壶腹部癌[1].doc
壶腹部癌的诊断和治疗
肝 胆 胰 外 科 杂 志
第3期
· 专家笔谈 ·
壶腹部癌的诊断和治疗
韦荣强，邵成浩
（解放军第二军医大学附属长征医院 胰腺胆道外科， 上海 200003）
[关键词] 壶腹部癌；诊断；治疗；多学科诊疗 [中图分类号] R735 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2017.03.003
[3， 6-10] [6] [5]
。在
壶腹部癌不同组织学亚型的化疗方案选择上，临床 实践中也倾向于这种相似性。一些学者希望能找到 与预后相关的免疫组化标志物 （如MUC1、MUC2、p53、 CK7、CK20、CDX2 等） ，但未得到一致的结论。Asano
[收稿日期] 2017-05-09 [第一作者简介] 韦荣强 （1987-） ，男，广西来宾人，在读硕士。 [通讯作者简介] 邵成浩，主任医师，教授，硕士生导师，E-mail： 13801938229@。
—184—
第 29 卷第 3 期 2017 年 5 月
肝 胆 胰 外 科 杂 志 Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery
Vol.29 No.3 May. 2017
2.2 影像学检查 B超可发现壶腹部周围占位，显示扩张的胰管、 胆管， 多用于初步筛查或随访。CT可显示壶腹部肿物 的大小范围、与胰腺的位置关系、胰胆管扩张程度 以及周围淋巴结、组织是否有转移等情况， 可提高术 前肿瘤可切除性的预测率。MRI检查效果与CT相当， 但肿瘤合并胰腺炎时，MRI显示效果要优于CT；需要 指出的是，为了达到最佳显示效果，CT和MRI均应使 用薄层动态增强技术。另外，MRCP利用水成像技术 能很好地显示扩张的胆、胰管以及梗阻部位，但其 缺点是空间分辨率不高， 易发生漏诊。 在临床实践中， 多采用MRCP联合MRI薄层动态增强的检查方法，具有 无创、多维成像、定位准确等特点，对壶腹部肿瘤 的诊断更加准确。 逆行性胰胆管造影术 （ERCP） 是诊断壶腹部癌的 主要手段，其优势在于可直视十二指肠乳头，对于怀 疑十二指肠乳头病变者可切取活组织检查，并能提 供直接清晰的胰胆管影像。Dacha等
壶腹癌诊疗
壶腹癌
【概述】
壶腹癌（carcinoma of the ampulla）是发生于十二指肠壶腹乳头部位的癌，由于组织上涉及胆管、胰管、十二指肠黏膜，一旦癌肿形成，病理上很难区分源自什么组织故又称壶腹周围癌。
【诊断要点】
临床表现
1．临床表现无痛性梗阻性黄疸进行性加重，偶尔有轻度波动，伴尿黄和陶土样大便，70％患者有体重下降。
2．体征皮肤巩膜黄染，肋下可触及肿大的肝脏和胆囊，部分患者触不到胆囊，可能与肝脏过于肿大掩盖胆囊有关。
实验室检查
总胆红质、直接胆红质、AKP、7-GT升高，近半数患者大便潜血阳性。
影像学检查
1．B超、CT、MRI可提示胆囊肿大、肝内外胆管扩张、胰管扩张，40％以上患者可发现壶腹部肿块。
2．内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）乳头部糜烂、溃疡、僵硬、菜花样肿大及局限性隆起，活检病理可证实肿瘤性质，造影示胆总管壶腹部狭窄、肝内外胆管扩张、胆囊肿大、胰管扩张。
【治疗概述】
术前可行内镜下胆管内引流术，待黄疸下降后，行手术切除，手术切除率在75％以上。
