壶腹部占位
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壶腹周围癌
• 4.ERCP 可以窥视十二指肠内侧壁和乳头情况可见乳头肿大，表面不规则呈结节状，质 脆易出血，并可活检进行病理学确诊对壶腹癌胰头癌(可有胰管狭窄或不显影等)的诊断 均有较大帮助。
• 5.PTC检查 比ERCP为优因壶腹乳头高低不平，管腔狭窄堵塞，ERCP常不易成功。 PTC可显示肝内外胆管扩张胆总管呈“V”字形不规则充盈缺损或闭塞有定位诊断和鉴 别诊断价值。PTC有发生胆漏及胆汁性腹膜炎等并发症的可能性需加以警惕。
发病机制
• VPC一般体积较小直径多为1～2cm，很少大于3.5cm癌肿起源于壶腹 壶腹周围癌，本身多柔软呈息肉样，表面可糜烂、充血易缺血坏死， 因此常引起间歇性梗阻，很少达到完全性梗阻。起源于乳头单层柱状 上皮的癌肿呈小的乳头状易缺血、坏死、脱落和出血；来自胰管和胆 总管末端黏膜者多呈结节状或肿块型浸润性大较坚硬，可形成溃疡； 来自十二指肠降部内侧黏膜时癌肿多呈溃疡型；来自胰头腺泡时常呈 浸润性生长坚硬呈肿块型，常压迫邻近组织VPC扩散方式主要是沿胆 管及胰管或十二指肠黏膜扩散由于肿瘤的恶性程度低，转移少因此病 程较长。 肿瘤大体标本呈息肉型或结节型、肿块型或溃疡型。大 多为分化好的腺癌分化不好的腺癌约占15%如出现症状则已有3/4肿 瘤侵及主胰管。组织学分类除腺癌外余为乳头状癌、黏液癌、未分化 癌、网织细胞肉瘤平滑肌肉瘤类癌。由于癌肿的特殊位置很容易阻塞 胆总管和主胰管，致胆汁及胰液的引流不畅以至阻塞，引起梗阻性黄 疸及消化不良，亦可直接浸润肠壁形成肿块或溃疡加之消化液、食物 的机械性损伤，可引起十二指肠梗阻与上消化道出血。
2. 治疗黄疸，主要是保护和改善肝、肾功能。术前几日每日静脉滴注 10%葡萄糖1000ml。有报告称：采用茵陈、白术、栀子、木香、郁金、 青蒿等中草药治疗，很有补益。有条件时先行PTCD或ERCP引流是 最好的减黄措施。
• 5.PTC检查 比ERCP为优因壶腹乳头高低不平，管腔狭窄堵塞，ERCP常不易成功。 PTC可显示肝内外胆管扩张胆总管呈“V”字形不规则充盈缺损或闭塞有定位诊断和鉴 别诊断价值。PTC有发生胆漏及胆汁性腹膜炎等并发症的可能性需加以警惕。
发病机制
• VPC一般体积较小直径多为1～2cm，很少大于3.5cm癌肿起源于壶腹 壶腹周围癌，本身多柔软呈息肉样，表面可糜烂、充血易缺血坏死， 因此常引起间歇性梗阻，很少达到完全性梗阻。起源于乳头单层柱状 上皮的癌肿呈小的乳头状易缺血、坏死、脱落和出血；来自胰管和胆 总管末端黏膜者多呈结节状或肿块型浸润性大较坚硬，可形成溃疡； 来自十二指肠降部内侧黏膜时癌肿多呈溃疡型；来自胰头腺泡时常呈 浸润性生长坚硬呈肿块型，常压迫邻近组织VPC扩散方式主要是沿胆 管及胰管或十二指肠黏膜扩散由于肿瘤的恶性程度低，转移少因此病 程较长。 肿瘤大体标本呈息肉型或结节型、肿块型或溃疡型。大 多为分化好的腺癌分化不好的腺癌约占15%如出现症状则已有3/4肿 瘤侵及主胰管。组织学分类除腺癌外余为乳头状癌、黏液癌、未分化 癌、网织细胞肉瘤平滑肌肉瘤类癌。由于癌肿的特殊位置很容易阻塞 胆总管和主胰管，致胆汁及胰液的引流不畅以至阻塞，引起梗阻性黄 疸及消化不良，亦可直接浸润肠壁形成肿块或溃疡加之消化液、食物 的机械性损伤，可引起十二指肠梗阻与上消化道出血。
