高处作业防护设施检查验收表-安全技术资料表格
高处作业防护设施安全检查表分析(SCL) 评价记录
9
防护 栏杆 要求
防护设施使用 定型化、工具 化。
高处 坠落
2、防护栏杆高度 大于1.2m时，应增 设横杆，横杆间距
记录； 2、严格遵照 施工组织设计
不大于600mm； 和施工技术措
3、防护栏杆立杆 施规定的有关
间距不应大于2m， 安全措施组织
挡脚板高度不应小 施工。
于180mm。
停止施工 、立即整 3 改。
应严密。
固定牢固。
3
7
6
126
Ⅲ
一般 班组 风险 级
3
7
6
126
Ⅲ
一般 班组 风险 级
6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
7
6
252
Ⅱ
较大 项目 风险 部级
3
7
6
126
Ⅲ
一般 班组 风险 级
用
品
6
7
6
252
Ⅱ
较大 项目 风险 部级
更换安全
网。
6
15
3
270
Ⅱ
较大 项目 风险 部级
安
全
1
防 安全 护网
由材料员检查安全
3
用 品
网的合格证，材质
安全网规格、 材质符合要求 。
高处 坠落
、规格物理性能、 耐火性、阻燃性满 足现行国家标准《
安全网》GB5725的
规定。
由安全员督 促，进场后需 进行取样复 试，合格后方 可使用。
挑
安全员进行定
式
期检查，发现
操
问题，立即安
21
6
作
平 台 防 护 设 施
采用 斜拉 方式 搭设 要求
斜拉杆或钢丝 绳，按要求在 平台两边各设 置两道。
高处作业验收表式
高处作业验收表式（最新版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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高处作业安全防护设施验收记录表
攀登作业防护
结构构造牢固、可靠，踏板使用荷载不应大于1100N，超重量时须有验算。梯子如加长，接头不得超过1处。强度不低于单梯梁强度，立梯工作角度75°±5°，折梯上部夹角35°—45°为宜，铰链牢固。直梯攀登高度以5m为宜，超过2m应设护笼。
5
操作平台防护
平台面积不应超过10㎡，高度不超过5m，平台的次梁间距不大于40㎝，台面应铺3㎝厚木板。材质必须符合标准要求。
2
洞口作业防护
盖板必须牢固，门洞口临时护栏（含底面于800㎜高的竖向洞口）高1.2没，防护门门栅网格间距不应大于15㎝，防护设施的材质必须符合标准要求，并难承受1000N外力的冲击。
3
悬空作业防护
必须有安全措施和操作平面，支模、绑钢筋超过3m应搭平台，3m以下可使用马凳。浇筑2m以上框架、过梁、雨蓬和小平强时应设操作平台，无安全措施时须系安全带和保险钩。操作平台的材质必须符合标准要求。
公司安全部门负责人
项目经理
（工长）
安全员
班组长
注：现场按每个作业层验收一次，公司每月验一次。
高处作业安全防护设施验收记录
施工单位：工程名称：形象进度：
序号
验收项目
验收要求
验收结果
1
临边作业防护
防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上横杆离地高度为1.0—1.2m，下横杆离地高度为0.5—0.6m，坡度大于1：2.2情面，防护栏杆高1.5没，并加挂立网。横杆长度大于2没早，设栏杆柱。栏杆材质性必须符合要求，防护栏杆必须能够承受任何方向1000N外力的冲击。
6
交叉作业防护
同一垂直方向上操作，应设安全防护层，临时堆放材料距楼边沿不应小于1m，堆放高度不超过1m，楼层边口、通道口、脚手架边缘严禁堆物。通道口搭设防护棚，超过24m的层次上的交叉作业起重机把杆回转范围内通道和作处（所）应设双层防护层（廊）。
高处作业安全检查表
定期检查排架损伤、腐朽、松动清况，及时维护
9
井、孔口、预留口加盖板或设围栏
10
平台脚手板铺满钉牢、临空面有护身栏杆，不准有探头板
11
栈道栈桥通道有扶手栏杆，扶梯固定牢固，通道外外侧下部为道路或作业场所时边缘有10cm以上的档板
12
堆物、整齐、稳固不准超负荷
13
废物废废渣及时清理，不得乱丢乱堆
临空边缘悬空作业
高处作业安全检查表
检查单位检查时间年月日
项目
检查内容
结果
施工人员
1
无高血压、心脏病精神病等不适合于高处作也的病症
2
正确穿戴安全帽、软底鞋等防护用品
3
井、孔口、临空面边缘、不准休息和停留
4
不准向下抛丢物体、材料
5
不准沿绳、立杆攀爬上下
6
作业前检查安全绳的牢固程度、不准使用不合格的安全绳
架子平台
7
按设计施工、牢固可靠
14
悬挂合格的安全网或搭设其它防护设施
15
正确拴挂安全网
16
使用工具和易下落的物体，有绳子拴牢，不的下掉
17
下方为通道或其它工作场所，应有防护棚或专人监护
其它
18
