村卫生室监督检查表
卫生监督检查表
健康宣教
开展饮用水卫生宣传活动（2分），无《宣传活动记录表》、活动照片各扣1分。
2.0
信息核对
抽取2次纸质巡查记录与“公卫信息平台”进行对比，信息（时间、地点、内容等）不一致扣1分。
2.0
2.3学校卫生
摸底建档
查学校基本信息登记情况，未在第一季度开展摸底扣1分，摸底表无学校盖章扣1分。
3.0
协管巡查
___________年卫生监督检查表（乡镇/社区）
乡镇/社区名称（其中：辖区人口人、村卫生室个）得分
检查项目
考核指标
考核标准
满分
得分
1、组织管理及配套设施（19分）
1.1人员设施
人员配备
有2名以上专（兼）职卫生计生监督协管员（1分），相关证件齐全（1分）。
2.0
配套设施
有专用的办公用房（1分），有监督协管醒目标志（1分）。
2.0
健康宣教
开展学校卫生宣传活动（2分），无《宣传活动记录表》、活动照片各扣1分。
2.0
信息核对
抽取2次纸质巡查记录与“公卫信息平台”进行对比，信息（时间、地点、内容等）不一致扣1分。
2.0
2.4非法行医和非法采供血
摸底建档
查辖区医疗机构基本信息登记情况，未在第一季度开展摸底扣1分。
2.0
协管巡查
2.0
协管巡查
协管巡查2次（少1次扣1.5分），每次检查有协管巡查记录表（0.5分），记录规范无漏项（0.5分），针对发现问题制作卫生计生监督协管指导意见书（0.5分）。
3.0
信息报告
当月情况于次月初5个工作日内报卫生计生监督机构（1分），发现水质监测不合格、接到水质异常报告、24小时内出现3例以上可能与共同饮水史有关的疑似病例、辖区内发生饮用水污染事件的立即上报（1分）。
村卫生室督导检查记录表
中疃镇卫生院
督导检查记录表
时间
年月日
督导单位
地 点
检
查
内
容
（一）、规范诊疗:(询问病史、既往史、婚育史等)
（二）、体格检查如实规范（体温、血压、呼吸等）
（三）开具处方：规范诊断与用药是否一致，合理应用抗生素、激素。
（四）医疗文书是否齐全（门诊登记、皮试登记、传染病登记、消毒登记、医疗废物登记）
（五）认真执行53种疾病不输液（村室原则上不使用青霉素、头孢易致敏药物）
（六）是否存在网外药品、点外执业。
（七）急救物品、药品是否齐全，能否掌握心肺复苏及过敏性休克的急救技能知识。
存
在
问
题
建
议
被督导单位负责人（签字）：
督导人(签字)：
填表时间：年月日
村卫生室执业校验检查表
机构名称地址得分：
检查内容和要求
检查要点
分值
评分办法
现场检查及得分情况
一、医疗机构基本情况
1.有有效、合法的《医疗机构执业许可证》；按规定配备合格的乡村医生，有聘用证明
《医疗机构基本标准》机构名称、负责人、执业地点、诊疗科目要与登记相同，应在核定的范围内执业；
查人员配备情况及聘用情况
5
发现1名无证人员执业此项不得分
2.开展科目符合执业范围，挂设科目名称符合规范要求
核对《医疗机构执业许可证》批准科目，现场检查
5
超一科目扣5分（另处罚），不符合要求挂设置科目牌子扣5分
3.依法执业
核查依法执业档案
5
被卫生计生监督局处罚的，一次扣3分；责令改正的，一次扣2分
4.遵守医疗广告的法律、法规
5
一项不符扣3分
人员配备不符合要求扣3分
使用未聘用人员，发现1人扣3分
2.村卫生室业务用房产权性质为集体所有
现场查验村卫生室业务用房性质
10
业务用房产权性质非集体所有的，本项不得分
3.村卫生室业务用房建设规模不低于60平方米，至少设置诊断室、治疗室、公共卫生室和药房，且符合诊疗功能分区要求
现场查验村卫生室业务用房建筑面积；业务用房符合诊疗功能分区要求，能满足诊疗需求
5.医疗污水处理
按照《卫生室（社区卫生服务站）医疗污水临时简易处理办法》处理污水，现场查看处理情况、记录本
5
发现一处不符合要求扣3分
6.消毒产品及一次性医疗用品使用情况
现场查看消毒产品及一次性医疗用品使用、处理情况
5
重复、过期，发现一起扣3分
现场陪同人员签字：
村卫生室卫生监督协管巡查登记表【范本模板】
机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血）、计划生育开展巡查,填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
机构名称:普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容).