2. 治疗黄疸，主要是保护和改善肝、肾功能。术前几日每日静脉滴注 10%葡萄糖1000ml。有报告称：采用茵陈、白术、栀子、木香、郁金、 青蒿等中草药治疗，很有补益。有条件时先行PTCD或ERCP引流是 最好的减黄措施。
壶腹部癌护理查房
患者现存的护理问题
4．安慰病人，让病人了解腹痛是一个过程， 消除恐惧、焦虑情绪。 5．教会病人放松技巧，用聊天，听音乐， 看报纸等方式分散注意力，减轻疼痛。 6、遵医嘱合理给予止痛药物。
患者现存的护理问题
四、营养失调低于机体需要量 与消耗增加、 摄入减少及吸障碍有关。 目标：患者每日所需能量能够得到及时提供 措施： 1、和床位医师一起评估患者每日能量需要量。 2、合理安排每日肠内外营养输注。 3、遵医嘱抽血检查血清白蛋白、血红蛋白、 肌酐等水平，以了解患者的营养状况。
患者现存的护理问题
一、护理问题：引流管效能降低的可能与引 流管折叠 扭曲 受压等有关 护理目标：引流管在位，通畅，有效 措施 1.妥善固定伤口引流管，防止引流管扭 曲，折叠，受压,定时挤压。 2.指导患者更换体位时，动作幅度不易过大 ，速度不易过快，更换体位后需重新检查管 道位置，是否在位通畅。 3.注意观察引流液的量、色、质，及时记录， 如有异常，及时汇报医师处理。 4、倾倒引流液时，注意无菌操作。
患者现存的护理问题
二 、潜在并发症出血、胰瘘、胆瘘、肠瘘等 目标：患者病情能得到及时检测，出现问题能
得到及时解决 措施：1、严密观察生命体征，尤其是血压脉
搏，并注意观察各引流管及引流液的情况。 2、注意观察切开敷料，有无血性液体从胃管、
引流管或手术切口流出，病人有无呕血、便血 或黑便等
患者现存的护理问题
病史汇报
轻微咳嗽，痰液能够自行咳出，为白色稀薄痰 液；腹部以腹带加压固定在位，伤口敷料清洁 干燥，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿，全身皮 肤黄染，患者未觉瘙痒，予以翻身拍背2小时/ 次，气垫床使用中。双下肢气压治疗每天2次， 踝泵运动每2-4小时一次，每次做10组。雾化 吸入每天2次。患者因置入管路多，情绪不稳， 急于拔出各管路，焦虑明显，给予心理安慰。
壶腹部癌的诊断和治疗
第 29 卷
肝 胆 胰 外 科 杂 志
第3期
· 专家笔谈 ·
壶腹部癌的诊断和治疗
韦荣强，邵成浩
（解放军第二军医大学附属长征医院 胰腺胆道外科， 上海 200003）
[关键词] 壶腹部癌；诊断；治疗；多学科诊疗 [中图分类号] R735 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2017.03.003
[3， 6-10] [6] [5]
。在
壶腹部癌不同组织学亚型的化疗方案选择上，临床 实践中也倾向于这种相似性。一些学者希望能找到 与预后相关的免疫组化标志物 （如MUC1、MUC2、p53、 CK7、CK20、CDX2 等） ，但未得到一致的结论。Asano
[收稿日期] 2017-05-09 [第一作者简介] 韦荣强 （1987-） ，男，广西来宾人，在读硕士。 [通讯作者简介] 邵成浩，主任医师，教授，硕士生导师，E-mail： 13801938229@。
—184—
第 29 卷第 3 期 2017 年 5 月
肝 胆 胰 外 科 杂 志 Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery
Vol.29 No.3 May. 2017
