膝关节骨关节炎自我管理康复方案研究进展

膝关节骨关节炎自我管理康复方案研究进展摘要】我国60岁以上老年人群中，33%在影像学上有不同程度的膝关节骨关节炎改变，这一数据正在随人口老龄化和肥胖人群的增加而不断增长。

膝关节骨关节炎的自我管理康复越来越受到各国医护工作者的重视，正逐渐成为治疗膝关节骨关节炎的重要环节。

综合的自我管理康复方案，对患者有减少疼痛，改善运动功能的作用。

安全，有效，低成本的自我管理康复方案，将为膝关节骨关节的防治带来重要的变化。

本文对膝关节骨关节炎自我管理康复方案研究的进展进行了综述。

【关键词】骨关节炎；自我管理；研究进展【中图分类号】R493 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）20-0006-04Research progress of Knee osteoarthritis self-management rehabilitation scheme Yang Zhiying, Wang Bei (corresponding author). The Ninth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011, China 【Abstract】IN the China's elderly population aged over 60, 33% have different degree of knee joint osteoarthritis on imaging , the data is increases along with the population aging and the increasing of obesity. Knee osteoarthritis self-management rehabilitation, more and more get the attention of the health care workers, is becoming an important part of the treatment of knee osteoarthritis. Comprehensive self-management rehabilitation plan, can reduce pain of patients, improve the effect of movement function. Safe, effective, low-cost self-management rehabilitation plan, will bring important changes to knee joint prevention and control. In this paper, the research progress of rehabilitation scheme of knee joint osteoarthritis self-management were summarized.【Key words】Osteoarthritis; Self management; The research progress膝关节骨关节炎是一种以关节软骨退变为特征的全关节疾病，严重影响患者的生活质量。

60岁以上老年人群中，33%在影像学上有不同程度的膝关节骨关节炎改变，这一数据正在随人口老龄化和肥胖人群的增加而不断增长[1]。

膝关节骨关节炎的自我管理康复越来越受到各国医护工作者的重视，逐渐成为治疗膝关节骨关节炎过程中的重要环节。

本文即对膝关节骨关节炎自我管理康复方案研究的进展进行综述。

1.国外的膝关节骨关节炎患者自我管理康复方案1977年，Bandura[2]首次提出自我效能理论（Self-efficiency Theory），要求患者能“在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动”。

随着膝关节骨关节炎发病率的不断上升，对经济、可靠、方便、可执行的患者自我管理康复方案的需求越来越迫切。

目前，应用于膝关节骨关节炎患者的方案有“关节炎自我管理方案”(Arthritis Self-Management Program, ASMP)、“慢性疾病自我管理方案”（Chronic Diseases Self-Management Program, CDSMP）等。

1.1 关节炎自我管理方案（ASMP）美国斯坦福大学病人教育中心的Kate Lorig[3]和他的同事在上世纪80年代初创建的专门针对关节炎患者的“关节炎自我管理方案”（Arthritis Self-Management Program，ASMP），已经成为关节炎教育和自我康复管理的“金标准”。

其内容主要包括疾病的医学管理、患者的日常生活管理和不良情绪的管理三个方面。

ASMP以小组讨论的形式进行为期6周的培训，每周1次，由志愿者担当组长进行2～2.5小时的讨论。

研究表明ASMP可以有效减少卫生保健费用。

1.2 慢性病自我管理方案（CDSMP）ASMP的出现促进了慢性疾病自我管理方案（CDSMP）的发展，它在概念上与ASMP相类似，但以更广泛的慢性疾病为目标，包括心脏病、中风、呼吸系统疾病和关节炎等。

它是由受过训练的志愿者为组长进行为期7周、每周1次、每次2.5小时的课程培训，课程内容已经发表[4]。

1.3 其它相关的自我管理康复方案美国关节炎基金会还建立了一系列其他自助方案，加拿大也有类似的自助方案。

这些方案包括培训社区导师，对膝关节骨关节炎患者进行水疗、定制运动计划等[5]。

尽管目前多数自我管理康复方案能够帮助膝关节骨关节炎患者在疼痛控制、应对技巧、自我效能方面有所改善，并通过减少就诊次数来减轻医疗负担。

但Lindroth[6]对澳大利亚骨关节炎患者的教育方案进行了5年随访评估，发现广泛涉及到疾病信息、疼痛管理、治疗、心理和工作等方面的六个月课程方案执行后，在一年后的随访中患者对疾病的认识并无差异，疼痛和残疾症状的改善也并不明显，因此，单独以教育为主的自我管理康复方案的效能十分有限。

2.自我管理康复综合方案见于单一自我管理康复方案效能的有限性，人们开始逐步制定自我管理康复的综合方案。

骨关节炎被认为是由生物化学、解剖学和生物力学等因素的改变所导致的骨和软骨损伤，并产生疼痛和引发残疾。

运动疗法通过提高肌肉的运动感觉功能，调整步态，恢复正常的生物力学，从而缓解疼痛和改善了膝关节功能。

生物-心理-社会模式还重视心理（疼痛、恐惧、认知、健康理念）、社会经济（社会支持、人际关系、职业）和周围环境（气候、设施、安全）与膝关节骨关节炎之间复杂的相互关系，它能帮助我们更好地理解和管理这种疾病。

