医院各科室医疗安全质量考核细则
耀州区孙思邈中医院质控考评细则
（试行）
2012年3月
目录页码
1、科主任科室管理通用考核表 (3)
2、临床医疗科室医疗质量通用考核表…………………………
2.1、门诊医疗质量考核表………………………………………
2.2、急诊（科）医疗质量考核表………………………………
2.3、住院部临床科室医疗质量考核表…………………………
2.4、麻醉科医疗质量考核表……………………………………
3、医技各科室医疗质量通用考核表……………………………
3.1、检验科工作质量考核表……………………………………
3.2、输血科工作质量考核表……………………………………
3.3、病理科工作质量考核表……………………………………
3.4、药剂科工作质量考核表……………………………………
3.5、放射科（CT DR）工作质量考核表………………………
3.6、超声科、心电图室工作质量考核表………………………
4、院感质量考核标准……………………………………………
5、护理医疗质量考核……………………………………………
5.1、基础护理质量考核标准……………………………………
5.2、危重病人护理质量考核标准…………………………………5.3、病区管理护理质量考核标准
5.4、护理文件书写质量考核标准
5.5、消毒隔离管理护理质量考核标准目录页码
5.6、护理安全管理质量考核标准…………………………………
5.7、专科护理质量考核标准…………………………………
5.8、重点科室（手术室）质量考核标准
5.9、重点科室（急诊科）质量考核标准
5.10、重点科室（消毒供应中心）质量考核标准
5.11、门诊输液中心护理质量考核标准
6、财务科收费科室考核
7、医院后勤科室考核标准
8、档案室考核标准
9、职能科室考核………………………………………………………
附件：
1、陕西省中医住院病历质量考核评分标准（2010）
2、院长行政查房考核扣分表…………………………………
3、综合满意度调查表
1、科主任科室管理通用考核表
2、临床医疗科室医疗质量通用考核表
2.1、门诊医疗质量考核表
2.2、急诊（科）医疗质量考核表
2.3、住院部临床科室医疗质量考核表
2.4、麻醉科医疗质量考核表
3、医技各科室医疗质量通用考核表
3.1、检验科工作质量考核表
3.2、输血科工作质量考核表
3.3、病理科工作质量考核表
3.4、药剂科工作质量考核表
3.5、放射科（CT DR）工作质量考核表
3.6、超声科、心电图室工作质量考核表
4、院感质量考核标准
5、护理医疗质量考核
5.1、基础护理质量考核标准
5.2、危重病人护理质量考核标准
5.3、病区管理护理质量考核标准
5.4、护理文件书写质量考核标准
5.5、消毒隔离管理护理质量考核标准
5.6、护理安全管理质量考核标准
5.7、专科护理质量考核标准
1.引流管类护理质量考核标准（含脑室引流、胸腔引流、心包引流、T管、PTCD引流、胃肠减压、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流）
3.气道管理护理质量考核标准（含气管插管、气管切开、内套管更换、面罩给养、雾化吸入）
4.各种仪器操作护理质量考核标准（含多功能监护仪、输液泵、注射微量泵、呼吸机）
5.8、重点科室（手术室）质量考核标准
5.9、重点科室（急诊科）质量考核标准
5.10、重点科室（消毒供应中心）质量考核标准
5.11、门诊输液中心护理质量考核标准
6、财务科收费科室考核
7、医院后勤科室考核标准
8、档案室考核标准
9、职能科室考核
附件：
1、耀州区孙思邈中医院住院病历质量考核评分标准（2010）（归档病历适用，运行病历参照2.3扣分未提及的按此标准扣分）
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历60-75分，丙级病历<65分。
4.表中所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分
2、院长行政查房考核扣分记录表
3、综合满意度调查表
一、您对我院服务态度是否满意？
二、你对我院的医疗质量是否信任？
三、您在我院对自己所支付的医疗费用是否明了？不明了的主要是哪些方面？（1）明了（2）基本明了（3）不明了
四、您对我院的医德医风是否满意？（1）满意（2）基本满意（3）不满意
五、您对我院饭菜花色、品种、卫生是否满意》（1）满意（2）基本满意（3）不满意
六、您在就医过程中还遇到什么问题？有什么意见和建议（我们将认真处理并为您保密）？
41。
内科医疗质量与安全管理考核细则
（儿科、内一、二、三）科月医疗质量与安全管理考核细则（100分）项目一、依法行医5分二、医疗核心制度20分三、医疗质量35分分值52343222222225考评内容考评方法扣分及得理由分认真执行《执业医师法》及相关规定，发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、依法执业。
无证人员单独操作），该项不得分。
首诊负责制度：落实“首诊医师负责①未执行“首诊医师负责制” ,首诊医师拒绝诊治制”及“专病专治”原则，首诊医师患者或出现推诿患者现象，每发现 1 人次扣 0.5分。
② 首诊医师将患者收住非相应专业病区，每不得以任何理由推诿或拒绝诊治患发现 1 人次扣 0.5 分。
③对疑难、危重病例或病者，如患者病情属他科疾患，应介绍情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治患者到他科就诊，在未确定接受科室或进行会诊，每发现 1 人次扣 0.5。
前，首诊医师要对患者全面负责。
三级医师查房制度。
病房询问病人三级医师查房次数不足，每例病人扣 0.5 分。
疑难、危重病例讨论制度。
疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；讨论格式缺陷一项扣0.5 分。