机构名称：普宁市下架山镇卫生院 2017下半年度
注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。
一体化管理村卫生室督导检查表
门诊处方书写是否规范、是否有使用退烧药物的 记录。
医疗废物的是否分类存放、是否规范处置、医疗 废物交接登记本是否记录完整。
是否在显著位置张贴《基层医疗卫生机构患者就 诊风险点提示函》、村卫生室人员接诊十须知、 接诊患者指引；是否能熟练“十须知”内容。
督导组成员：
一体化管理村卫生室督导检查表
被督查村卫生室（盖章）：
负责人：
督导检查内容
疫情防控提示小喇叭是否正常播放、是否规范预 检分诊台设置、是否有预检分诊登记本、是否有 非接触式测温设施、测温是否正常、是否备有口 罩及消杀用品。
联系电话：
问题清单
是否明白消杀用品配比标准、消杀用品是否标注 开启时间和失效时间、消杀用品配比是否达标。
是否设置了发热病人留观区。
室内外环境是否整洁、医护人员防护是否到位、 药品摆放是否规范、是否有治疗“十大症状”药 品。
是否对进入卫生室人员要求佩戴口罩、进行体温 检测、查看健康码、询问症状体征和流行病学 史，指引患者及陪同人员正确佩戴口罩。
是否有环境消毒和物体表面消毒记录。消毒方式 是否规范、记录是否规范。
村卫生室督导检查记录1
村卫生室督导检查记录2012年10月1日至7日卫生院防保所在黄斌院长的带领下，对6村卫生室进行了监督现将本次的检查结果记录如下：（一）卫生室公共卫生的检查1.检查了村卫生室的台账建立情况查看了台账的各项内容是否完善，各个重点人群是否分类分级管理。
2.检查了村卫生室的健康档案建立情况以及健康档案的动态管理情况，档案的完整情况及其真实性。
3.检查了卫生室的重点人群的随访情况，是否及时，有没有健康指导随机抽查20份重点人群档案，核实信息，调查村民关于公共卫生的知晓率和满意率。
4.查看了新生儿童预防接种的建证情况，查看了本村儿童流脑疫苗的的接种率。
5.查看了传染病的预防和报告防控工作情况。
6.查看了儿童的建档情况及其健康管理的情况并随机抽查5份档案核实查看是否进行了健康指导和生长发育的监测。
7.查看了12周之前孕妇的早孕建册情况，产前的管理及产后的访视情况并随机抽查3份档案核实情况。
8.查看了村卫生室的健康教育活动底稿，宣传栏，及其健康咨询活动情况，查看有无村民的签到表。
9.查看慢性病管理的有效方案及顺访记录及更新情况。
（二）存在的问题1.居民档案的动态管理记录不够详细，档案的使用率低，合格率低，建立规范化的居民健康档案的步伐要加大。
2.糖尿病的随访不能及时跟上，健康指导不到位。
3.抽查的疫苗的接种率不达标，要积极的宣传一类疫苗的接种提高接种率。
（三）指导及要求1.对其中的错误进行了指导并要求及时的更改，字迹要清楚规范，完整，卷面整洁。
2.要求乡村医生在所管辖的行政村进行逐户的仔细询问家庭成员的健康状况，及时的发现高血压，糖尿病等重点人群，及时建册并进行随访。
3.及时的上报传染病和突发公共卫生事件。
发现非法行医等要及时的上报。
4.加强儿童预防接种的宣传，及时的通知儿童按时预防接种，提高基础八苗的接种率。
指导人签名：被指导单位负责人签名：指导时间：年月日。
乡卫生院村医督导检查记录表登记表
在
问
题
1.版面更换不及时。
2.版面不够清洁。
建
议
及时更新版面内容，保持版面清洁，利用各种渠道和方式为村民举行健康知识讲座，不断提高居民的健康知识水平。
被督导单位负责人（签字）：
督导人(签字)：
填表时间：2014年2月26日
卫生院督导检查记录表
时间
2014年4月21日
督导人
地点
检
查
内
容
麻疹疫苗查漏补种
被督导单位负责人（签字）：
督导人(签字)：
填表时间：2014年5月19日
卫生院督导检查记录表
时间
2014年7月12日
督导人
地点
检
查
内
容
慢性病管理
慢性病管理主要是对高血压、2型糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导。定期进行随访，并对他们进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
存
在
问
题
1.慢性病的随访不及时。
2、专柜设置，档案保管未达到达到防火、防虫、防鼠要求。
3、纸质档案、电子档案不一致，电子档案录入不全。
建
议
尽快设置专人管理居民健康档案、加强档案的安全工作、及时录入电子档案。全乡各村卫生室按照此建议同时展开居民健康档案的各项完善工作。
被督导单位负责人（签字）：
督导人(签字)：
填表时间：2014年1月21日
存
在
问
题
1.对重症精神病的随访次数不够、不及时。
2.重症精神病的档案管理不够健全。
建
议
着重加强重症精神病患者的随访、管理。建立健全重症精神病健康档案。并建立长期的管理机制，督促各村做好重症精神病管理工作。
村卫生室感染管理督导检查表
4.消毒原则
4.1消毒原则
4.1.1 进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□
4.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌□