六级以上大风暴雨浓雾等恶劣天气，停止作业
19
雪天、冰冻天气应除雪、霜、冰和采取防滑措施、
20
夜间有足够的照明
21
石棉瓦等简易轻型屋顶作业有相应的安全防护措施
22
带电体附近作业应保持规定的安全距离或采取防护隔离措施
23
登高作业，电杆立杆等埋设固定牢靠，登高工具合格
备注
评定
安全基本安全危险立即停工
应立即整改项目
高处作业设施验收表
2、每周应进行一次高处作业设施检查验收，悬挑式物料钢平台如有位置变动时，应重新进行验收。
□
悬空作业
悬空作业处应设置防护栏杆或其他安全措施
□
悬空作业人员应系挂安全带、佩带工具袋，所使用索具、吊具应经验收
□
移动式操作平台
轮子与平台的连接应牢固可靠，立柱底端距离地面不得超过80mm
□
按设计和规范要求组装，铺板应严密，四周设防护栏杆，有登高扶梯
□
悬挑式物料钢平台
悬挑式物料钢平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行设计计算
□
500mm≤边长＜1500mm，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板，也可采用贯穿于混凝土板内的钢筋网构成防护网
□
边长≥1500mm，四周设防护栏杆，洞口下张挂平网
□
竖向洞口
落地式竖向洞口，用固定栅门或防护栏杆防护，下设高度≥180mm挡脚板
□
电梯井内每层搭设硬防护，或不大于10m设置一道安全平网
高处作业设施验收表
工程名称
施工单位
安全帽
作业人员均按规定正确佩戴安全帽
□
安全带
高处作业人员均按规定使用安全带
□
安全网
密目网张挂高度高于作业面1.5m以上
□
绑扎牢固、网面无明显破损
□
安全通道
出入口、地面通道上部安装防护棚，防护棚为落地式双层结构，宽度大于通道口，两侧应采取封闭措施
□
临边防护
作业面边沿应设置连续的临边防护设施
□
悬挑式物料平台下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上
□
钢丝绳应在平台两侧各设置前后两道，固定点分别设置
安全防护设施三级验收表
安全防护设施三级验收表1 安全防护设施验收计划2 《安全围栏验收表》3 《孔洞盖板验收表》4 《手扶水平安全绳验收表》5 《安全平网验收表》6 《密目网验收表》7 《爬梯验收表》8 《安全通道验收表》9 《防护门验收表》10 《基坑边坡防护验收表》11 《安全防护设施验收表》附录移动安全防护设施申请单1安全防护设施验收计划安全防护设施验收计划序号设置部位设置单位设施名称使用验收表名称计划验收时间一级验收单位二级验收单位三级验收单位备注安全围栏验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围标准化安全防护栏杆检验序号检查验收内容是否合格1 采用标准化栏杆搭设2 刷黄黑油漆，油漆无脱落，锈蚀不严重3 立杆间距不超过2m4 双道栏杆，上杆离地1.05m-1.2m，下杆离地0.5m-0.6m5 栏杆搭设严密，堵头有封堵6 安全警示牌内容符合要求，布置位置醒目7 安全围栏各杆件端头伸出扣件盖板边缘长同一区域标准统一8 临边安全围栏距离临边边缘不低于0.5m作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见孔洞盖板验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围短边小于 500mm和直径小于 1m的各类孔、洞孔洞盖板检验短边大于500mm或直径大于1m的各类洞口孔洞盖板检验序号检查验收内容是否合格1 短边小于500mm和直径小于1m的各类孔、洞，孔洞使用坚实的盖板盖严2 短边大于500mm或直径大于1m的各类洞口，孔洞应搭设防护栏杆，设置挡脚板，洞口下挂设安全网或选择木跳板充当盖板盖严洞口3 网格板孔眼不应大于50mm*50mm，网格铁条焊缝无断裂，耐压250kg/m24 盖板（木跳板）边缘应大于孔洞边缘100mm5 限位板在盖板（木跳板）下布置不少于四点6 限位板与孔洞边缘不得大于25-30mm7 盖板应刷黄黑相间标志漆，盖板标志清晰8 盖板边缘应光滑无毛刺9 盖板（木跳板）无变形、损伤10 楼板、平台与墙之间的孔洞，在长边大于500mm时和墙角处，应设置牢固的防护栏杆、挡脚板和安全网11 下边沿至楼板或底面低于1m的窗台等竖向洞口，应搭设防护栏杆12盖板强度满足法规要求，采用厚度4mm～5mm的花纹钢板或厚度一般不低于5cm的木跳板作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见4 