危重患者抢救制度：危重患者抢救应抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊 1 例扣 0.2 分、由主治医以上人员主持，贯彻多学科缺病危通知、无病程记录 1 例各扣 0.2 分。
综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。
死亡病例讨论制度：应在患者死亡一死亡病例讨论（除肿瘤患者外）须通知医务处参周内由科主任主持讨论，并记录于病加，死亡病例未讨论该项不得分。
讨论格式缺陷历中。
一项扣 0.2 分。
会诊制度：普通会诊要求为主治医师不能及时会诊发现一例次扣相关科室0.5 分；会以上职称，会诊时间为24 小时完成；诊记录过于简单发现一例次扣0.5 分。
急会诊时间为 10 分钟到位，会诊记录符合要求。
（夜班可为值班医师）交班制度：交班除常规项目外应包括：交班记录过简单发现一例次扣0.2分；漏交病人新入、术后；危重患者，病情变化患一例次扣 0.5 分；漏项或缺双签字每一例次扣 0.2者。
医院各科室医疗安全质量考核细则
医院各科室医疗安全质量考核细则1. 前言医疗安全和医疗质量一直是医疗机构和患者最为关注的问题。
医疗机构必须建立科学、合理的医疗安全和医疗质量评价制度，不断提升医疗服务质量，尤其是对于各科室医疗安全质量的考核，更是不容忽视。
本文将以医院各科室医疗安全质量考核细则为主题，分析各科室医疗安全质量考核的主要内容和实施细则，帮助医疗机构制定合理的考核标准，提高医疗安全和医疗质量。
2. 各科室医疗安全质量考核内容医院各科室医疗安全质量考核内容主要包括以下方面：2.1 门诊质量考核内容门诊质量考核内容主要包括以下方面：•就诊等待时间：就诊等待时间应在合理范围内，如果等待时间过长，将影响患者就医体验。
•医疗服务态度：门诊医生和护士应该保持良好的医疗服务态度，热情、耐心、细致、诚实，及时为患者解决问题，尽可能提高医疗服务质量。
•处方合理性：门诊医生在开具处方时应该严格按照规定，确保处方写得合理，药品质量安全，避免过度用药或滥用抗生素等情况。
•门诊医疗审查：每个门诊病历应按门诊病历质量控制程序进行审核，确保医疗服务的科学性和合理性。
2.2 住院部质量考核内容住院部质量考核内容主要包括以下方面：•入院检查：对每位住院患者进行入院检查，并做一份入院记录，确保医疗进程顺利，并为后续的医疗服务提供详细的医疗记录。
•住院医生按要求更换药品：因患者病情变化或药品供应问题，可能会更换药品，住院医生需要在医嘱中注明换药原因、药品名称、规格、剂量，并说明注意事项。
•科室门诊及时回访：科室在病患出院后应当在规定时间内对其进行随访，了解疗效及病情变化情况，并对出院患者进行真实记录。
•医技科室工作考核：住院部通过对医技科室（如检验、放射、手术等）的工作作出考核，保证各医技科室在患者就医需求时及时开展各项医疗服务。
2.3 手术室质量考核内容手术室质量考核内容主要包括以下方面：•手术技术规范：手术室工作人员必须严格按照手术操作规范进行操作，保证手术过程中的安全性和准确性，并在手术后记录手术情况。
医疗质量与安全管理考核细则
每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有 培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣
0.5分。
5ห้องสมุดไป่ตู้
“危急值”报告
制度
发现1例次未登记扣3分，登记不全每项扣0.5分。
3
知情同意书签署
合格率100%
分值按比例分配于知情同意书的各项，合格项的 百分数乘以总数即为该项得分。
5
临床随诊制度，
查看临床随诊登记本，每月一次联系讨论，无记
二、质 量管理
30分
8
科室医疗质量与
安全管理小组活
动记录本
查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容， 无实际活动不得分，记录不完善，缺项的每项扣1分。
5
科室业务学习
（规章制度、法 律法规、操作规 范、临床诊疗指 南）
每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正 学习的每次扣1分。
4
二基考核（要求 覆盖率、合格率
四、医 疗核心 制度
25分
10
核心制度知晓情
况
随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓 情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。
15
疑难、危重病例 讨论制度
疑难、危重病例讨论每周至少一例次，不讨论不 得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项 不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医 师，每缺一级医师参加扣1分，根据疑难病例情 况，母缺一个相关科至人员参加，扣1分，病例 讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总 结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签 名），每例扣2分。
医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣 完为止。
3
发生患者投诉， 科室存在责任
医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发 生费用，该项不得分；发生费用该项不得分并按 照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。 科室医疗质量与安全管理记录本必须进行讨论， 找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得 分。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