2.2 影像学检查 B超可发现壶腹部周围占位，显示扩张的胰管、 胆管， 多用于初步筛查或随访。CT可显示壶腹部肿物 的大小范围、与胰腺的位置关系、胰胆管扩张程度 以及周围淋巴结、组织是否有转移等情况， 可提高术 前肿瘤可切除性的预测率。MRI检查效果与CT相当， 但肿瘤合并胰腺炎时，MRI显示效果要优于CT；需要 指出的是，为了达到最佳显示效果，CT和MRI均应使 用薄层动态增强技术。另外，MRCP利用水成像技术 能很好地显示扩张的胆、胰管以及梗阻部位，但其 缺点是空间分辨率不高， 易发生漏诊。 在临床实践中， 多采用MRCP联合MRI薄层动态增强的检查方法，具有 无创、多维成像、定位准确等特点，对壶腹部肿瘤 的诊断更加准确。 逆行性胰胆管造影术 （ERCP） 是诊断壶腹部癌的 主要手段，其优势在于可直视十二指肠乳头，对于怀 疑十二指肠乳头病变者可切取活组织检查，并能提 供直接清晰的胰胆管影像。Dacha等
肝 胆 胰 外 科 杂 志
第3期
· 专家笔谈 ·
壶腹部癌的诊断和治疗
韦荣强，邵成浩
（解放军第二军医大学附属长征医院 胰腺胆道外科， 上海 200003）
[关键词] 壶腹部癌；诊断；治疗；多学科诊疗 [中图分类号] R735 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2017.03.003
[3， 6-10] [6] [5]
。在
壶腹部癌不同组织学亚型的化疗方案选择上，临床 实践中也倾向于这种相似性。一些学者希望能找到 与预后相关的免疫组化标志物 （如MUC1、MUC2、p53、 CK7、CK20、CDX2 等） ，但未得到一致的结论。Asano
[收稿日期] 2017-05-09 [第一作者简介] 韦荣强 （1987-） ，男，广西来宾人，在读硕士。 [通讯作者简介] 邵成浩，主任医师，教授，硕士生导师，E-mail： 13801938229@。
—184—
第 29 卷第 3 期 2017 年 5 月
肝 胆 胰 外 科 杂 志 Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery
Vol.29 No.3 May. 2017
2.2 影像学检查 B超可发现壶腹部周围占位，显示扩张的胰管、 胆管， 多用于初步筛查或随访。CT可显示壶腹部肿物 的大小范围、与胰腺的位置关系、胰胆管扩张程度 以及周围淋巴结、组织是否有转移等情况， 可提高术 前肿瘤可切除性的预测率。MRI检查效果与CT相当， 但肿瘤合并胰腺炎时，MRI显示效果要优于CT；需要 指出的是，为了达到最佳显示效果，CT和MRI均应使 用薄层动态增强技术。另外，MRCP利用水成像技术 能很好地显示扩张的胆、胰管以及梗阻部位，但其 缺点是空间分辨率不高， 易发生漏诊。 在临床实践中， 多采用MRCP联合MRI薄层动态增强的检查方法，具有 无创、多维成像、定位准确等特点，对壶腹部肿瘤 的诊断更加准确。 逆行性胰胆管造影术 （ERCP） 是诊断壶腹部癌的 主要手段，其优势在于可直视十二指肠乳头，对于怀 疑十二指肠乳头病变者可切取活组织检查，并能提 供直接清晰的胰胆管影像。Dacha等
壶腹部占位个案查房
25
2021/4/7
26
黄疸发病机制
2021/4/7
14
临床表现
类别
溶血性黄疸
皮肤粘膜颜色
临床表现
合并症
浅柠檬色
贫血、血红蛋白尿
急性溶血：发热、寒战、 头痛、呕吐、腰痛，
(尿呈酱油色、茶色)
肝细胞性 黄疸
浅黄—深黄色
胆汁淤积性
暗黄色
黄疸