《手扶水平安全绳验收表》手扶水平安全绳验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围手扶水平安全绳检验序号检查验收内容是否合格1 所用钢丝绳必须符合规定，并有产品合格证2 钢丝绳应固定在牢固可靠的构件上3 钢丝绳在构件上缠绕不得小于2圈，与构件棱角接触处应加衬垫4 钢丝绳固定端连接绳夹数量应不少于3个，绳夹应同向排列，并符合下列规定：⑴钢丝绳φ7-16，绳卡数量为3个⑵钢丝绳φ19-27，绳卡数量为4个⑶钢丝绳φ28-37，绳卡数量为5个⑷钢丝绳夹座应在受力绳头的一边，每两个绳夹间距不得小于6倍钢丝绳直径⑸末端绳夹与中间绳夹之间应设置安全观察弯，末端绳夹与绳头末端应留有不小于200mm的安全距离5 钢丝绳固定高度为1.1-1.4m，且每隔5m设牢固支撑点，中间不应有接头6 手扶水平安全绳应作为高处作业人员行走时使用，严禁作安全绳悬挂点使用7 钢丝绳无损伤、腐蚀和断股，弯折绳头不得反复使用8 水平安全绳能覆盖到作业人员需要到达的全部作业区域作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见5 《安全平网验收表》安全平网验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围安全平网检验序号检查验收内容是否合格1 平网与里、外侧的横杆连接均用网绳捆绑牢固，系结点沿网边均匀分布，其距离不得大于75cm2 安全平网弧垂不大于100mm3 安全网应完好，网孔不得大于100mm4 筋绳系绳边绳网绳无破损，绑扎牢固5 多张网连接使用，相邻部分应靠紧或重叠，特别在转角处不得留有空挡，连接的材料与网绳相同6 平网与下方物体表面的最小距离应不小于3m，两层平网间距离不得超过10m7 安全网内沿与墙距离不得大于10cm8 设置安全挑网时，挑出宽度不低于3m；高于30m的建筑物不少于三层9 电梯井内每隔两层且不超过 10m 设置一道安全平网作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见密目网验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围密目式安全立网检验序号检查验收内容是否合格1 应选用有国家认可的质量监督检验部门的检验合格报告、有生产单位质量检验合格证和安鉴证的密目网2 缝线不得有跳针、漏缝，缝边应均匀3 每张密目网允许有一个缝接，缝接部位应端正牢固4 不得有断纱、破洞、变形及有碍使用的编织缺陷5 网目密度不应低于800目／100 cm26 密目网各边缘部位的开眼环扣必须牢固可靠，环扣孔径不低于8mm7 安装时密目网上的每个环扣都必须穿入符合规定的纤维绳，允许使用强力及其他性能不低于标准规定的其他绳索(如钢丝绳或金属线)代替8 系绳绑在支撑物(或架)上，应符合打结方便，连接牢固，易于拆卸的原则9 多张网连接使用，相邻部分应靠紧或重叠，特别在转角处不得留有空挡10密目网应布设严密，立网网面应与水平面垂直并与作业面边缘最大间隙不超过10cm作业班组安全员工程科技术员安全科安全员验收人验收人验收人验收时间验收时间验收时间验收意见验收意见验收意见爬梯验收表工程项目名称检验部位依据DL5009.1-2014《电力建设安全工作规程第1部分：火力发电厂》适用范围钢筋爬梯、软梯检验序号检查验收内容是否合格1 钢筋采用Q235-B圆钢，钢筋直径应根据最大承重量计算确定，但不得小于12mm2 钢筋爬梯挂钩应无伤痕、无裂口，横挡应焊接牢固。
高处作业防护设施安全验收表
楼梯口
电梯井口
楼梯口和梯段边应在1.2 m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆、杆件内侧挂密目式安全网。顶层楼梯口应有防护设施。安全防护门高度不得低于1.8m，并设置180mm高踢脚板。电梯井内应每层设置硬隔离措施。防护设施定型化、工具化，牢固可靠。
5
预留
洞口
坑井
防护
楼板面等处短边长为250-500mm的水洞口、安装预制构件时的洞口以及缺件临时形成的洞口，应设置盖件，四周搁置均衡，并有固定措施；短边长为500-1500mm的水平洞口，应置网格式盖件，四周搁置均衡，并有固定措施，上满铺木板或脚手片；短边长大于1500mm的水平洞口，洞口四周应增设防护栏杆。各种预留洞口防护设施应严密、稳固。
11
悬挑式物料平台
悬挑式物料平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行计算。悬挑式物料平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上；斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧设置前后两道；钢平台两侧必须安装固定的防护栏杆，并应在平台明显处设置荷载限定标牌；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。