壶腹部肿瘤1例诊治报告
平素体健，无“肝炎、结核”病史，无手术外伤史，无输血、献血史， 预防接种随社会进行。
【家族史】：
家族中无类似疾患者。
【体格检查】
皮肤粘膜黄染，无肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未及肿大； 腹部平坦，未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软， 全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性， 全腹未触及明显包块，全腹叩诊鼓音，肝区叩击痛阳性，移动性 浊音阴性。肠鸣音3次/分，无气过水声。
【实验室检查】
血常规 WBC：9.1 RBC：3.33 HGB：82.2 PLT：345 LY：1.5 NEUT%：66.4
电解质、肾功 K+：4.09 Na+：136 CL-：99.3 Ca2+：2.13 BUN：3.77 Cr：47
肝功 ALT：214 AST：174 ALB：27.5 Pre-ALB：159 TB：495.1 DB：379.3
十二指肠降部、水平部和升部癌，只要癌肿未浸润十二指肠上部 及胃周淋巴结，尤其是No.5、6淋巴结无转移，保留幽门的胰 十二指肠切除术，可以达到根治性切除的目的。
Traverso and Longmire
【讨论】
三、合理的营养支持是病人手术成功、顺利 康复的关键之一。
术前准确的营养状况评估
术前及时补充优于术后纠正。
【病例讨论】
壶腹部肿瘤1例诊治报告
1
【一般资料】
患者，男，62岁，体重56Kg，175cm，已婚， 育3子。河南省登封市人。
【主诉】
进行性黄疸2月余。
【现病史】
两个月前出现皮肤粘膜黄染，伴上腹部胀痛不适，恶心、呕吐，呕吐物为胃 内容，无畏寒发热及其他不适。
当地对症治疗后症状无明显缓解，黄疸进行性加重，食欲减退，皮肤瘙痒， 尿色深黄，大便色浅，体重减轻约10Kg。 腹部CT检查示养支持
壶腹癌化疗方案
壶腹癌化疗方案壶腹癌是一种罕见但危险的胰腺癌亚型，它发生在胰腺的壶腹部位。
由于其特殊的位置和症状，壶腹癌的治疗一直是个难题。
然而，随着医学技术的进步，化疗方案在壶腹癌的治疗中扮演着越来越重要的角色。
本文将介绍一种针对壶腹癌的化疗方案，希望能帮助医生和患者更好地应对这一挑战。
一、介绍壶腹癌是一种罕见的胰腺癌亚型，发生在胰腺的壶腹部位，占所有胰腺癌的约5%。
壶腹癌的病因尚不明确，但一些研究表明，长期吸烟、慢性胰腺炎、遗传因素等可能与其发生有关。
二、化疗方案当前，壶腹癌的治疗方法包括手术切除、放疗和化疗。
其中，化疗是壶腹癌治疗的重要手段之一。
下面将介绍一种常用的壶腹癌化疗方案。
1. 方案名称FOLFIRINOX化疗方案（5氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康+奥曲肽）2. 方案说明（1）药物组合：- 5氟尿嘧啶（Fluorouracil，5-FU）：一种抗代谢药物，能够抑制胰腺癌细胞的生长和分裂，增加细胞凋亡。
- 奥沙利铂（Oxaliplatin）：一种铂类药物，通过与DNA结合而抑制癌细胞的DNA合成和复制。
- 伊立替康（Irinotecan）：一种拓扑异构酶I抑制剂，能够干扰DNA拓扑结构，进而抑制胰腺癌细胞的增殖。
- 奥曲肽（Octreotide）：一种胰岛素样生长抑素，具有调节胰腺分泌功能的作用。