完全阻塞—黄绿色
疲乏、食欲减退， 严重者——出血倾向
粪便颜色——变浅、
皮肤瘙痒，尿色深
每次抽吸检查胃残液后 重新使用新的营养液前 鼻肠管停止使用但仍未拔除者
脉冲式冲管
2021/4/7
2020
预防护理
防止营养液过于黏稠:多酶片 药物鼻饲:充分研磨 去掉糖衣片 不同药物分 开 口服钾、胰酶颗粒制剂 常温下放置的营养液使用时不加热 合理使用营养输注泵 增加鼻肠管冲洗频率 尽快提高滴速
2021/4/7
传统的机械按键设计是需要手动按压按键触动PCBA上的开关按键来实现功 能的一种设计方式。
传统机械按键结构层图：
按键
PCBA
开关键
传统机械按键设计要点：
1.合理的选择按键的类型，尽量选择 平头类的按键，以防按键下陷。
2.开关按键和塑胶按键设计间隙建议 留0.05~0.1mm，以防按键死键。 3.要考虑成型工艺，合理计算累积公 差，以防按键手感不良。
23
胆漏
1 多发生于术后5-10天
2
腹部体征：腹胀、腹痛、压痛
3
发热：T＞37.5℃、呼吸急促、心率快
4
2021/4/7
引流管:T管引流量突然减少，但可见沿腹腔引 流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体
十二指肠乳头病变的CT诊断
2018/10/4
2018/10/4
胰十二指肠乳头浸润隆起型中-低分化 腺癌（大小4.5cm×2cm），侵及全 层，累及胰腺表面
病例7
• • • • • • 患者，女，林XX，56岁 无明显诱因多次腹痛伴呕吐 CT诊断：十二指肠水平部椭圆形占位，提示恶性肿瘤 ERCP:十二指肠乳头占位，肝脏多发占位，病例提示神经内分泌肿瘤 十二指肠镜：乳头型乳头，肥大，糜烂，质脆易出血 手术：十二指肠乳头增大明显，质硬，(2.5cm×2.5cm×1).
2018/10/4
十二指肠乳头CT识别
• 位置：位于降段中、下1 /3 段( 97． 1%)，CT 轴位像上找到胰头钩突或胆总 管末端, 在同一水平于扩张十二指肠降段内侧壁上找到向十二指肠腔内隆起的 结构即为十二指肠乳头 • 大小：长径为( 7． 3 ± 1． 4) mm，宽径为( 6． 5 ± 1． 8) mm，最大径＞ 10 mm 时，应警惕有病变存在的可能 • 形态：分为4 型: 类圆形; 半圆形; 圆锥形和扁平形,以类圆形居多( 52． 9%) ， 有作者分为为乳头型、半圆型和扁平型
半圆形
扁平型
2018/10/4
异常十二指肠乳头表现
• 最大直径 > 10 mm • 强化后密度增加
靶样强化：内部强化的壶腹黏膜, 其周围为低密度胆汁, 外部为强化的乳头黏膜。
2018/10/4
十二指肠乳头病变
• 炎症性病变：十二指肠乳头炎 • 肿瘤性病变：良性肿瘤，恶性肿瘤
2018/10/4
本组资料
2018/10/4
十二指肠影像检查方法
• 消化道钡餐、B 超、内镜、CT、MRI、MRCP（磁共振胰胆管造影）、ERCP （内镜逆行胰胆管造影）
壶腹癌