骨关节炎患者受心理、社会影响较大。

慢性疼痛的无规律性和不可预知性使人们对自己的健康理念和行为能力产生困惑，这会使病情恶化并干扰人们对疾病的控制。

例如，膝关节骨关节炎患者通常认为疼痛是由膝关节初始活动产生并且可通过休息缓解，由于害怕关节的损伤，为了减少痛苦，往往会出现“恐惧回避行为”[7]。

因此，在膝关节骨关节炎自我管理的康复方案中不仅要重视运动疗法，还有重视心理、社会等综合因素的影响。

3.自我管理康复方案的核心之一——运动疗法从理论上讲，自我管理康复方案中如果增加运动疗法的内容可以使康复的效益最大化，Chodosh的Meta分析结果表明运动疗法和自我管理干预对疼痛和功能的改善效果明显[8]，尤其在自我管理康复方案中鼓励病人经常运动，其短期效果更明显[9]。

但目前许多的自我管理康复方案都描述了运动的益处并鼓励运动，但并不设立可供参与的运动内容，而对病人关于运动养生的基本教育更狭义地指出病人需要运动而没有增加运动相关的内容。

Hurley等[10]曾明确指出“不向患者推荐运动疗法是一个职业的失误。

”一般情况下，一次运动疗法应当包括热身、训练和放松三个阶段，能够通过个体化的治疗运动提高或维持灵活性、关节活动度、肌肉力量和耐力以及心血管的功能。

运动疗法应当从预防关节挛缩的关节活动度训练开始，逐渐增加到肌肉耐力和收缩速度的训练，再到有氧运动等。

无论是否负重，要从运动训练的开始阶段就要密切观察症状是否加重，使其量适合患者的体能，增加运动训练的依从性。

3.1 关节活动度训练关节活动度训练通过牵张短缩、痉挛的肌肉、韧带结构可以增加关节活动度，改善膝关节骨关节炎症状，增进功能[11]。

在关节活动度训练中要遵守几个原则：首先，每个受累的关节每天至少进行一次目前所拥有的关节活动度整个活动范围的训练，推荐每天要训练3～5次。

第二，所有跨越关节的主要肌肉每天都要进行牵张，但要避免强制整个关节活动度范围的训练。

对于膝关节来说，股四头肌和腘绳肌的训练十分关键。

患者可以把患腿屈曲后悬垂于床边，主动收缩腘绳肌屈曲膝关节。

为了牵张腘绳肌，患者可仰卧位，用一条毛巾缠在踝关节上，膝关节伸直，从休息位向上牵拉，直到膝关节后方有牵张的感觉。

3.2 肌力训练功能活动有赖于最佳的肌力进行保障。

因此，在关节活动度训练前或中应当应用增加肌力的训练方法。

研究发现阻力训练可以有效地增加骨关节炎患者的肌力、耐力和收缩速度[12]。

一些研究发现膝关节骨关节炎患者股四头肌肌力减退[13][14]。

Slemenda[15]等发现膝关节骨关节炎的发病过程中股四头肌肌力降低和肥胖起着重要的作用。

等速技术检测发现2.5年后X线表现为膝关节骨关节炎的女性患者股四头肌肌力下降了18％，而双能X线检查发现肌肉含量下降了15％，因此作者认为股四头肌肌力减退和肥胖是膝关节骨关节发展的危险因素。

肌力训练开始时候的重点应在股四头肌和腘绳肌上，但是最终要训练整个运动链的肌肉。

在康复早期，温和的等长肌力训练如：“Quad sets”，可以有效的缓解疼痛，并提高患者的信心，并逐渐进展到直腿抬高训练和“wall sits”。

直腿抬高时，要仰卧位，另一条腿屈曲，保护脊柱，防止过度的前凸和不适，膝关节伸直并抬高，训练股四头肌，尤其是股直肌（当膝关节伸直后，其主要作用是曲髋）。

“wall sits”提供的是等长蹲坐练习，体重作为了在关节位于某一个角度情况下的阻力，墙壁帮助训练者维持平衡，并减轻了一部分阻力。

患者在蹲墙的训练中可根据股四头肌肌力和关节活动度的改善情况而改变下蹲的高度。

在这个过程中要避免应用鞋底矫形垫使应力集中在膝关节的内侧间室或外侧间室，要密切监视病情以确定是维持还是增加困难度。

训练方法可以逐渐过度到等张方式，例如膝关节的屈伸，并逐渐增加阻力直到疲劳。

最后，肌力训练要达到闭链训练的方式，并能重复日常生活活动，例如上楼梯或站到凳子上。