房屋征收补偿安置协议书
房屋拆迁补偿安置协议书参考模板(七篇)
房屋拆迁补偿安置协议书参考模板拆迁人（以下简称甲方）：法定代表人：_____，地址：_____;单位名称______________________________________________;邮编，电话。
委托代理人：法定代表人_____，地址：_____单位名称;邮编：_____，电话：_____。
被拆迁人（以下简称乙方）：姓名：_____，性别：_____;年龄：_____住址：委托代理人：姓名：_____，性别_____;年龄：住址：甲方因建设需要，须拆除乙方使用的房屋，根据____市房屋拆迁安置补偿法规、政策的有关规定，甲乙双方经协商，就房屋拆迁安置补偿达成如下协议。
第一条房屋拆迁依据建设项目名称_____，建设地点_____，建设单位_____《拆迁许可证》文号_____。
第二条被拆除房屋现状1、乙方在拆迁范围内有房屋_____间，建筑面积____平方米，使用面积____平方米，居住面积____方米。
2、乙方有正式户口____人。
常住人口____人，应安置人口____人.分别是（姓名、性别、年龄、关系等）_____3、被拆迁房屋的产权属于。
第三条拆迁安置1、乙方安置到_____，房屋_____间，建筑面积____平方米，使用面积____平方米，居住面积____平方米、甲方负责为乙方办理住房进住手续。
2、乙方临时过渡到_____，房屋_____间。
3、乙方临时过渡期限自____年____月____日至____年____月____日。
甲方保证乙方在过渡期限内回迁，乙方在收到正式安置通知____日内，应迁入安置用房用。
第四条安置房屋的标准1、甲方提供给乙方的安置房屋，其建造标准应当符合_____颁发的_____标准;2、建造质量应当符合____________________________________;3、房屋内应当有以下设施第五条拆迁安置房屋产权1、乙方被安置房屋的产权属于_____乙方应与_____签订房屋租赁合同并交纳民租及其他费用。
房屋拆迁安置协议书完整版5篇
房屋拆迁安置协议书完整版5篇第1篇示例：房屋拆迁安置协议书甲方（拆迁单位）：___________ 乙方（被拆迁户）：_____________为了保障被拆迁户的合法权益，依据国家相关法律法规和政策规定，经甲、乙双方友好协商，就乙方房屋拆迁安置事宜达成如下协议：一、拆迁标的1.1 乙方同意将其拥有的位于___________（具体地址）的房屋及相关附属设施纳入拆迁范围，用于开展房屋拆迁工作。
1.2 拆迁范围内的房屋面积为___________平方米，土地面积为___________平方米，由双方共同确认。
1.3 拆迁标的相关信息详见附件《房屋拆迁清单》。
二、拆迁补偿2.1 甲方将依法依规对乙方进行拆迁补偿，包括但不限于货币补偿、安置房分配等。
具体补偿标准以相关政府部门批复文件为准。
2.2 乙方同意接受甲方的拆迁补偿方案，并在收到补偿款项后自愿或委托代理人签署相关手续。
三、安置事宜3.1 甲方将按照相关政府部门的要求，为乙方提供合适的安置房，并尽最大努力满足乙方的实际居住需求。
3.2 乙方同意接受甲方的安置安排，按照相关规定完成入住手续，保持安置房的良好状态。
四、其他约定4.1 本协议自双方盖章生效，至拆迁及安置工作结束止。
4.2 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
附件：房屋拆迁清单序号地址面积（平方米）土地面积（平方米）备注1. ___________ ________ ________ ______2. ___________ ________ ________ ______3. ___________ ________ ________ ______以上为本次拆迁涉及的房屋清单，具体信息以实际情况为准。
第2篇示例：房屋拆迁安置协议书甲方：拆迁单位（以下简称“甲方”）乙方：被拆迁户（以下简称“乙方”）鉴于甲方是依法行使行政拆迁权，需要对乙方的房屋进行拆迁，为维护双方的合法权益，特订立本协议。
房屋拆迁补偿安置协议书5篇
