医疗机构病历管理规定解析2019年版-PPT文档资料

关于印发《医疗机构病历管 理规定(2019年版）》的通知 中华人民共和国国家卫生和 计划生育委员会2019-12-17 国卫医发〔2019〕31号
各省、自治区、直辖市卫生厅局 （卫生计生委）、中医药管理局，新疆 生产建设兵团卫生局： 为进一步强化医疗机构病历管理， 维护医患双方的合法权益，使病历管理 满足现代化医院管理的需要，国家卫生 计生委和国家中医药管理局组织专家对 2019年下发的《医疗机构病历管理规定》 进行了修订，形成了《医疗机构病历管 理规定（2019年版）》（可以从国家卫 生计生委网站下载）。现印发给你们， 请遵照执行。
第四阶段：病案信息开发利用阶段
●最高阶段： ★新病案书写形式：完全无纸化电子病历 ★旧病案管理形式：高速扫描＋高速拍照→影 像化存储→数字化存储→病案信息化 ●最终目标： ▲医院局域病案信息共享→地方医疗机构病案信息 →全 国医疗机构病案信息共享 ▲利于医疗、科研、教学、医管、医保、法律 ▲减轻医师劳动强度，利于质量监控 ▲减少医院房间、空间、存储设备经济投入 ▲减轻病案专业人员劳动强度，拓展病案专业范围
第二条 病历是指医务人员在医疗活 动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和 住院病历。病历归档以后形成病案。
●病历、病案的定义 第二条 病历是指医务 ●切片，归病理科管理 ●病理报告，归病案科管理 人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料 的总和，包括门(急)诊 病历和住院病历。
国家卫生计生委 国家中医药管理局 2019年11月20日
第一章 总则
第一条 为加强医疗机构病历管理， 保障医疗质量与安全，维护医患双方的 合法权益，制定本规定。
●目的
第一条 为了加强医疗机构 病历管理，保证病历资料客 观、真实、完整，根据《医 疗机构管理条例》和《医疗 事故处理条例》等法规，制 定本规定。
●第二条说明病历和病案生成与定义。病历或病案是 医师的工作记录.法律界称病历为法律书证。 ●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行 为和病案管理人员管理过程的综合定义。在病房期间称为 病历。 ●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义， 如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。 ●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索 引编号、装订成册、归档上架即称病案。 在病案科的称 为病案。 ●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学， 古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代 称病案；国外称“医学记录（medical record）”、 “健康记录（health record）”、“病例历史（case history）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。 1953年国家卫生部正式定名为“病案”.
●病案记录存储载体： 岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛 →纸质 →IC卡 →胶片 →磁盘 →硬盘 →光盘 →其他设备
●病案信息现在阶段与最终目标 第一阶段：病案手工管理阶段 第二阶段：病案手工管理＋病案质量管理阶段 第三阶段：病案手工管理＋病案质量管理＋病 案信息专业管理阶段 ▼病案书写形式： 手写+听打+计算机打印+有纸化电子病历 ▼病案管理方法： 手工﹢计算机﹢缩微﹢扫描﹢高拍
第五条 医疗机构应当建立健全病历 管理制度，设置病案管理部门或者配备专 (兼)职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、 评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责 病历的质量管理。
●医院设置病案管理的组织部门（科或室） ●医院设有病案专职或兼职人员管理 ●医院应当建立健全病案管理制度 ●医院有病历质量定期检查、评估与反馈制度 ●病历质量管理归医务部门负责
《医疗机构病历管理规定》解析 （2019年版）
首都医科大学附属北京友谊医院 张志忠
个人简历
●主任病案技师 副主任医师 ●从事普外科专业39年，担任病案科主任24年 ●中国医院协会病案专业委员会副主任委员 ●病案管理专业委员会病案质量监控学组原主 任委员 ●中华医学会北京病案专业学会原主任委员 ●北京市病案质量控制与改进中心专家委员 ●北京市高级职称评审委员会委员 ●北京市西城区病案质量与改进中心主任委员
第五条 医疗机 构应当严格病历 管理，严禁任何 人涂改、伪造、 隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历。
第六条 医疗机构及其医务人 员应当严格保护患者隐私，禁止 以非医疗、教学、研究目的泄露 患者的病历资料。
第六条 除涉及 对患者实施医疗 活动的医务人员 及医疗服务质量 监控人员外，其 ●医院、医务人员有责任保护患者病情和 他任何机构和个 人不得擅自查阅 形体隐私 该患者的病历。 ●正常医疗、教学、研究活动是可以的、 因科研、教 但禁止拍照、录像。 学需要查阅病历 ●严禁在发表论文、社会调研、宣教广告 的，需经患者就 等公开的活动中泄露病人身份信息。如：病 诊的医疗机构有 案号、患者姓名、单位地址、家庭住址、身 关部门同意后查 阅。阅后应当立 份证号码、电话号码等。 即归还。不得泄 露患者隐私。
第三条 本规定适用于各级各类 医疗机构对病历的管理。
●适用范围 第三条 医疗机构应当建立 病历管理制度，设置专门部 门或者配备专(兼)职人员， 具体负责本机构病历和病案 的保存与管理工作。
第四条 按照病历记பைடு நூலகம்形式不同，可区分 为纸质病历和电子病历。电子病历与 纸质病历具有同等效力。
第四条 在医疗机 构建有门(急)诊病 ●没有说明是“法律效力” 历档案的，其门(急) ●可以按“同等法律效力”执行 诊病历由医疗机构 负责保管；没有在 医疗机构建立门(急) 诊病历档案的，其 门(急)诊病历由患 者负责保管。 住院病历由医 疗机构负责保管。
▼medical records-----病人本人或他人对 病情主观的描述和医务人员对病人客观的检查结 果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情 况记录以及相关法律意义的文书资料。 ▼health records-----通过家庭医师和社 区诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历 史补充了医院接诊前和医疗后病人的健康信息 ， 形成了完整个人档案。 ▼ health records的含义更广泛，应该包 括“case history”和 “medical record”。