（2）用药方案：- 5-FU：400 mg/m^2 静脉输注，持续连续输注四天；- 奥沙利铂：85 mg/m^2 静脉输注，每三周一次；- 伊立替康：180 mg/m^2 静脉输注，每两周一次；- 奥曲肽：每月28天静脉注射或皮下注射。
3. 疗效评估壶腹癌化疗方案的疗效评估主要根据患者的临床症状、影像学检查和实验室检测结果进行。
常用的评估指标包括肿瘤大小、淋巴结转移情况和肿瘤标志物水平等。
4. 不良反应FOLFIRINOX方案常见的不良反应包括消化道反应（恶心、呕吐、腹泻等）、骨髓抑制（白细胞减少、贫血等）、神经毒性（周围神经病变等）以及过敏反应等。
1例晚期十二指肠壶腹癌患者静脉输入复方氨基酸引起精神
1例晚期十二指肠壶腹癌患者静脉输入复方氨基酸引起精神障碍的回顾性分析病史患者，男性，68岁，入院时体重50kg，诊断为晚期十二指肠壶腹癌。
治疗方案为手术切除、化疗及靶向治疗，但由于患者年龄较大，身体状态较差，且肿瘤已经扩散到周围组织和淋巴结，手术难度较大，因此经过讨论后决定采用药物治疗为主。
入院后患者接受了复方氨基酸营养支持治疗，计划持续10天，每天输注2.4g复方氨基酸，输注速度为1小时，静脉输入。
第3天输注时，患者出现情绪不稳、焦虑、失眠等精神症状，持续时间约1小时，之后逐渐缓解。
由于复方氨基酸被认为是一种安全的营养支持治疗药物，患者继续接受复方氨基酸治疗。
第6天输注时，患者出现反复的明显的精神异常表现，持续时间长达数小时，包括狂躁、兴奋、胡言乱语等，其中狂躁表现最为明显，配合口腔内啃咬物、情绪激动以及身体不适等症状，担心出现有害行为。
患者所在的病房内已经安排了足够的护理人员进行监护和照顾，但情况未能得到好转。
考虑到患者的病史以及症状表现，经过综合评估和讨论，认为患者的精神异常症状与复方氨基酸相关。
为了控制患者的精神症状，医生采用镇静剂控制病情，并终止了患者的复方氨基酸治疗。
患者在停止输注复方氨基酸后，精神症状逐渐缓解。
讨论复方氨基酸是一种营养支持治疗药物，主要由精氨酸、天门冬氨酸、甲硫氨酸、亮氨酸等多种氨基酸组成，旨在通过胃肠道以及静脉注射途径进行补充营养治疗。
其临床应用范围广泛，常用于术后营养支持、转移性肿瘤化疗等。
然而，复方氨基酸的不良反应也很常见，例如过敏反应、血压升高、肝功能异常、胆汁淤积、精神障碍等。
在本例中，患者接受的复方氨基酸治疗，导致出现了明显的精神症状，包括情绪不稳、焦虑、失眠、狂躁、兴奋、胡言乱语等，符合精神障碍的表现。
随着时间的推移，患者的症状逐渐加重并持续了数小时，严重影响了他的生活和健康。
这种情况很可能是由于复方氨基酸的成分直接影响到了患者的中枢神经系统，导致出现了精神障碍表现。
壶腹癌影像学诊断
壶腹癌影像学诊断壶腹癌影像学诊断⒈引言壶腹癌是一种罕见但具有相对较高的恶性程度的胰腺癌。
准确的影像学诊断对于制定治疗方案和预后评估至关重要。
本文将详细介绍壶腹癌的影像学诊断方法和技术。
⒉影像学检查方法⑴腹部超声检查腹部超声是最常用的初步筛查和定位壶腹癌的影像学方法。
通过超声可以评估胰腺壶腹部的形态、大小和边界，并检测是否存在占位病变。
超声还可以评估周围血管的受侵情况，为手术前的血运规划提供有价值的信息。
⑵ CT扫描CT扫描是确认壶腹癌诊断和评估病变的准确性和范围的非常重要的影像学方法。
常用的CT扫描模式包括动态增强扫描、薄层扫描和多平面重建。