女性，55岁，无痛性皮肤，巩膜黄染3个月，曾经稍有减退，近1个月来呈进行性加重，查体：腹软，右上腹轻压痛，可触及肿大的胆囊，全腹未触及肿块，首先考虑（B）A：肝门部的胆管癌B：壶腹癌C：肝癌D：胆囊癌E：胰体尾部癌选壶腹癌，题中曾有减退示波动性黄疸，为壶腹癌特征应该选择壶腹癌，如果有胆总管下段癌也可以选，解释一下，中老年女性患者，进行性黄疸，首先就要考虑到恶性肿瘤，黄疸的原因有3种，溶血性、梗阻性、以及肝细胞性，血液病会产生溶血性黄疸，重症肝炎肝细胞坏死会有肝细胞性黄疸，至于此题给出胆囊肿大，首先想到梗阻性黄疸，不要想的太多，职业医师考试考得不深，也不要去钻牛角尖，就此题考虑梗阻了，而且答案的5个选项都是恶性肿瘤，只是考我们肿瘤的部位，胆囊大了，如果是胆囊管梗阻，那么不会有黄疸，既有黄疸又有胆囊增大一定是胆总管在胆囊管汇合部位以下梗阻了，此题解剖结构不给你详细解释了，自己查查图谱，胆总管下段汇入胰腺，这个地方我们称为壶腹部，此处的肿瘤我们叫壶腹部肿瘤，比如：胆总管下段癌，胰头癌，十二指肠癌，这些地方的恶性肿瘤发展到有临床症状往往属于晚期，肿瘤长得很大，胆管胰管都有梗阻，会产生进行性黄疸的症状，对于A选项没有胆囊大，C选项，有的肝癌存在肝细胞坏死可能有黄疸，但是胆囊不大，D\E选项都不存在胆汁引流梗阻的问题，也就是说没有黄疸的问题。
所以这道题选B反复性黄疸--壶腹癌进行性黄疸--胰头癌肝癌--疼痛胆囊癌--胆囊不一定肿大根据黄疸有波动，无腹痛的病史，考虑胰周壶腹癌可能性最大。
故选B注意胆管癌与胰头癌的鉴别点：胰头癌进行性黄疸+酱油色尿（陶土色大便），可以有腹泻，胆囊肿大。
尿胆红素阳性。
但一般无胆道感染表现。
胰头癌可扪及囊性，无压痛，光滑并可推动的胀大胆囊，称为Courvoisier征（库瓦济埃征）这是胰头癌特异性体征。
而胆管癌：进行性黄疸，黄疸不会持续数月，无腹泻。
有胆道感染的症状。
壶腹癌（又名Vater壶腹癌）、胆总管下段癌、十二指肠乳头癌。
壶腹部占位
病例
• 女 35岁，上腹部不适入院，查体：体部皮肤黄 染，无压痛反跳痛
a
b
c
MRCP
• MRCP 是近年来发展起来的一种胰胆管造影技术, 能与 ERCP 相媲美, 而且具有操作简便、安全, 不需造影剂, 无创伤, 无并发症等优点, 尤其适合于病情重、一般 情况差、不能耐受ERCP 检查及已行胃肠改道手术的病 人。该方法可清晰显示有无胆道梗阻及梗阻部位, 定 位诊断价值明确, 对判断肿瘤侵及范围极有价值, 对 胰管的显示率要高于CT。 • 壶腹癌表现为壶腹部圆形或偏心性充盈缺损, 并出现 胆总管和主胰管同时扩张的 “双管征”。胆总管下段 癌则表现为胆总管截断或呈“萝卜根样”狭窄。
• 消瘦
常用影像学检查方法
• B超
• 可发现胆管、胰管扩张, 低回声区的肿瘤
• CT
• 普通平扫 • 增强扫描
• MRI
• MRCP
• 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)
CT
• 检查前口服对比剂使肠管充盈
• 阳性造影剂 • 低密度造影剂（水）
• 直接征象：
• 造影剂充盈的十二指肠降段出现充盈缺损及壶腹部 软组织肿块
ERCP
• ERCP 在胰胆疾病的诊断中较MRCP 及CT具有明显 优势。它不仅能直接观察到十二指肠乳头肿瘤, 进行活组织检查、有助于诊断, 避免手术切开对 十二指肠作活组织检查, 而且可实施早期乳头癌 内镜下摘除等内镜下治疗, 缓解或解除梗阻性黄 疸,提高生存质量。
鉴别
1、2、胰头Ca 3、慢性胰腺炎
壶腹周围占位的影像学检查方法及诊 断价值
壶腹周围癌 (vater ampulla carcinoma VPC)
概述
• V ater 壶腹部周围癌是目前己知的恶性程度最 高的肿瘤之一, 是指Vater 壶腹周围2 cm 范围内 的恶性肿瘤, 包括Vater 壶腹癌、胆总管末端癌、 十二指肠乳头癌, 通常不包括胰头癌。 • 壶腹部癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率 和5年生存率都明显高于胰头癌。 *吴在德