房屋拆迁补偿安置协议书5篇篇1甲方（拆迁方）：____________________乙方（被拆迁方）：____________________鉴于甲方因城市建设需要，依据相关法律法规及政策，对乙方的房屋进行拆迁，为明确双方权益，达成以下房屋拆迁补偿安置协议：一、拆迁范围及对象甲方对乙方位于____________（详细地址）的房屋进行拆迁。
乙方应在此协议签署后，将该房屋交予甲方处理。
二、拆迁补偿1. 房屋补偿：甲方将按照乙方房屋的实际面积进行补偿，补偿金额根据当地房屋价格评估结果确定。
具体补偿金额为______元。
2. 搬迁费用：甲方将支付乙方搬迁费用______元，用于乙方的搬家及相关事宜。
3. 安置费用：甲方将按照相关政策及法律法规支付乙方安置费用，确保乙方得到合适的安置。
具体安置方案为____________。
三、房屋拆迁时间与方式1. 拆迁时间：自本协议签署之日起______个月内完成拆迁工作。
2. 拆迁方式：由甲方负责拆除，乙方应在此协议签署后______日内清空房屋。
四、产权处理1. 房屋产权注销：乙方应在房屋拆迁后，配合甲方办理房屋产权注销手续。
2. 补偿款项支付：甲方在房屋拆迁完成后______日内，将补偿款项支付至乙方指定账户。
五、安置房交付1. 安置房标准：甲方提供的安置房应符合国家相关标准及当地政策要求。
2. 交付时间：安置房应在拆迁完成后______个月内交付给乙方。
3. 产权归属：安置房的产权归属应符合国家相关法律法规及政策要求。
六、违约责任1. 若甲方未能按照本协议约定时间完成拆迁工作或支付补偿款项，应按照未履行部分金额的______%向乙方支付违约金。
2. 若乙方未能按照本协议约定时间搬离拆迁房屋或拒绝办理产权注销手续，应按照本协议约定支付违约金。
3. 若因不可抗力因素导致本协议无法履行，双方应及时沟通并协商解决。
七、争议解决1. 本协议的履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。
房屋拆迁安置协议书6篇
房屋拆迁安置协议书6篇篇1甲方（拆迁人）：__________乙方（被拆迁人）：__________根据《中华人民共和国合同法》、《城市房屋拆迁管理条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方就甲方对乙方房屋进行拆迁安置的事宜达成如下协议：一、协议目的甲方因建设项目需要对乙方的房屋进行拆迁，为明确双方权益，达成此协议。
乙方同意甲方进行拆迁并接受本协议约定的安置补偿。
二、房屋基本情况1. 乙方房屋坐落于__________，建筑面积为______平方米。
2. 房屋用途为______，房屋结构为______。
三、拆迁补偿方式1. 甲方采取货币补偿与房屋置换相结合的方式对乙方进行补偿。
2. 货币补偿：甲方支付乙方拆迁补偿款人民币______元。
3. 房屋置换：甲方提供位于______（具体地址）的房屋用于置换，置换房屋面积为______平方米。
四、安置房交付1. 安置房的交付时间为拆迁后______个月内。
2. 甲方交付的安置房应符合国家相关建筑标准，办理相关产权证明。
3. 乙方应在甲方通知的期限内接收安置房，并办理接收手续。
五、产权办理1. 甲方负责为乙方办理安置房的产权证书。
2. 产权证书办理的时间为安置房交付后______个月内。
六、过渡安排1. 乙方在接到拆迁通知后，需自行安排过渡住房。
2. 甲方支付乙方过渡费用人民币______元，支付时间为自拆迁之日起至安置房交付后______个月。
七、违约责任1. 若甲方未按照本协议约定时间交付安置房，需支付乙方违约金，每日违约金为人民币______元。
2. 若乙方未按照甲方通知接收安置房，则视为乙方放弃接收，甲方有权处置安置房，并追究乙方的违约责任。
八、争议解决本协议在履行过程中发生争议，双方应首先协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
九、其他事项1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。