CT扫描可以提供关于肿瘤的大小、形态、浸润范围以及周围组织和血管的受侵情况的详细信息。
⑶磁共振成像（MRI）MRI具有优异的软组织对比度，是评估壶腹癌的理想影像学方法之一。
常用的MRI技术包括T1加权成像、T2加权成像和增强扫描。
MRI可以提供关于肿瘤的形态、浸润程度以及与周围结构的关系的详细信息。
⑷ PET-CTPET-CT结合了正电子发射断层扫描和CT扫描的优势，可以更准确地评估壶腹癌的代谢活性和组织学特征。
PET-CT通常用于明确初步诊断和评估病变的进展、转移情况。
⒊影像学诊断准则⑴壶腹癌的形态分类根据影像学观察，壶腹癌可分为以下几种形态类型：结节型、浸润性型、梗阻型等。
不同形态类型的壶腹癌在影像学表现上有所差异，对于选择适当的治疗方案和预后评估具有重要意义。
⑵壶腹癌的浸润范围评估影像学可以评估壶腹癌的浸润范围，包括是否侵犯胰管、胆管、十二指肠以及周围血管等重要结构。
浸润范围的评估对于手术方案的制定和预后评估非常重要。
⑶壶腹癌的分期分级根据影像学的观察和评估，可以将壶腹癌分期分级。
常用的分期方法包括TNM分期和国际胰腺研究协会（IPMN）的分级。
分期分级可以帮助医生制定治疗方案和评估预后。
⒋附件信息本文档涉及的附件包括：腹部超声检查报告、CT扫描报告、MRI报告、PET-CT报告等。
一例壶腹部癌术后合并严重并发症的护理
一例壶腹部癌术后合并严重并发症的护理壶腹部癌是外科较为常见的疾病,术后胰瘘、胆瘘的早期发生率较高,有的高达45%。
[1]但后期出现胆瘘较少见。
我科于2008年5月～8月成功地救治了一例行壶腹部癌切除术,拔“T”管后出现感染性休克,胆汁性腹膜炎、胸膜腔多发性脓肿。
该例患者表现为休克、高热不退、腹痛厉害。
经70d的综合治疗及精心护理,患者痊愈出院,现将护理体会介绍如下:1 病例介绍患者女,49岁,因上腹部胀痛40余天,皮肤、巩膜黄染,皮肤瘙痒18d,于2008年5月24日以“黄疸原因待查”收入院,入院后经CT、B超,结合临床特征诊断为:①阻塞性黄疸,肝内外胆管结石。
②中度贫血。
于2008年5月1日在气管插管全麻下行剖腹探查,术中发现黄疸为壶腹部肿瘤所致,施行胰十二指肠切除术,术后病例诊断为“壶腹部腺癌Ⅱ级”,术后患者有贫血、低蛋白血症、电解质紊乱,给予心电、血压监护,抗感染、补液、输血等积极治疗,得到纠正,切口感染,经处理后痊愈。
患者全身共留置各种引流管6根。
7月2日拔“T”管后,自觉右上腹剧烈疼痛,伴呕吐胃内容物及胆汁。
7月3日,突然出现四肢冰冷、呼吸急促、血压降低60/45mmHg,脉搏不能扪及等休克表现,经积极抗休克、抗感染治疗后病情好转稳定,经B超检查提示腹部盆腔内大量积液,并行阴道后穹隆穿刺抽出积液100ml,给予联合应用大量广谱抗菌素保守治疗,但体温反复波动在37.9℃～39.6℃之间。
7月13日,患者腹胀痛厉害,畏寒,再次B超,结果提示胸腹腔内多发性积液,行胸腔穿刺抽出脓黄色液体约500ml,为进一步清除体内积液,急诊行腹腔脓肿切开引流术,术后经禁食、吸氧、输血、抗炎等治疗,于2008年8月3日治愈出院。
2 护理体会2.1 术前护理2.1.1 心理护理:患者顾虑较大,担心发生意外,存在矛盾心理。
我们一方面安慰她,讲解手术的重要性和该手术成功的经验;另一方面,全科医护人员高度重视,多次进行术前讨论,制订周密的医疗护理计划,消除了患者的矛盾、恐惧心理,使其在最佳心理状态下接受治疗,同时做好术前宣教,术后的注意事项、术后放置T管治疗的意义。