第四节胰腺癌及壶腹部癌
(5)放射性核素胰腺显像：用?Se-蛋氨酸作胰腺显像剂对较大的胰腺癌有一定诊断价值。
4．其他检查
(1)胰管镜检查：随着内镜技术的不断发展，近年来胰管镜已进入临床使用，它可直接进入胰管内腔进行观察，并可收集胰液、脱落细胞进行分析，检测K-ras基因等。有报道可早期发现胰腺癌及壶腹部癌。
3．血行转移 可经门静脉转移到肝脏，自肝脏又可经上、下腔静脉转移到肺、脑、骨等处。
4．沿神经鞘蔓延 常因腹膜后神经丛被侵犯而致持续性腰背痛。 5．腹膜种植 肿瘤细胞脱落直接种植转移到大小网膜、盆底腹膜。
胰腺腺泡癌可分泌大量脂肪酶，使皮下或骨髓内的脂肪组织发生广泛坏死。有时胰腺癌还可伴有体内广泛的血栓性静脉炎，可能是肿瘤组织阻塞了胰管，致胰蛋白酶进入血液循环，使凝血酶原转变为凝血酶，促进了血液凝固。
(2)CA242：是一种肿瘤相关性糖链抗原，其升高主要见于胰腺癌，敏感性与CAl9-9相似或略低。
(3)CA50：为糖类抗原，多见于胰腺和大肠癌细胞内，检测敏感性与CA242相似并与之呈高度正相关，CA50和CA242联合检测并不能提高敏感性。
(4)CA72-4：是一种肿瘤相关性糖蛋白抗原，在胰腺癌中，其检测敏感性为45％，阳性者多为低分化胰腺癌。测定胰腺囊性肿块液体中CA72-4水平对鉴别粘液囊腺癌与假性囊肿、浆液性囊腺瘤有一定价值。
(2)CT扫描：可发现胰腺内大于1cm的肿瘤，其符合率可达89％，是诊断胰腺癌的主要方法，且对判断血管受侵程度以及手术切除率有一定帮助。近年来，螺旋CT应用于胰腺癌的诊断和术前分期，准确性高，在评价血管受累方面甚至优于血管造影。华山医院对32例胰腺癌行动静脉双期电子束CT(EBCT)扫描，能清晰地显示肿瘤边界与周围血管间关系，判断肿瘤不能切除的准确性达93．3％，通过三维成像重建方法，可以获取三维立体和旋转360‘的清晰图像，从而提高术前分期诊断的可靠性。
4．其他检查
(1)胰管镜检查：随着内镜技术的不断发展，近年来胰管镜已进入临床使用，它可直接进入胰管内腔进行观察，并可收集胰液、脱落细胞进行分析，检测K-ras基因等。有报道可早期发现胰腺癌及壶腹部癌。
3．血行转移 可经门静脉转移到肝脏，自肝脏又可经上、下腔静脉转移到肺、脑、骨等处。
4．沿神经鞘蔓延 常因腹膜后神经丛被侵犯而致持续性腰背痛。 5．腹膜种植 肿瘤细胞脱落直接种植转移到大小网膜、盆底腹膜。
胰腺腺泡癌可分泌大量脂肪酶，使皮下或骨髓内的脂肪组织发生广泛坏死。有时胰腺癌还可伴有体内广泛的血栓性静脉炎，可能是肿瘤组织阻塞了胰管，致胰蛋白酶进入血液循环，使凝血酶原转变为凝血酶，促进了血液凝固。
(2)CA242：是一种肿瘤相关性糖链抗原，其升高主要见于胰腺癌，敏感性与CAl9-9相似或略低。
(3)CA50：为糖类抗原，多见于胰腺和大肠癌细胞内，检测敏感性与CA242相似并与之呈高度正相关，CA50和CA242联合检测并不能提高敏感性。
(4)CA72-4：是一种肿瘤相关性糖蛋白抗原，在胰腺癌中，其检测敏感性为45％，阳性者多为低分化胰腺癌。测定胰腺囊性肿块液体中CA72-4水平对鉴别粘液囊腺癌与假性囊肿、浆液性囊腺瘤有一定价值。