4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□
4.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测 、有记录□
5.2环境物表
5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□
5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□
5.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□
6.2.5 免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范□
6.2.6 做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录□
7.医疗废物
7.1医疗废物管理
7.1.1与有资质的单位或上级医疗机构签订医疗废物、危险废物等处置合同□
7.1.2 医疗废物分类放置，标识清楚，包装正确□
7.1.3 感染性废物用后直接置于黄色医废袋内□
基层医院感染管理督导检查表(村卫生室)
省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区） 医疗机构名称：检查时间：年月日
检查人：
注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0
检查项目
类别
检查内容
存在问题
1.医疗机构基本情况
1.1医疗构性质
民营□营利性□非营利性□
1.2医疗机构类别
5.4消毒设施与消毒用品配备情况
5.4.1 消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□
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卫生行政执法文书
村卫生室监督检查记录
第1 页共3 页被检查单位名称：单位地址：
主要负责人：联系电话：
检查机关：天门市卫生计生委
检查时间：年月日时分至时分
检查地点：
检查记录：
天门市卫生计生委卫生监督员张中红（执法证号Z16000446）、江河（执法证号Z16000441）、别兰（执法证号Z16000432）出示证件，说明来意，在该卫生室负责人陪同下依法进行现场检查，记录如下：
一、基本情况:
(一)《医疗机构执业许可证》：登记号：
效期至年月日，许可项目：
(二)人员：现有医务人员名，其中执业医师名(含中医名)、执业助理医师名(含中医名)、乡村医生名，无资格人员名。
(三)诊疗场所：使用面积：㎡，是否“一房三室”分设：药房、诊断室、治疗室、观察室：。
(四)目前开展的主要业务：。
二、执业情况检查
(一)是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：
(二)《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：
(三)在机构名称、执业地点、主要负责人变更时否进行变更登记：
(四)是否存在未取资格人员独立执业：
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村卫生室监督检查记录（续页）
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(五)门诊日志和处方
1、门诊日志是否登记完整：
2、处方书写是否规范：是否按规定进行保存：
3、是否存在乱用抗生素：
上月处方共张，其中张出现三联抗生素。
4、是否存在门诊处方用药过多：
上月处方共张，其中张出现超过7味药。
5、门诊病人输注液体比例：
上月处方共张，其中张出现输注液体。
6、是否存在存放、使用过期失效药品：
7、是否存在使用非基本药物：
三、传染病防控与感染控制
(一)传染病疫情
1、是否建立传染病报告制度：
2、是否建立传染病报告登记本：，登记项目是否完整：
3、传染病报告方式：
4、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：
(二)医疗废物
1、医疗废物处置方式：，是否有处置登记记录：
2、是否按规定分类收集、包装医疗废物：
3、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：
4、是否存在重复使用一次性医疗用品：
卫生行政执法文书
村卫生室监督检查记录（续页）
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5、治疗室是否安装有固定紫外线消毒灯管，有无消毒记录并记录完整：，治疗室卫生是否整洁：。
6、使用的消毒药剂：消毒药剂是否在有效期内：
四、其他
(一)是否定期参加卫生院组织的培训（查记录）：
(二)是否积极协助开展公共卫生服务工作：
(三)有无卫生监督协管员日常检查痕迹：，是否按季度量化考核：。
被监督单位负责人签名：
卫生监督员签名：
检查时间：年月日。