第四节胰腺癌及壶腹部癌
4．其他检查
(1)胰管镜检查：随着内镜技术的不断发展，近年来胰管镜已进入临床使用，它可直接进入胰管内腔进行观察，并可收集胰液、脱落细胞进行分析，检测K-ras基因等。有报道可早期发现胰腺癌及壶腹部癌。
3．血行转移 可经门静脉转移到肝脏，自肝脏又可经上、下腔静脉转移到肺、脑、骨等处。
4．沿神经鞘蔓延 常因腹膜后神经丛被侵犯而致持续性腰背痛。 5．腹膜种植 肿瘤细胞脱落直接种植转移到大小网膜、盆底腹膜。
胰腺腺泡癌可分泌大量脂肪酶，使皮下或骨髓内的脂肪组织发生广泛坏死。有时胰腺癌还可伴有体内广泛的血栓性静脉炎，可能是肿瘤组织阻塞了胰管，致胰蛋白酶进入血液循环，使凝血酶原转变为凝血酶，促进了血液凝固。
(2)CA242：是一种肿瘤相关性糖链抗原，其升高主要见于胰腺癌，敏感性与CAl9-9相似或略低。
(3)CA50：为糖类抗原，多见于胰腺和大肠癌细胞内，检测敏感性与CA242相似并与之呈高度正相关，CA50和CA242联合检测并不能提高敏感性。
(4)CA72-4：是一种肿瘤相关性糖蛋白抗原，在胰腺癌中，其检测敏感性为45％，阳性者多为低分化胰腺癌。测定胰腺囊性肿块液体中CA72-4水平对鉴别粘液囊腺癌与假性囊肿、浆液性囊腺瘤有一定价值。
(2)CT扫描：可发现胰腺内大于1cm的肿瘤，其符合率可达89％，是诊断胰腺癌的主要方法，且对判断血管受侵程度以及手术切除率有一定帮助。近年来，螺旋CT应用于胰腺癌的诊断和术前分期，准确性高，在评价血管受累方面甚至优于血管造影。华山医院对32例胰腺癌行动静脉双期电子束CT(EBCT)扫描，能清晰地显示肿瘤边界与周围血管间关系，判断肿瘤不能切除的准确性达93．3％，通过三维成像重建方法，可以获取三维立体和旋转360‘的清晰图像，从而提高术前分期诊断的可靠性。
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【病例】床号 27床姓名叶幼珠性别女年龄 72岁入院诊断壶腹周围MT【简要病史】患者于入院三周前无明显诱因下出现皮肤巩膜黄染，并进行性加深。
病程中自觉乏力，胃纳下降，无腹痛、腹胀，伴皮肤瘙痒。
外院彩超检查发现壶腹部占位。
于2010.02.20收入院，完善各项术前准备后于2010.02.23在联合麻醉下行胰十二指肠切除术（Child 术式）今术后第五天，病情稳定。
【辅助检查】彩超（外院）：壶腹部占位CT：壶腹周围MT伴胆道地位梗阻胸片：左上肺少许慢性炎症血生化：（术前）总胆红素 266.1umol/L；结合胆红素 210.4umol/L；丙氨酸氨基转移酶 480U/L；门冬氨酸氨基转移酶 390U/L；碱性磷酸酶 937U/L；γ-GT 3097U/L（术后）总胆红素 67.6umol/L；结合胆红素 47.6umol/L；丙氨酸氨基转移酶 79U/L；碱性磷酸酶 331U/L；γ-GT 946U/L尿生化：尿胆原(+)血常规：（术后）红细胞计数 2.85x1012/L；血红蛋白 86g/L ；白细胞计数 20.6x109/L 【治疗】手术：胰十二指肠切除术术后：抗菌--NS2100ml+罗氏芬2g/ivgtt Qd典典苏 100ml/ivgtt Bid营养--克林麦1000ml+克林诺250ml+辰佑100ml+诺和灵R 4U+氯化钾1g+10%葡萄糖酸钙10ml+施尼维他1支/ivgtt QdNS100ml+倍辛2支/ivgtt