(2)CT扫描：可发现胰腺内大于1cm的肿瘤，其符合率可达89％，是诊断胰腺癌的主要方法，且对判断血管受侵程度以及手术切除率有一定帮助。近年来，螺旋CT应用于胰腺癌的诊断和术前分期，准确性高，在评价血管受累方面甚至优于血管造影。华山医院对32例胰腺癌行动静脉双期电子束CT(EBCT)扫描，能清晰地显示肿瘤边界与周围血管间关系，判断肿瘤不能切除的准确性达93．3％，通过三维成像重建方法，可以获取三维立体和旋转360‘的清晰图像，从而提高术前分期诊断的可靠性。
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• 消瘦
常用影像学检查方法
• B超
• 可发现胆管、胰管扩张, 低回声区的肿瘤
• CT
• 普通平扫 • 增强扫描
• MRI
• MRCP
• 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)
CT
• 检查前口服对比剂使肠管充盈
• 阳性造影剂 • 低密度造影剂（水）
• 直接征象：
• 造影剂充盈的十二指肠降段出现充盈缺损及壶腹部 软组织肿块
• 间接征象：
• 胆道系统及胰管扩张 • 胆总管下端癌表现为胆总管高度扩张, 呈软藤样, 下端截断或腔内出现软组织结节, 侵犯胰头钩突引 起胆总管与胰管间距增宽。“截断征”及“双管征”
• CT增强检查显示壶腹癌和十二指肠乳头癌肿块均 有不同程度强化 • 胰头Ca增强扫描为低密度肿块, 这是因胰头癌为 少血供肿瘤之故
吴肇汉，《外科学》（第七版），人民卫生出版社
病因及临床表现
• VPC病因还不十分清楚可能与饮食饮酒、环境、胆道结 石或慢性炎症等因素有关，也可能系该处良性肿瘤恶 变所致。 • 与胰头癌有共同的临床表现:
• 腹痛
• 常见的首发症状
• 黄疸
• 进行性加重阻塞性黄疸
• 消化道症状
• 食欲不振、腹胀、消化不良
小结
• 直接征象：
• 肿块（十二指肠降部）
• 间接征象：
• 胆道系统扩张 • 胆总管“软藤样”扩张，下端突然截断 • “双管征”
壶腹周围占位的影像学检查方法及诊 断价值
壶腹周围癌 (vater ampulla carcinoma VPC)
概述
• V ater 壶腹部周围癌是目前己知的恶性程度最 高的肿瘤之一, 是指Vater 壶腹周围2 cm 范围内 的恶性肿瘤, 包括Vater 壶腹癌、胆总管末端癌、 十二指肠乳头癌, 通常不包括胰头癌。 • 壶腹部癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率 和5年生存率都明显高于胰头癌。 *吴在德
ERCP
• ERCP 在胰胆疾病的诊断中较MRCP 及CT具有明显 优势。它不仅能直接观察到十二指肠乳头肿瘤, 进行活组织检查、有助于诊断, 避免手术切开对 十二指肠作活组织检查, 而且可实施早期乳头癌 内镜下摘除等内镜下治疗, 缓解或解除梗阻性黄 疸,提高生存质量。
鉴别
1、2、胰头Ca 3、慢性胰腺炎
病例
• 女 35岁，上腹部不适入院，查体：体部皮肤黄 染，无压痛反跳痛
a
b
c
MRCP
• MRCP 是近年来发展起来的一种胰胆管造影技术, 能与 ERCP 相媲美, 而且具有操作简便、安全, 不需造影剂, 无创伤, 无并发症等优点, 尤其适合于病情重、一般 情况差、不能耐受ERCP 检查及已行胃肠改道手术的病 人。该方法可清晰显示有无胆道梗阻及梗阻部位, 定 位诊断价值明确, 对判断肿瘤侵及范围极有价值, 对 胰管的显示率要高于CT。 • 壶腹癌表现为壶腹部圆形或偏心性充盈缺损, 并出现 胆总管和主胰管同时扩张的 “双管征”。胆总管下段 癌则表现为胆总管截断或呈“萝卜根样”狭窄。