8
攀登
作业
梯脚底部应坚实，不得垫高使用；折梯使用时上部夹角宜为35°-45°，并应设有可靠的拉撑装置，梯子材质和制作质量应符合规范要求。
9
悬空
作业
悬空作业处应设置防护栏杆或其他可靠的安全措施。悬空作业所有的索具、吊具等应经验收，悬空作业人员应系挂安全带或佩带工具袋。
10
移动式
操作平台
操作平台未按规定进行设计计算。移动式操作平台，轮子与平台应连接牢固、可靠，立柱底端距离地面不得大于80mm。操作平台应设计和规范要求组装，平台台面铺板严密。操作平台四周应按规定设置防护栏杆，并设置登高扶梯，操作平台的材质应符合规范要求。
高处作业防护设施安全验收表
高处作业防护设施安全验收表3.2.1 高处作业防护设施安全验收表施工单位：工程名称：序号验收项目技术要求验收结果1 安全帽应符合GB2811标准，进场使用前必须经检测合格，不得使用缺衬、缺带及破损的安全帽，在使用期内使用。
2 安全网必须有产品生产许可证和产品合格证，产品应符合GB5725标准，进场使用前必须经检测合格。
3 安全带必须有产品生产许可证和质量合格证，产品应符合GB6095标准，进场使用前必须经检测合格。
安全带外观无异常，各种部件齐全。
在使用期内使用。
4 楼梯口电梯井口楼梯口和梯段边应在1.2 m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆、杆件内侧挂密目式安全网。
顶层楼梯口应有防护设施。
安全防护门高度不得低于1.8m，并设置180mm高踢脚板。
电梯井内应每层设置硬隔离措施。
防护设施定型化、工具化，牢固可靠。
5 预留洞口坑井防护楼板面等处短边长为250-500mm的水平洞口、安装预制构件时的洞口以及缺件临时形成的洞口，应设置盖件，四周搁置均衡，并有固定措施；短边长为500-1500mm的水平洞口，应设置网格式盖件，四周搁置均衡，并有固定措施，上满铺木板或脚手片；短边长大于1500mm的水平洞口，洞口四周应增设防护栏杆。
各种预留洞口防护设施应严密、稳固。
6 通道口防护防护棚宽度、长度符合规定，各通道应搭设双层防护棚，采用脚手片时，层间距为600mm，铺设方向应相互垂直，防护棚应按建筑物坠落半径搭设，各类防护棚应有单独的支撑系统。
不得悬挑在外架上。
7 临边防护临边防护应在1.2m、0.6m高处及底部设置三道防护栏杆，杆件内侧挂密目式安全立网。
横杆长度大于2m时，必须加设栏杆柱。
坡度大于1：2.2的斜面（屋面），防护栏杆的高度应为1.5m。
双笼施工升降机卸料平台门与门之间空隙处应封闭。
吊笼门与卸料平台边缘的水平距离不应大于50mm。
吊笼门与层门间的水平距离不应大于200mm。
8 攀登梯脚底部应坚实，不得垫高使用；折梯使用时上部夹角宜为35°-45°，并应设有可靠的拉撑装置，梯子材质和制作质量应符合规范要求。
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临边防护
作业面边沿应设置连续的临边防护设施，临边防护设施的构造、强度应符合规范要求
5
洞口防护
在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施，防护措施、设施应符合规范要求； 电梯井内每隔两层且不大于10m设置安全平网
6
通道口防护
通道口防护棚应严密、牢固，防护棚两侧应进行封闭，防护棚宽度、长度应符合要求，建筑物高度超过24m，防护棚顶应采用不得垫高使用，折梯使用时上部夹角宜为35°~45°，并应设有可靠的拉撑装置，梯子的材质和制作质量应符合规范要求
8
悬空作业
悬空作业处应设置防护栏杆或采取其他可靠的安全措施，悬空作业所使用的索具、吊具等应经验收， 合格后方可使用，悬空作业人员应系挂安全带、佩
带工具袋
9
移动式操作平台
操作平台应按规定进行设计计算，移动式操作平台轮子与平台连接应牢固、可靠，立柱底端距地面高度不得大于80mm，操作平台应按设计和规范要求进行组装，铺板应严密；操作平台四周应按规范要求设置防护栏杆，并应设置登高扶梯，操作平台的材质应符合规范要求
验收意见
施工员
安全员
架设班组负责人
使用班组负责人
编号：
表C11-3高处作业防护设施检查验收表
工程名称
施工单位
序号
验收项目
验收要求
验收部位
验收结果
1
安全帽
作业人员应正确佩戴安全帽，安全帽质量应符合现行国家相关标准的要求
2
安全网
在建工程外脚手架架体外侧用密目式安全网封闭， 安全网质量应符合现行国家相关标准的要求
3
安全带
高处作业人员按规定系挂安全带，安全带质量应符合现行国家相关标准的要求