诊断学基础—检体诊断

诊断学基础——第三单元检体诊断细目一基本检查法要点一视诊视诊是医师用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。

要点二触诊常用触诊方法及其适用范围和注意事项手的感觉以指腹和掌指关节掌面的皮肤较为敏感，指腹皮肤最为敏感，因此触诊多用于这两个部位。

根据检查目的不同，触诊分为浅部触诊和深部触诊。

1.浅部触诊主要用于检查体表浅在病变，如关节，软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等。

2.深部触诊主要用于腹腔内病变和脏器的检查。

触诊主要检查深部滑行触诊主要适用于检查腹腔深部的包块和脏器双手触诊适用于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查深压触诊用于探测腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。

检查反跳痛时，在深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者疼痛感觉是否加重或观察患者面部是否有痛苦表情。

冲击触诊（浮沉触诊法）适用于大量腹水而肝、脾难以触及时要点三叩诊常见叩诊音叩诊音生理情况病理状态清音正常肺部的叩诊音浊音肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏肺组织含气量减少（如肺炎）鼓音胃泡区及腹部肺空洞、气胸或气腹过清音肺气肿实音心脏、肝脏大量胸腔积液或肺实变要点四听诊听诊的注意事项：1.环境安静，温度适宜。

2.患者取坐位或卧位，必要时，嘱患者变换体位进行听诊。

3.充分暴露检查部位，切忌隔衣听诊。

要点五嗅诊嗅诊常见异常气味及临床意义1.痰液味血腥味痰见于大咯血者；恶臭味见于厌氧菌感染。

2.呕吐物味①腐臭味提示幽门梗阻。

②粪臭味见于肠梗阻。

3.呼气味①刺激性蒜味伴意识障碍见于有机磷农药中毒。

②烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒。

③氨味提示尿毒症。

④腥臭味提示肝昏迷。

例题气胸为A.肺部叩诊过清音B.肺部叩诊鼓音C.肺部叩诊清音D.肺部叩诊浊音E.肺部叩诊正常『正确答案』B『答案解析』肺空洞、气胸或气腹为鼓。

肺气肿为A.肺部叩诊过清音B.肺部叩诊鼓音C.肺部叩诊清音D.肺部叩诊浊音E.肺部叩诊正常『正确答案』A『答案解析』肺气肿为过清音。

被少量含气组织覆盖的实质脏器，其叩诊音为A.清音B.鼓音C.实音D.浊音E.过清音『正确答案』D『答案解析』浊音：叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的声音，如被肺覆盖的心脏或肝脏部分。

肠梗阻患者为A.口中有烂苹果味B.口中有尿昧C.口中有肝臭味D.口中有大蒜味E.呕吐物粪臭味『正确答案』E『答案解析』粪臭味见于肠梗阻；酒味见于饮酒和醉酒；腐臭味见于幽门梗阻。

糖尿病酮症酸中毒为A.口中有烂苹果味B.口中有尿昧C.口中有肝臭味D.口中有大蒜味E.呕吐物粪臭味『正确答案』A『答案解析』烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。

细目二一般检查体温测量脉搏检查血压测量发育与体型营养状态意识状态面容与表情体位步态体温测量测量时间min 正常值℃适用人群腋下温度10 36～37肛门温度 5 36.5～37.7 婴幼儿及神志不清者口腔温度 5 36.3～37.2 婴幼儿及神志不清者不宜使用脉搏检查血压测量发育与体型营养状态意识状态面容与表情面容特点可能的诊断肺炎链球菌肺炎、疟疾、急性病容面色潮红流脑肝硬化、严重肺结核、恶慢性病容面色晦暗或苍白无华性肿瘤眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，呈甲亢甲亢面容惊恐貌，兴奋不安，烦躁易怒黏液性水睑厚面宽，颜面浮肿甲减肿面容二尖瓣面面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。

风心病二尖瓣狭窄容伤寒面容表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态伤寒苦笑面容发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。