Qd白蛋白 20g/ivgtt Qd保肝、护心肌--5%GW500ml+龙泽瑞160mg+唯嘉能2g/ivgtt Qd化痰--NS5ml+兰苏60mg/雾化吸入 Bid抑制腺体分泌--善宁0.1mg iH Qd【引流管】胃管、颈静脉留置导管、镇痛泵接硬膜外导管、胆肠吻合口引流管、胰肠吻合口前方引流管、胰肠吻合口后方负压球、导尿管【饮食】禁食【护理级别】I级护理【排泄】肛门未排气、排便壶腹周围癌壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。
以往胰头癌也归壶腹周围癌，但在肿瘤的生物学特性和转归上二者都有明显不同，壶腹周围癌的恶性程度低于胰头癌，手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌，故现已习惯将胰头癌单列。
【病因】本病病因尚不明了，可能与多种因素有关。
【病理】壶腹周围癌的组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、粘液癌。
肿瘤生长容易阻塞胆管和（或）胰管开口，较早引起黄疸和消化不良。
淋巴结转移比胰头癌出现晚。
远处转移多至肝。
【临床表现】1.黄疸：较早出现进行性加重但少数病人可因肿瘤坏死胆管再通而黄疸消退或减轻但以后重新加深呈现波动性黄疸。
可有尿色深粪色浅及胆盐在皮下沉着刺激神经末稍而出现皮肤瘙痒2.上腹痛：消瘦及乏力：由于饮食减少、消化吸收障碍、癌肿消耗等，患者在短期内可出现明显的消瘦和乏力。
3.消化道症状：由于胰液和胆汁排出受阻，患者常有食欲不振、上腹饱胀、消化不良、腹泻等，并出现继发性贫血晚期有腹膜转移或门静脉转移可出现腹水癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。
4.发热：合并胆道感染或邻近部位的炎症，可有寒战高热，甚至出现中毒性休克。
5.肝、胆囊增大：为胆管梗阻、胆汁瘀滞所致，常可触及肿大的肝脏及胆囊。
【辅助检查】1.化验检查：早期淀粉酶可升高血清胆红素般多在13.68μmol/L(8mg)以上,大便潜血试验约85～100%患者为阳性,镜检可见未消化的肌纤维和脂肪,尿中可有尿糖2.十二指肠引流：引流液中有时可见鲜血或潜血阳性或可见脱落的癌细胞。
3.影像学检查：（1）胃肠钡餐及十二指肠低张造影检查：（2）B超：可确定胆管扩张对无黄疸者亦能提供早期进一步检查线索（3）CT：对鉴别胰头癌有意义有助于本病诊断可显示肿瘤的位置与轮廓（4）PTC：可显示胆总管下端的阻塞部位。
造影后置管引流胆汁可减轻黄疸。
注意发生胆漏及胆汁性腹膜炎等并发症（5）ERCP：可以窥视十二指肠内侧壁和乳头情况，并可活检、确诊，对壶腹癌及胰头癌（可有胰管狭窄或不显影等）的诊断均有较大帮助（6）选择性腹腔动脉造影：对胰头癌诊断有益从血管位置改变可间接确定胰腺癌所在部位，对估计根治性手术的可行性有一定的意义。
4.核素检查：可了解梗阻部位【诊断要点】常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。
壶腹周围癌三种类型之间也不易鉴别，ERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值。
1.壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，与肿瘤坏死脱落有关。
