凝血功能检测方法与临床意义

凝血功能检测方法与临床意义
医学检验科 余 夏
机体凝血系统
凝血
抗凝
平衡
凝 血 机 制
凝血四项
方法：
血浆样本经一定时间（3min)加温后，加入反应试 剂，采用波长为660nm的光照射样本，凝血过程中 血浆的浑浊度可以通过测量散射光光强度的改变 来测定，通过标准曲线求出凝血时间。
一、 血浆凝血酶原时间（prothrombin time， PT） 正常参考值：11-13秒。 临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因 子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得 性纤维蛋白原、 凝血酶原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、 Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服 抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。 还可作为肝脏合成蛋白质功能的检测。据报道， 在口服抗凝剂的过程中，维持PT在正常对照的 1-2倍最为适宜。
五 、纤维蛋白原（Fibrinogen ，FIB） 正常参考值：2-4g/L 临床应用：纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血过程 中的主要蛋白质，FIB 增高除了生理情况下的应激反 应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉 粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性 骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等， FIB减少主要见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、 肝硬化和溶栓治疗时。
• 监控：INR为2-4时为抗凝治疗的合适范围。当
INR>4.5时，如纤维蛋白水平和血小板数仍正常， 则提示抗凝过度，应减少或停止用药。当INR>4.5 时，如纤维蛋白原水平和血小板数减低，则可能 是DIC或肝病等所致，也应减少或停止口服抗凝剂。
三 、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplatin time, APTT） 正常参考值：24-40秒 临床应用：活化部分凝血活酶时间（APTT）是检查内 源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或 获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相 应的抑制物，同时，APTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽 释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏，由于 APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝 血途径，所以APTT成为监测肝素治疗首选指标，前后 之比1.5-2.5为佳。
纤溶二项
方法：样本中FDP/D-D与鼠抗人的单克隆抗体乳胶强 颗粒发生抗原抗体反应，产生凝集导致浊度上升， 通过比色法测定浓度。
六 、血浆纤维蛋白（原）降解产物（Fibrin degradation products,FDPs) 正常参考值：<5mg/L 临床应用：血浆纤维蛋白（原）降解产物增高可以间接 反映纤溶亢进症，可作为纤溶活性的筛查指标之一，具 有较高灵敏度。 增加： ①深静脉血栓、肺梗死、急性早幼粒细胞白血病； ②原发性纤溶亢进和溶栓治疗，FDPs显著升高，多 >40mg/L以上； ③某些恶性肿瘤、肾脏疾病、肝脏疾病、某些急性感染、 外伤及外科手术后， FDPs轻度升高，多20-40mg/L 之 间。
缩短： ①凝血因子Ⅷ、Ⅹ活性增高； ②血小板增多症； ③高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增 高等情况；DIC高凝期、不稳定性心绞痛、脑血管病变、 糖尿病血管病变、脑梗塞； ④妊娠高血压综合症和肾炎综合症，静脉穿刺不顺利混 入组织液； ⑤血栓前状态和血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心 绞痛、血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静 脉血栓形成； 监控：肝素抗凝治疗中APTT的预算期为正常值的1.52.5倍。
减少： ①肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、急性肝萎缩； ②砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纤维蛋白原减少； ③DIC：因纤维蛋白原消耗及继发性纤溶活性亢进纤维 蛋白原呈进行性下降； ④原发性纤维蛋白原缺乏症； ⑤原发性纤溶活性亢进； ⑥恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术； ⑦天门冬酰胺酶治疗白血病。