房屋征收安置协议书范本(3篇)
第1篇甲方（征收方）：________________________乙方（被征收方）：________________________根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》、《中华人民共和国国有土地上房屋征收与补偿条例》等法律法规，经甲乙双方友好协商，就甲方征收乙方房屋及附属设施，乙方安置事宜达成如下协议：一、征收范围及补偿标准1. 征收范围：本次征收范围为甲方规划的________项目用地范围内乙方房屋及附属设施。
2. 补偿标准：（1）房屋补偿：乙方房屋按照《国有土地上房屋征收评估办法》的规定进行评估，补偿金额为房屋评估价值。
（2）附属设施补偿：乙方附属设施按照《国有土地上房屋征收评估办法》的规定进行评估，补偿金额为附属设施评估价值。
（3）搬迁费：乙方搬迁费按照甲方规定的标准执行。
（4）临时安置费：乙方在临时安置期间，甲方按照规定标准支付临时安置费。
（5）奖励费：乙方在规定时间内签订征收补偿协议并搬迁的，甲方给予乙方奖励费。
二、征收程序及时间1. 征收程序：本次征收按照《国有土地上房屋征收评估办法》的规定进行，包括公示、调查、评估、补偿、搬迁等环节。
2. 征收时间：自本协议签订之日起，甲方应在规定时间内完成征收工作。
三、安置方式及地点1. 安置方式：本次征收采取以下安置方式：（1）原地安置：乙方房屋及附属设施拆除后，甲方负责在原地新建房屋及附属设施，乙方可在规定时间内选择是否原地安置。
（2）异地安置：乙方在规定时间内选择异地安置的，甲方负责在异地新建房屋及附属设施，乙方可在规定时间内选择安置地点。
2. 安置地点：乙方选择的安置地点为甲方规划的________项目用地范围内。
四、搬迁及过渡安置1. 搬迁时间：乙方应在甲方规定的时间内完成搬迁。
2. 过渡安置：乙方在搬迁期间，甲方负责提供过渡安置场所。
过渡安置期限为________年。
五、协议履行及违约责任1. 协议履行：甲乙双方应按照本协议约定履行各自的权利和义务。
房屋拆迁安置补偿合同模板6篇
房屋拆迁安置补偿合同模板6篇篇1甲方（拆迁方）：__________乙方（被拆迁方）：__________根据中华人民共和国有关法律法规，为保证城市改造顺利进行，明确双方在房屋拆迁安置补偿过程中的权利与义务，甲乙双方在平等、自愿的基础上，经友好协商，达成如下协议：一、拆迁房屋概况1. 乙方位于______的房屋，建筑面积______平方米，房屋结构为______，房屋用途为______。
二、拆迁安置补偿方式甲方对乙方的拆迁补偿采取货币补偿与房屋置换相结合的方式。
具体包括：1. 货币补偿：甲方支付乙方拆迁补偿款______元。
2. 房屋置换：甲方提供位于______的安置房，建筑面积______平方米，用于置换乙方的拆迁房屋。
三、拆迁安置补偿费用明细1. 房屋补偿费用：______元。
2. 搬迁费用：______元。
3. 临时安置费用：自乙方搬迁之日起至甲方提供安置房为止，按照每月______元计算。
4. 其他补偿费用：______元（包括但不限于附属设施、装修等补偿）。
四、搬迁时间与安置房交付1. 乙方应于本协议签订后______日内完成搬迁。
2. 甲方应于乙方搬迁完毕之日起______个月内交付安置房。
五、产权归属与登记1. 安置房的产权归乙方所有。
2. 甲方应协助乙方办理安置房的产权登记手续。
六、违约责任1. 若甲方未按照本协议约定支付拆迁补偿款或未按时交付安置房，应按每日______元支付违约金。
2. 若乙方未按照本协议约定时间搬迁，应按每日______元支付违约金。
七、争议解决1. 本协议的履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决。
协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
2. 在争议解决期间，双方应遵守本协议的其他条款。
八、其他事项1. 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