核部门：
考核人签名：
住院部临床手术科室医疗质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
检验科工作质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核科室：
考核人签名：
药剂科工作质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核人签名：放射科（CT DR MR）工作质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
超声科、心电图室工作质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
手术室质量考核标准(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
急诊科质量考核标准(100分 )
科室：日期：得分：。
2024年医疗质量管理考核细则范本（五篇）
2024年医疗质量管理考核细则范本为确保医疗安全，预防错误事故的发生，需采取以下措施：⑽、确保所有医务人员持证上岗，严格执行职业准入制度。
⑾、强化特色科室和重点科室的质量管理，提升诊断和治疗的精确度。
⑿、在医疗服务流程中，下一流程有责任对上一流程进行监督，如发现计费、发药或处方错误，必须由医务人员核实后进行修正，病人不得承担此责任。
⒀、病人出院结算时，由科室内部进行账目核对，禁止病人参与，避免病人反复奔波。
(三) 终末医疗质量管理：1、单病种管理：(1)、选定单病种。
根据医院和科室的医疗工作重点，选择常见多发病的前____种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。
(2)、规范治疗方案。
(3)、设定治愈好转率、死亡率和平均医疗费用。
(4)、进行分析与评估：确认是否符合纳入标准和治疗规范，评估治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，每季度进行____次分析和评估，并督促整改。
2、质量指标管理。
年初将医疗质量总指标分解到各科室，年终时，医院质量指标分别进行院级和科室级统计，实行月报、季报、半年报和年报制度，主要通过月报进行管理，定期进行分析和评价，重点关注“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等关键指标。
二、医疗质量控制：医疗质量控制是指依据获取的信息，确保医疗机构工作人员的质量偏差保持在可接受范围内，包括基础质量控制、医疗过程质量控制和医疗终末质量控制，由质量管理小组负责执行。
医疗质量改进旨在提升医疗服务质量，提高医疗活动和过程的效益和效率，主要通过分析问题、制定和实施改进方案、评估改进效果来实现。
1、医疗质量控制的职责：(1)、上级医(护)师需对下级医(护)师的医疗质量进行监督和指导，确保问题得到及时整改。
(2)、科室主任(护士长)及科室质量管理小组负责全科医疗护理质量的监督和整改工作。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表【范本模板】
科主任科室管理通用考核表（100分）
科室: 日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表（100分）科室：日期：得分：
考核部门：考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（100分）科室：日期：得分:
核部门：
考核人签名：住院部临床手术科室医疗质量考核表（100分）
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表（100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
检验科工作质量考核表（100分）
科室：日期：得分:
考核科室：
考核人签名：
药剂科工作质量考核表（100分 )
科室：日期: 得分：
考核人签名：放射科(CT DR MR）工作质量考核表（100分）科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
超声科、心电图室工作质量考核表(100分 ) 科室：日期：得分:
考核人签名：
手术室质量考核标准（100分）
科室：日期：得分：
考核人签名：
急诊科质量考核标准(100分 )
科室：日期: 得分：
考核部门：考核人签名：。
医院各科室医疗安全质量考核细则 (2)
15、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期。
未做到扣2分。
16、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名。
违反扣1分。
17、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申请单左上角应写上“急！”“危！”标记
16、其他纪律服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。
不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。
17、科内设备专人维护保养并有记录
无专人维护扣4分，维护无记录扣2分。
18、违反其他医疗制度
根据情况酌情扣1-5分。
门诊医疗质量考核表
考核内容
考核方法与扣分标准
扣分
1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊
未经批准随意停诊一次扣3分，对直接责任人另行处理.