监控：溶栓治疗的监控范围：1.2g/L-1.5g/L，1.2g/L 时引起病人出血。
七、血浆D-二聚体 正常参考值：0-0.8mg/L 临床应用：D-二聚体是继发性纤溶亢进针对的重 要依据，是机体活动性血栓形成的特异性分子， 是筛查与诊断血栓性疾病最常用指标，也用于监 测溶栓治疗。 增加： ①血栓前状态与血栓性疾病； ②原发性与继发性纤溶亢进，DIC时血浆D-D显著升 高； ③溶栓治疗后。
八 、标本的采集、制备、保存等注意事项
1、采血：防止组织损伤,避免外源因子进入、尽快送 检、避免从输液管取血,以防稀释,用药、抽血时的压 力、时间长短会影响局部血液的浓缩，可影响血小板 释放和某些凝血因子的活性。 2、收集管要求：塑料管或聚乙烯试管。 3、抗凝剂选择：推荐用3.8%的枸橼酸钠,能有效阻止 Ⅴ和Ⅷ降解、抗凝剂与血液的比例为1:9。 4、血浆的保存：取血后应立即做或血浆放冰箱(28℃)，塑料试管影响最小。
增加： ①机体感染；毒血症、肝炎、轻度肝炎、胆囊炎 及长期局部炎症； ②无菌性炎症：糖尿病、肾病综合症、尿毒症、 风湿热、恶性肿瘤、风湿关节炎； ③糖尿病酸中毒； ④心血管疾病：动脉硬化症、脑血栓、血栓静脉 炎、心肌梗塞、放射治疗； ⑤妇女经期、妊趁晚期、妊高症及剧烈运动后； ⑥放疗后，灼伤，休克，外科大手术后，恶性肿 瘤等。
出血性疾病：过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 血友病 肝脏疾病的凝血障碍 弥散性血管内凝血（DIC):广泛性微血 栓形成，PT延长，FDP与D-D明显升高为确诊实验。
目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量，是 一种较好的表达方式。世界卫生组织（WHO）规定应 用口服抗凝剂时INR的允许范围如下： 临床适应症： INR允许范围预防静脉血栓形成 ①非髋部外科手术前 1.5—2.5 ②髋部外科手术前 2.0—3.0 ③深静脉血栓形成 2.0—3.0 ④治疗肺梗塞 2.0—4.0 ⑤预防动脉血栓形成 3.0—4.0 ⑥人工瓣膜手术 3.0—4.0
• 二、国际标准化比值（international normalized ratio，INR） 正常参考值：0.9-1.1。
临床应用：INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血 酶原时间之比的ISI 次方（ISI：国际敏感度指数， 试剂出厂时由厂家表定的）。同一份在不同的实验 室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但 测的INR值相同，这样，使测得结果具有可比性。
四 、凝血酶时间（TT） 正常参考值：11-18秒 临床应用：TT是反映血浆内纤维蛋白原水平及血
浆中肝素样物质的多少。前者增多和后者减少时
TT缩短，否则延长。可用于肝素用量的检测。
延长：>3秒有临床意义 ①纤维增多或肝素、类肝素抗凝物质存在（SLE、 肝素、肾病）以及AT-Ⅲ显著提高； ②纤；维蛋白原降解物（FDP）的增加（如DIC纤 溶期）； ③纤维蛋白原减少； ④纤维蛋白原机能障碍； ⑤纤维蛋白原分子异常； ⑥尿毒症。 缩短： ①高FIB血症； ②钙离子存在时或标本有微小凝结块及PH呈酸性 监控：可用于粗略检测肝素抗凝治疗。
缩短： ①DIC早期呈高凝状态 ②血栓栓塞性疾病和其它血栓前状态（凝血因子 和血小板活性增高及血管损伤等） ③口服避孕药 ④先天性凝血因子V增多 监控：抗凝治疗监控：口服抗凝剂“华法令”， 预期值约为参考值的2倍。PT活动度参考值为75%120%，降低到＜40%可能有出血倾向 PTR参考值：1+0.05，PI延长至正常对照2倍时， PTR约增至2 INR正常参考值范围为0.8-1.5用药维持范围2.04.0。
PT延长：>3秒有临床意义 ①广泛而严重的肝脏实质性损伤，如急性重症肝炎
及肝硬化；
②先天性外源凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋
白原的缺乏；
③获得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期、 原发性纤溶亢进、阻塞性黄疸、维生素K 缺乏； ④血循环中有抗凝物质存在：如服用口服抗凝剂、 肝素、FDP和香豆素等抗凝剂。
延长：>10秒有临床意义 ①凝血因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ缺乏症； ②血友病甲、血友病乙（Ⅸ）部分血管性假血友病患 者； ③严重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子V 、X 减少 和纤维蛋白原缺乏：肝脏疾病、阻塞性黄疽、新生儿 出血症。肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗 凝剂及低（无）纤维蛋白血症等； ④血循环中有抗凝药物存在：如抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ 抗体等； ⑤系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。