：溃疡基底的动脉分支侧壁被
溃疡侵蚀而破裂出血。 临床表现：大出血 休克前期表现
休克
诊断与鉴别诊断：
辅助检查：急诊纤维胃镜检查，可作为 诊断和治疗的双重手段。 鉴别诊断：应激性溃疡出血、胃癌出血、 食管静脉曲张出血和胆道出血等。 治疗： 非手术治疗：针对休克的预防和急救， 明确诊断和局部止血。 手术治疗指证：严重大出血，短期内出现 休克；经6—8h保守治疗，休克无明显 好转；正在应用Drug者；合并穿孔等。
临床表现：
穿孔前数日溃疡病症状加重，或疲劳等诱因； 腹痛突然发作，疼痛剧烈； 体征：弥漫性腹膜炎表现，“板状腹”
诊断与鉴别诊断： 诊断根据病史、临床症状和体征及辅助检查 鉴别：1、急性胰腺炎 2、急性胆囊炎 3、急性阑尾炎 治疗： 非手术治疗 手术治疗
胃、十二指肠溃疡大出血
包括胃切除和胃肠道重建两大部分： 胃切除：全胃切除、近端胃切除和远端 胃切除（胃大部切除术） 胃肠道恢复连续性的基本方法： 胃十二指肠吻合（Billroth Ⅰ） 胃空肠吻合（Billroth Ⅱ）
手术方式
胃迷走神经切断术
基本要求：头相胃酸分泌完全消失
胰岛素实验（ Hollander’s test）
胃及十二指肠疾病
首都医科大学附属北京同仁医院 外科 张立军
胃的解剖概要
胃的位置和形态 胃的韧带
胃的血管
胃的淋巴引流 胃的神经支配
胃壁的结构
胃的生理概要
胃的功能：运动和分泌 胃的运动
胃的排空：4—6h 胃肠激素对胃运动和排空的调节 胃的分泌： 自然分泌和刺激性分泌 头相（迷走相） 胃相 肠相
手术方法： 1、迷走神经干切断术 2、选择性迷走神经切断术 3、高选择性迷走神经切断术
术后并发症
胃切除手术后的并发症
与手术操作有关的并发症
手术后胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠 吻合口破裂或瘘、胃肠吻合口狭窄等。 与手术后的解剖、生理和消化功能改变等有关 倾倒综合征（Dumping syndrome)、碱性 返流性胃炎和营养性并发症（体重减轻、 贫血、腹泻与脂肪泻和代谢性骨病等）
术后并发症
迷走神经切断术后的并发症
吞咽困难 胃小弯缺血坏死（多数局限于粘膜层） 腹泻
胃、十二指肠溃疡的外科治疗
胃溃疡的手术治疗适应证
严格内科治疗8—12周，溃疡不愈合 发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔 胃十二指肠复合溃疡 直径大于2.5cm的巨大溃疡 溃疡出现严重并发症、内科治疗无效
十二指肠溃疡的手术适应证
胃、十二指肠溃疡急性穿孔
近年来，发病率呈上升趋势，高龄化。 病因病理
胃十二指肠溃疡
定义：胃、十二指肠粘膜的局限性圆形
或椭圆形的全层粘膜缺损，称为 Gastroduodenal ulcer。 病因和发病机制： 病理性高胃酸分泌 幽门螺旋杆菌的致病作用 胃粘膜屏障损害 非甾体类抗炎药物等
临床表现
十二指肠溃疡的临床特点
多见于30岁左右的男性 腹痛与进食密切相关，节律性 腹痛的发作呈周期性发作 胃溃疡的临床特点 发病高峰在40—60岁 节律性不如十二指肠溃疡的表现明显 进食后1/2—1h腹痛开始，持续1—2h