2、督促患者出示门诊病历本。
现场抽查，未督促患者出示门诊病历扣2分。
3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。
根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理
4、门诊病历书写率100%
随机门诊抽查，一例未写扣3分。患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。
5、疫情报告准确、及时并有登记
报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。
6、门诊各种登记齐全，正确。
一项不合格扣1分。
7、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目
9、合理治疗
查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。
医疗质量管理考核细则(6篇)
医疗质量管理考核细则医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全。
一、指导思想(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
(二)、以规章制度和医疗常规为依据，本制度将在运行中不断修订完善。
(三)、强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。
(一)、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室(医务部)作为常设的办事机构。
其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。
保证医疗安全，严防差错事故。
(2)、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
(5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
(6)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
急诊科医疗质量与安全考核细则
急诊科医疗质量与安全考核细则一、急诊科医疗质量考核指标:1.患者满意度：定期进行患者满意度调查，统计患者对急诊医疗服务的满意度，包括医疗质量、医生和护士的态度等方面。
2.门诊工作效率：统计患者来急诊科的等待时间、候诊时间、就诊时间等指标，以及门诊工作量、工作人员工作时间等工作效率指标。
3.门诊患者复诊率：统计在急诊科就诊的患者在规定时间内的复诊情况，以了解急诊治疗效果和转归。
4.门诊医疗误诊率和漏诊率：定期进行门诊医疗误诊和漏诊的评估，包括临床诊断准确性、检查和处理错误等指标。
5.门诊抢救成功率：统计急诊科抢救成功的比例，包括心肺复苏成功率、抢救重症患者的成功率等指标。
二、急诊科医疗安全考核指标:1.医疗事故发生率：统计急诊科医疗事故的发生率，并分析事故原因和责任归属。
对医疗事故进行分类，包括严重事故、一般事故等。
2.护理操作规范性：对急诊科护理操作进行规范化评估，包括静脉置管、输液、注射、换药等护理操作的规范性。
3.急诊科医疗设备安全：定期进行医疗设备的安全检查和维护，确保急诊科医疗设备的正常运行和安全性。
4.医疗用药合理性：对急诊科医疗用药进行评估，包括用药指征、用药剂量、用药间隔等方面，确保医疗用药的合理性和安全性。
5.急诊科感染防控：对急诊科感染防控措施进行评估，包括消毒、隔离、手卫生等方面，确保急诊科感染防控的有效性。
三、急诊科医疗质量与安全考核的执行方法:1.建立专门的数据统计与分析团队：负责急诊科医疗质量与安全数据的收集、整理、分析和报告。
定期进行数据分析和报告，提出问题和改进措施。
2.建立考核指标体系：确定急诊科医疗质量与安全的考核指标和权重，并制定相应的考核方法和评价标准。
将考核指标与医疗质量与安全目标相结合。
3.定期开展医疗质量与安全考核：按照一定的周期和频率，对急诊科的医疗质量与安全进行综合评估和考核。
并将考核结果进行反馈和整改。
4.建立持续改进机制：定期召开医疗质量与安全例会，对考核结果进行讨论和总结，提出改进措施并制定相应的改进计划。
医院各科室医疗安全质量考核细则
医院各科室医疗安全质量考核细则1.依法执业是医务人员的基本职责之一，医疗质量考核表中对此项内容进行了考核。
如果抽查的病历中发现有无证人员单独执业或超范围执业，将被扣除2分。
2.医务人员应认真履行岗位职责，遵守劳动纪律。
迟到一人将被扣除1分，迟到达半小时将被扣除2分。
如果经查擅离职守，将被扣除5分并另行处理。
旷工与擅离职守，将另行处置。
3.行为规范是医务人员必须遵守的基本规范。
如果医务人员不戴胸卡，每次将被扣除1分。
如果态度不好，将被扣除1分。
如果吵架，将被扣除2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。
如果查实违规行为，将被扣除5分，情节严重者将报院办公会讨论处罚。
4.执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人，是医务人员的职责之一。
医患沟通也是非常重要的。
如果医务人员未及时医患沟通及记录，每次将被扣除2分。
如果记录简单有安全隐患，将被扣除1分。
如果缺相关知情同意书，将被扣除2分。
5.医疗技术准入、重大、致残手术报批、合理用药、查对制度等方面也是医疗质量考核表中要考核的内容。
医务人员应该合理用药，未报批将被扣除2分。
凡擅自开展新技术、新项目，查实将被扣除5分，并另报院办公会讨论处罚。
医务人员应该合理检查、合理治疗，否则将被扣除相应的分数。
医务人员还应该查对制度，否则将被扣除相应的分数。
6.科内质量管理也是医疗质量考核表中要考核的内容之一。
医务人员应该认真完成门诊处方、门诊病历，并随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况。
医务人员还应该了解医疗核心制度的情况，否则将被扣除相应的分数。
7.“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格将被扣除5分。
对于病人一般性投诉能在本科内妥善解决的，每次将被扣除1分。
如果投诉到有关职能办公室或院领导，经医疗安全投诉、纠纷查实，将被扣除相应的分数。
门诊医疗质量考核表1、门诊应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊，除特殊假日外。