常合并胆道感染类似胆总管结石，少数患者常被误诊为胆道结石。
大便潜血可为阳性。
ERCP可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。
胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张。
2.十二指肠腺癌：位于十二指肠乳头附近，来源于十二指肠粘膜上皮。
胆道梗阻不完全，黄疸出现较晚，黄疸不深，进展较慢。
由于周六出血，大便潜血可为阳性，患者常有轻度贫血。
十二指肠镜检可见十二指肠降段粘膜溃疡、糜烂，组织活检可确诊。
3.胆总管下端癌：恶性程度较高。
发生于胆总管下段，胆管壁增厚或呈肿瘤样，致胆总管闭塞，黄疸进行性加重，出现陶土色大便。
多无胆道感染。
胰管末端受累时可伴胰管扩张。
ERCP胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，其下端中断，胰管可显影正常。
MRCP也具有重要的诊断价值。
【治疗】一旦确诊，应行手术治疗，而后进行各种方式的消化道重建，这是目前最有效的治疗方法。
（一）根治性手术1.胰十二指肠切除术：适用于无远处转移的壶腹周围癌。
切除范围：胰头（含钩突）、远端1/2胃、十二指肠、上端空肠、胆囊和胆总管。
尚需同时清除相关的淋巴结。
Whipple术以胆肠、胰肠、胃肠顺序吻合，Child术以胰肠、胆肠、胃肠顺序吻合。
2.保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）：对幽门上下淋巴结无转移、十二指肠切缘肿瘤细胞阴性的壶腹周围癌，可行此手术方式。
（二）姑息性手术对不能手术者或不能耐受手术者，可行内引流术，如胆总管空肠或胆囊空肠吻合术，以解除胆道梗阻；伴有十二指肠梗阻者可作胃空肠吻合，以保证消化道通畅。
（三）辅助治疗1.化学疗法一般不敏感，术后可用1~2个疗程。
2.中药治疗【并发症的观察和护理】胰十二指肠切除术后常见的严重并发症有出血、胰漏、胆漏、腹腔内感染等。
1.出血：早期出血多发生于术后1~2天内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、手术止血不确切或结扎线脱落等引起；晚期出血多发生于术后7天以后，多为感染、胰液或胆汁腐蚀血管引起的迟发性出血。
临床早期主要表现为心率增快、脉搏细弱、血压下降，引流管内引流出血性液体大于100ml/h。
护理：加强观察引流液的色、质、量，密切观察心电监护各参数值变化，观察皮温、出汗情况等。
如出现出血，首先于患者休克卧位；保持呼吸道通畅；建立静脉通路；维持血容量；并估计出血量；按医嘱正确使用止血药；配合抢救。
2.胰漏：是胰十二指肠切除术后最严重的并发症。
胰漏多发生于术后5~7天。
临床主要表现为上腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液内淀粉酶增高。
胰肠吻合口渗出或胰肠引流管引流出浅黄色清亮液体。
如发生胰漏，临床应用生长抑素等抑制分泌、禁食，给予TPN以促进胰漏愈合。
护理：做好用药后护理；胰漏出现后予腹腔双套管接生理盐水持续冲洗+墙式负压吸引，以减轻胰液对吻合口及体内组织的侵蚀作用，也有利于胰管粘膜的修复，不仅要观察负压吸引液的色、质、量，而且要保持引流管和负压吸引的通畅，控制冲洗液的滴速，维持负压吸引在0.01~0.02Mpa，压力过大或滴速过快可能继发损伤胰腺残余组织；胰液有腐蚀性，注意保护皮肤。