3. 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。
篇2甲方（拆迁方）：____________________乙方（被拆迁方）：____________________根据《中华人民共和国合同法》和相关法律法规的规定，因城市建设需要，甲方对乙方的房屋进行拆迁，为明确双方权益，特订立本合同。
房屋拆迁安置合同样书5篇
房屋拆迁安置合同样书5篇篇1甲方（拆迁人）：____________________乙方（被拆迁人）：____________________根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，因城市建设需要，甲方对乙方的房屋进行拆迁安置。
经双方友好协商，达成如下协议：一、拆迁房屋基本情况1. 乙方房屋坐落于____________________，建筑面积为______平方米。
2. 房屋类型：____________________（住宅/商铺/其他）。
3. 房屋所有权证号：____________________。
二、拆迁安置方式甲方采取以下方式中的一种进行拆迁安置：1. 货币补偿：甲方支付乙方一次性货币补偿金额______元。
2. 产权置换：甲方提供位于____________________的房产作为置换房屋，建筑面积为______平方米。
产权置换后，甲乙双方互不补偿差价。
3. 自主安置：甲方提供一定金额作为乙方自行购房的资金支持，金额为______元。
乙方购买房屋后，甲方不再承担其他责任。
三、拆迁安置补偿标准1. 货币补偿标准：按照当地房地产市场评估价格计算补偿金额。
2. 产权置换标准：按照乙方房屋面积与置换房屋面积一比一进行置换。
置换房屋应当符合国家规定的质量标准。
3. 其他补偿标准：包括但不限于搬家补助费、临时安置费、误工费等，按照当地相关标准执行。
四、搬迁及房屋交付时间1. 乙方应当在______年______月______日前完成搬迁，并将房屋交付甲方拆除。
2. 如采取产权置换方式，甲方应当在乙方搬迁完毕后______个月内将置换房屋交付给乙方。
五、违约责任1. 若甲方未按照约定时间支付货币补偿款或交付置换房屋，应当按照逾期时间支付违约金。
2. 若乙方未按照约定时间搬迁并交付房屋，应当按照逾期时间支付违约金。
3. 甲乙双方如有其他违约行为，应当根据损失情况承担相应的违约责任。
六、争议解决方式如甲乙双方在合同履行过程中发生争议，应当友好协商解决。
房屋拆迁补偿安置协议范本7篇
房屋拆迁补偿安置协议范本7篇篇1甲方（拆迁人）：__________乙方（被拆迁人）：__________鉴于甲方因建设需要，依据相关法律法规，对乙方的房屋进行拆迁，现甲、乙双方在平等、自愿、公平的基础上，就房屋拆迁补偿安置事宜达成如下协议：一、协议目的明确甲、乙双方在拆迁过程中的权利和义务，保障乙方合法权益，促进甲方建设顺利进行。
二、拆迁房屋基本情况1. 乙方房屋坐落于__________，建筑面积为______平方米，用途为______。
2. 房屋所有权证编号为______，土地使用权证编号为______。
三、拆迁补偿方式及标准1. 甲方按照货币补偿和房屋置换相结合的方式对乙方进行补偿。
2. 货币补偿：根据当地房屋市场价格及乙方房屋实际情况，甲方支付乙方货币补偿金额______元人民币。
3. 房屋置换：甲方提供位于______的安置房屋，建筑面积为______平方米，用途为______。
4. 补偿标准根据《城市房屋拆迁管理条例》及相关法律法规确定。
四、搬迁及过渡1. 乙方应在协议签订后______日内搬离原房屋。
2. 甲方支付乙方搬迁补助费______元人民币。
3. 乙方自行安排过渡住所，甲方支付乙方过渡费用______元人民币/月，支付期限为______个月。
五、产权注销及安置房屋交付1. 乙方应在协议签订后办理房屋产权注销手续。
2. 甲方应在乙方完成产权注销手续后______个月内交付安置房屋。
3. 安置房屋交付时，双方应办理相关手续，并签署《房屋交付确认书》。