破伤风满月面容面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素者肢端肥大症面容头颅增大，耳鼻增大，脸面变长肢端肥大症二尖瓣面容甲亢面容黏液性水肿面容肢端肥大症面容满月面容伤寒面容苦笑面容例题伤寒患者可见的面容是A.急性热病容B.慢性病容C.无欲貌D.面具面容E.水肿面容『正确答案』C『答案解析』伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。

长期服用肾上腺糖皮质激素的病人会出现A.二尖瓣面容B.满月面容C.急性病容D.无欲貌E.贫血面容『正确答案』B『答案解析』满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。

多见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。

破伤风可见A.苦笑面容B.满月面容C.二尖瓣面容D.甲亢面容E.伤寒面容『正确答案』A『答案解析』苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。

可见于破伤风。

震颤麻痹可见A.苦笑面容B.满月面容C.二尖瓣面容D.面具面容E.伤寒面容『正确答案』D『答案解析』震颤麻痹可见面具面容。

体位1.自动体位见于轻病或疾病早期。

2.被动体位见于极度衰弱或意识丧失的患者。

3.强迫体位强迫体位强迫体位可能的诊断强迫仰卧位急性弥漫性腹膜炎强迫俯卧位脊柱疾病强迫侧卧位一侧大量胸腔积液强迫坐位（端坐呼吸）心肺功能不全辗转体位胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛角弓反张位破伤风及小儿脑膜炎强迫蹲位见于发绀型先天性心脏病急性弥漫性腹膜炎病人的体位常为A.被动体位B.端坐位C.强迫仰卧位D.强迫侧卧位E.辗转体位『正确答案』C『答案解析』急性弥漫性腹膜炎病人的体位常为强迫仰卧位。

步态步态可能的诊断偏瘫步态脑血管疾病后遗症剪刀步态双侧锥体束损害及脑性瘫痪醉酒步态见于小脑病变、酒精中毒等慌张步态震颤麻痹佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髋关蹒跚步态（鸭步）节脱位间歇性跛行下肢动脉硬化震颤麻痹患者常采取的步态是A.醉酒步态B.步态稳健C.慌张步态D.跨阈步态E.共济失调步态『正确答案』C『答案解析』震颤麻痹患者常采取的步态是慌张步态。

要点二皮肤检查皮肤弹性皮肤颜色湿度与出汗皮疹皮下出血蜘蛛痣皮下结节水肿皮下气肿皮疹皮疹名表现可能的诊断称斑疹局部皮肤发红，一般不高出皮肤麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑丘疹皮疹局部发红并凸出皮肤表面药物疹、湿疹、麻疹斑丘疹丘疹周围合并皮肤发红的底盘药物疹、湿疹、猩红热、风疹玫瑰疹鲜红色的圆形斑疹，压之褪色，松开时复现伤寒或副伤寒荨麻疹边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮肤损害过敏斑疹丘疹斑丘疹玫瑰疹荨麻疹皮下出血的检查出血直径名称＜2mm 瘀点3～5mm 紫癜＞5mm 瘀斑片状出血伴皮肤显著隆起血肿蜘蛛痣是体内雌激素增多导致皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，见于肝硬化和慢性肝炎。

皮下结节位于关节附近或长骨骺端的圆形硬质小结，无压痛，多为风湿小结。

例题只是局部皮肤发红，一般不高出皮肤的是A.斑疹B.玫瑰疹C.丘疹D.斑丘疹E.荨麻疹『正确答案』A『答案解析』斑疹：局部皮肤发红，一般不高出皮肤，见于麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。

下列疾病，蜘蛛痣有诊断意义的是A.肝硬化B.麻疹C.猩红热D.伤寒E.药物过敏『正确答案』A『答案解析』蜘蛛痣常见于慢性肝炎、肝硬化患者，也可见于妊娠妇女。

要点三淋巴结检查表浅淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。

局部淋巴结肿大局部炎症淋巴结结核恶性肿瘤转移触痛有无无粘连无有有质地不硬较硬质硬或有橡皮样感皮肤无常有无破溃左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿转移；右锁骨上窝淋备注巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿转移。