多数胰漏可自愈。
3.胆漏：多发生于术后5~10天，其发生与很多因素有关，包括术中吻合技术、胆管壁的质地、血供有关。
临床表现为胆肠引流管引流出或腹壁伤口溢出胆汁样液体，患者可以出现发热、腹痛。
护理：特别注意保持引流通畅，保持吻合口附近皮肤的清洁干燥，防止逆行感染；一定量的胆漏容易造成患者的电解质紊乱，应及时告知医生引流量。
一般情况下，只需引流充分都可逐渐愈合。
4.腹腔内感染：主要是由于胰漏、胆漏或腹腔积液继发感染引起的，常表现为高热、白细胞增高、腹腔引流管引流出混浊或脓性液体。
护理：接触患者前、后或操作前、后要洗手；严格无菌操作；按医嘱正确抗菌治疗；保持引流管通畅。
【护理】（一）术前1.焦虑（与担心疾病、环境陌生有关）（1）介绍自己、护士长、责任医生，介绍病区环境、入院制度等（2）热情服务，耐心解释患者及家属的询问（3）了解患者的心理状态，鼓励家属探视（4）介绍成功病例，增强患者信心2.知识缺乏（缺乏与疾病相关的知识）（1）介绍疾病相关知识（2）向患者及家属解释术前各项准备措施的必要性，取得合作（3）做好饮食、用药宣教（4）做好术前宣教及术后宣教，消除患者顾虑3.有皮肤受损的可能（与黄疸所致皮肤瘙痒有关）（1）告知皮肤瘙痒的原因（2）检查患者的手指甲，嘱患者剪短指甲（3）避免搔抓皮肤，以免引起皮肤感染（4）瘙痒时，可用毛巾热敷或使用润肤乳4.营养失调--低于机体需要量（与胃纳下降有关）（1）解释充足营养的重要性，改善食物的口味和香味（2）提供舒适的用餐环境，提供少量多餐、柔软、低脂的饮食（3）在患者食欲的最佳时间，给予高热量的营养物质（4）必要时可根据医嘱给予补液支持治疗5.有体液不足的可能（与口服肠道准备有关）（1）鼓励患者多饮水，防止虚脱（2）做好饮食宣教，适当补钾，以免因解便过多造成缺钾（3）必要时按医嘱给予补液支持治疗（二）术后1.疼痛（与手术切口，引流管牵拉有关）（1）评估疼痛性质与部位（2）术后血压平稳后，于半卧位，减少切口张力（3）应用硬膜外镇痛泵持续止痛，并教会患者及家属正确使用镇痛泵（4）鼓励家属多与患者交流，分散其注意力（5）妥善固定引流管，避免牵拉、扭曲、受压2.有低效型呼吸形态的可能（与全麻有关）（1）术后持续低流量鼻塞吸氧（2）术后血压平稳后，予半卧位，有利于呼吸运动（3）观察患者呼吸频率、节律、深浅度，如有异常及时通知医生采取措施3.活动无耐力（手术创伤大、卧床时间长有关）（1）因下肢缺乏运动，肌肉处于松弛状态，下肢静脉血流迟缓，应鼓励患者早期活动，避免局部皮肤长期受压（2）定时做足趾伸屈、内旋、外展运动，做踝关节背屈运动，做股四头肌收缩舒张运动等，防止术后下肢深静脉血栓形成4.有体温升高的可能（与外科手术吸收热有关）（1）监测体温变化，如有异常及时通知医生，按医嘱予物理降温（2）观察患者皮温、心率等。
如皮温过高及时给予测体温，并告知医生（3）观察患者出汗情况，保持床单位清洁干燥5.有体液不足的可能（与禁食有关）（1）观察各引流管的引流量和出汗情况，正确记录出入水量，保证出入水量平衡（2）观察患者心率和血压的变化，防止低血容量发生（3）观察尿量和尿色，如尿色过深或尿量偏少，及时通知医生，并考虑是否因入水量过少而引起（4）肠外营养（TPN）：需严格无菌操作，确保TPN的质量，输注速度不宜过快，需在24小时内匀速定量完成。