六、违约责任及纠纷解决方式1. 若甲方未按照协议约定支付补偿款或交付安置房屋，应按日向乙方支付违约金______元人民币。
2. 若乙方未按照协议约定时间搬离原房屋，应按日向甲方支付违约金______元人民币。
3. 如双方在履行协议过程中发生纠纷，应首先协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定事项1. 甲方负责办理安置房屋产权登记手续，相关费用由甲方承担。
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房屋征收补偿安置协议书
拆迁人（以下简称甲方）：
单位名称：
法定代表人：身份证号码：
地址：电话：
被拆迁人（以下简称乙方）：
姓名：身份证号码：
住址：电话：
经X州市人民政府批准，XX区人民政府组织实施的XX 路XX棚户区改造项目建设，甲方需拆除该项目建设范围内乙方的房屋及附属物（X房拆〔2014〕号许可证），现根据《城市房屋拆迁管理条例》、《国有土地上房屋征收评估办法》、《XX市国有土地上房屋征收与补偿暂行办法》（X政办发〔2013〕XX号）以及相关法律、法规和政策规定，为维护征收人和被征收人的合法权益，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就房屋征收补偿安置事宜达成如下协议：
一、被征收房屋状况
甲方拆除乙方位于XX市XX路XX棚户区第栋单元楼的房屋，房屋产权证号：，房屋建筑面积平方米，房屋套内面积平方米，双方达成补偿意见的无
证房屋面积为平方米；达成一致意见不予补偿的房屋面积为平方米。
房屋规划用途，房屋的结构，房屋共有人。
二、被拆迁房屋的价值
根据合法选定的房地产评估机构于年月日作出的号《评估报告》，被征收房屋的价值为：佰拾万仟佰元（元）作为本协议货币补偿或者产权调换的结算依据。
三、补偿安置方式
经甲乙双方协商达成一致意见，乙方自愿选择按以下第种方式进行补偿安置：
1、货币补偿
2、房屋产权调换补偿
四、货币补偿
被征收房屋一次性货币补偿的总金额为元即人民币佰拾万佰拾元（见货币补偿计算表），由甲方于年月日前支付给乙方，支付方式：。
货币补偿计算表（表-1）
五、房屋产权调换补偿
房屋产权调换的房屋合同约定的建筑面积约平方米（最终以房屋测绘部门核定的面积为准）。
安置房屋为多层建筑的，按照被征收房屋原产权建筑面积1：1.4的比例进行安置；安置房屋为高层建筑的，按被征收人原房屋套内面积进行安置，并以此计算安置房应安置的建筑面积，即：被征收人安置房应安置的建筑面积=被征收人原房屋套内建筑面积ד（1+安置房公摊系数），相同建筑面积内不补差。
凡产权部门核定面积与协议面积有误差的，误差范围在3%以内（含3%）的，按本协议价格互找差价；误差范围大于3%的，按《商品房销售管理办法》规定执行。
（见房屋原地回迁安置差价计算表，表-2）。
1、实行原地房屋回迁安置的，房屋安置地点位于
号楼单元层号房。
该房的结构为，用途为，
2、实行异地房屋产权调换安置的，房屋安置地点位于区小区号楼单元层号房。
该房的结构为，用途为，安置房屋区位每降一个土地级别，按被征收房屋原产权建筑面积的10%作为补偿，原产权建筑面积10%部分不足5平方米的按照5平方米来补偿。
房屋产权调换差价计算表（表-2）
3、产权调换的安置房屋应符合以下标准：
（1）甲方提供给乙方的安置房屋，应当符合国家质量安全标准，经权威部门验收合格，水、电、通讯符合规定安装到位；
（2）安置房应进行必要的简单装饰装修，具体标准如下：
4、产权调换安置的房屋所有权证由征收人负责办理产权登记办证手续，被征收房屋和产权调换房屋同等产权面积内办证所产生的税、费（包括房屋维修基金）由征收人负责，超面积部分的办证税费由被征收人自行承担。
5、产权调换差价款由方于年月日前向方支付，支付方式为：。
六、房屋产权调换的过渡安置
1、过渡方式为：乙方自行过渡，甲方按本协议第七条的约定向乙方支付临时安置补助费。
2、过渡期限自甲乙双方签定本协议书生效日开始计算，
自____年___月___日至____年____月_____日止。
3、甲方应于年月日前将安置房交付乙方使用，超过交房期限，甲方必须按有关部门规定的现行标准支付给乙方超期过渡费，支付方式为月支付一次。