全身淋巴结肿大见于传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤等。

例题以下哪种淋巴结肿大，提示淋巴结炎A.压痛、质不硬、光滑无粘连B.压痛、有粘连C.质地硬、无压痛、粘连D.有波动感E.破溃后形成瘘管『正确答案』A『答案解析』局部炎症：肿大的淋巴结表面光滑，有触痛，无粘连，质不硬。

细目三头部检查要点：头颅形状眼部检查（眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔、眼球）耳部检查（外耳、中耳、乳突）鼻部检查（鼻外形、鼻翼、鼻中隔、鼻腔、鼻窦）口腔检查（口唇、口腔黏膜、牙、牙龈、舌、咽、扁桃体等腮腺检查头部检查头颅（注意大小、外形和运动情况）小颅：囟门过早闭合所致，常伴智力障碍巨颅：见于脑积水患者方颅：见于小儿佝偻病或先天性梅毒眼部检查眼睑上睑下垂眼睑水肿眼睑闭合不全瞳孔眼球上睑下垂双上眼睑下垂：重症肌无力、先天性上眼睑下垂单侧上眼睑下垂：动眼神经麻痹眼睑水肿眼睑闭合不全双侧眼睑闭合不全——甲亢单侧眼睑闭合不全——见于面神经麻痹巩膜检查巩膜有无黄染应在自然光线下进行。

瞳孔的检查1.瞳孔大小（1）缩小（直径＜2mm）常见于虹膜炎，有机磷农药中毒，毒蕈中毒，吗啡、氯丙嗪、毛果云香碱等药物影响。

（2）扩大（直径＞5mm）见于外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、完全失明、濒死状态、颈交感神经刺激、阿托品等药物的影响。

2.双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等。

3.瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。

调节反射与聚合反射：1m外当动眼神经受损害时，调节和聚合（辐辏）反射消失。

眼球突出双侧眼球突出见于甲亢；单侧眼球突出见于眶内占位性病变。

眼球凹陷双侧眼球凹陷见于重度脱水。

单侧眼球凹陷见于Horner综合征和眶尖骨折。

眼球运动方法：固定头部，眼动头不动眼前30～40cm处顺序：左→左上→左下，右→右上→右下眼球运动受动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）和展神经（Ⅵ）支配，这些神经麻痹时，会引起眼球运动障碍。

鼻部检查鼻的外形蝶形红斑：见于红斑狼疮。

酒糟鼻：鼻尖及鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张、组织肥厚。

鞍鼻：鼻梁塌陷而致鼻外形似马鞍状，见于鼻骨骨折、鼻发育不全和先天性梅毒。

鼻窦额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦统称为鼻窦。

鼻窦区压痛多为鼻窦炎。

舌正常人舌质淡红，大小厚薄适中，活动自如，舌面湿润，并覆盖着一层薄白苔。

①草莓舌：见于猩红热或长期发热的患者。

②牛肉舌：舌面绛红如同生牛肉，见于糙皮病（烟酸缺乏）。

③镜面舌：见于恶性贫血（内因子缺乏）、缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎。

④舌伸出后偏向患侧，见于舌下神经麻痹；舌体震颤见于甲状腺功能亢进症。

⑤其他：舌色淡红见于营养不良或贫血；舌色深红见于急性感染性疾病；舌色紫红见于心、肺功能不全。

扁桃体肿大分三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

细目四颈部检查颈部血管检查1.颈静脉怒张见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压。

2.颈动脉搏动（安静状态下明显搏动）见于甲亢、高血压、主动脉瓣关闭不全或严重贫血者。

甲状腺检查甲状腺肿大分为三度。

Ⅰ度：不能看出但能触及。

Ⅱ度：既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内区域。

Ⅲ度：肿大超出胸锁乳突肌外缘。

气管检查1.大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧。

2.肺不张、胸膜粘连可将气管拉向患侧。

例题下列哪项不会出现气管移位A.气胸B.胸腔积液C.肺不张D.肺气肿E.胸膜黏连『正确答案』D『答案解析』大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、胸膜粘连可将气管拉向患侧。