七、房屋征收搬迁补助费
1、甲方按《XX市国有土地上房屋征收与补偿暂行办法》（X政办发〔2013〕XX号）规定标准，支付乙方搬迁费元，临时安置补助费元，其他补助费元，共计人民币元。
2、征收非住宅房屋，甲方按《XX市国有土地上房屋征收与补偿暂行办法》（X政办发〔2013〕XX号）规定标准，支付乙方搬迁费元，因征收造成停产、停业损失补偿费元。
其他补助元，共计：元。
3、搬迁补助费、临时安置补助费及其他补助等费用，甲方应于年月日前支付给乙方，支付方式为：。
八、乙方必须在本协议签订后于年月日前腾空原房屋交甲方拆除。
1、房屋搬迁验收完毕后，凭验收单结清补偿款。
补偿协议签订后乙方将产权手续交于甲方，送相关部门办理房屋注销手续。
2、乙方的违章建筑及其附属设施应在年月
日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方有权无条件拆除。
九、违约责任
（一）甲方违约责任
1、甲方应在本协议第六条约定的临时过渡期期满前保证乙方按期回迁，逾期不能回迁的，甲方应在临时过渡期满90日前通知乙方，按下列约定处理：
（1）甲方按本协议第七条约定的临时安置补助费的双倍向乙方支付临时安置补助费。
（2）拆迁非住宅房屋超过过渡期限的，甲方按本协议第七条约定的停产、停业损失补偿费的 %向乙方加付停产停业损失补偿费。
2、甲方交付的安置房标准应符合第五条标准的约定。
达不到约定标准的，乙方有权要求甲方按约定标准进行整改。
3、安置房交付后，房屋面积最终以房屋测绘部门核定的面积为准，如房屋面积大于合同约定面积，超出面积部分按照签订协议的房屋安置价格结算。
4、因甲方的原因未按本协议规定的时间支付货币补偿，搬迁补助费、临时安置补助费、设备搬迁安装补助及损失费、停产停业补偿费的，分别按下列逾期时间的方式处理：（1）逾期在日之内，自本协议规定的应付款期之第二天起至实际金额支付应付款之日止，甲方按日向乙方支
付逾期应付款的万分之一的违约金，协议继续履行；
（2）逾期超过日之后，自本协议规定的应付款期之第二天起至实际金额支付应付款之日止，甲方按日向乙方支付逾期应付款的万分之的违约金，协议继续履行；
本条中的逾期应付款指依照本协议规定的到期应付款与该期实际金额的差额；采取分期付款的，按相应的分期应付款与该期的实际已付款的差额确定。
（二）、乙方违约责任
1、乙方搬家前需要自行结清水、电、天然气等费用。
如有自来水公司、供电局、燃气公司的水表、电表、燃气表、应由乙方负责交还、乙方原使用的分户计费水、电、燃气表以及一切附属设施不得自行拆除。
2、乙方无正当理由延期搬迁的，应赔偿甲方的经济损失，每延期天赔偿元。
3、乙方在临时过渡期内，收到甲方安置通知（通知方式为）之日起1个月内，应到甲方处办理安置手续，逾期每延期一日赔偿甲方元。
4、乙方无正当理由在双方约定的时间内，未按规定向甲方缴纳安置用房差价款的，甲方有权暂缓向乙方交付安置用房，并停止向自行安排住处过渡的乙方支付临时安置补助费。
同时应赔偿甲方的经济损失，每延期一天赔偿元，或甲方有权将房屋收回。
十、协议双方因履行本协议书发生争议的，应协商解决;如协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院起诉。
十一、本协议未尽事宜，由甲、乙双方另行协商后签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
十二、本协议附件与本协议具有同等法律效力。
本协议及其附件内容，空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。
十三、甲乙双方必须严格履行协议中的各项条款，任何一方不得擅自更改或违反条款约定，否则承担相应法律责任。
十四、本协议系甲、乙双方经充分协商后自愿订立，自甲乙双方签字盖章确认之日起生效。
十五、本协议一式四份，甲方三份，乙方一份。
甲方(签章):
委托代理人: 年月日乙方(签章):
委托代理人: 年月日
附件：
1、被拆迁人（乙方）身份证复印件
2、家人对乙方的授权委托书
3、房屋产权放弃承诺书。