WHO(2014)妊娠滋养细胞疾病组织学分类
妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南(完整版)
妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南（完整版）妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。
从流行病学来看，葡萄胎在我国及亚洲一些地区较常见，发病率高达2/1000次妊娠；欧洲和北美发病率通常小于1/1000次妊娠。
近年来，亚洲国家葡萄胎的发生率有所下降，可能是经济和饮食的改善以及生育率下降所致。
绒毛膜癌（绒癌）的发病率低，难以估算，约为（1~9）/40 000次妊娠，由于临床上缺乏组织病理学证据，发生于葡萄胎后的绒癌难以与侵蚀性葡萄胎相区分；胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）比绒癌更为罕见。
1GTD的分类根据2104年WHO的分类，GTD在组织学上可分为：（1）妊娠滋养细胞肿瘤（GTN），包括绒癌、PSTT和ETT。
（2）葡萄胎妊娠，包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和侵蚀性葡萄胎。
（3）非肿瘤病变，包括超常胎盘部位反应和胎盘部位结节。
（4）异常（非葡萄胎）绒毛病变。
虽然WHO新分类将侵蚀性葡萄胎列为交界性或不确定行为肿瘤，但在临床上仍将其归类于恶性肿瘤，并与绒癌合称为GTN。
由于其独特的组织学来源及生物学行为，使其成为最早可以化疗治愈的实体肿瘤。
2葡萄胎葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，故又称良性葡萄胎，是绒毛滋养细胞异常增生所致。
葡萄胎的特点是病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，亦不发生远处转移。
我国流行病学调查表明，葡萄胎妊娠发生率为0.81‰（以千次妊娠计算），如以多次妊娠中一次葡萄胎计算为1∶1238。
根据肉眼标本及显微镜下特点、染色体核型分析及临床表现，可将葡萄胎妊娠分为完全性葡萄胎及部分性葡萄胎两种类型。
2.1 葡萄胎的诊断2.1.1 临床诊断（1）病史。
（2）临床检查。
（3）超声推荐经阴道彩色多谱勒超声检查。
（4）当超声检查无法确诊时，可行磁共振及CT等影像学检查。
（5）血清hCG水平测定。
当早孕期出现阴道流血或剧烈呕吐时，行超声检查，有助于鉴别葡萄胎、多胎妊娠或胎儿畸形。
妊娠滋养细胞疾病
IV 病变转移至脑肝肠肾等其他器官 Iva 无高危因素 IVb 一个高危因素 Ivc 两个高危因素 *高危因素: HCG>105miu/ml ; 妊娠终止至化疗开始的 间隔大于6个月
辅助检查
1。葡萄胎患者血清HCG值常远高于正常妊娠，且持续不降。Note:
不能单从HCG水平来诊断葡萄胎或正常妊娠；HCG水平的高低也 不能准确鉴别葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌，因三者血清HCG值 无明显差异 高浓度HCG尿妊娠检测中出现的后带现象
Ⅳ期：病变由肺继发扩散，至全身各器官（广泛转移）。
妊娠滋养细胞肿瘤FIGO临床分期
期别 I Ia Ib Ic II Iia Iib Iic III IIIa IIIb IIIc 定义 病变局限于子宫 无高危因素 一个高危因素 两个高危因素 病变超出子宫但局限于生殖器官(宫旁、阴道) 无高危因素 一个高危因素 两个高危因素 病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移 无高危因素 一个高危因素 两个高危因素
1 ）、化疗尽可能在清宫前 3 天开始。一般情况下化疗一个疗程 即可，但如血或尿 HCG 持续阳性，需继续化疗，直至血或尿 HCG 转为阴性。无须巩固化疗。如葡萄胎排出已超过2个月，血或尿 HCG仍阳性，则按侵葡治疗。 2）、若在清宫后才发现恶变机会较高的，则在发现问题后即随 着用化疗，二者比较以前者效果较好。
分类
妊娠滋养细胞疾病WHO组织病理学分类： ● 水泡状胎块（完全性、部分性） ● 侵蚀性水泡状胎块 ● 绒毛膜癌 ● 胎盘部分滋养细胞肿瘤 ● 滋养细胞病变-杂类 包括：胎盘部位过度反应 胎盘部位结节或斑块 胎盘部位滋养细胞肿瘤 上皮样滋养细胞肿瘤 中间型滋养细胞
临床表现：
葡萄胎
下列情况应考虑绒癌的可能:
滋养细胞疾病
推荐常用单药化疗药物及其用法
药物 MTX Weekly MTX
剂量、给药途径、疗程日数 0.4mg/(kg·d)肌内注射，连续5日 50mg/m2 肌内注射
疗程间隔 2周 1周
MTX +
MTX 1mg/(kg·d)肌内注射，第1,3,5,7日
CF 0.1mg/(kg·d)肌内注射，第2,4,6,8日
远处转移的潜在危险
【自然转归】
• 高危因素：
（1）HCG>100.000Iu/L; （2）子宫明显大于停经月份； （3）卵巢黄素囊肿直径大于6cm; （4）年龄>40岁的危险性达37％，>50岁者高
达56％。 （5）重复葡萄胎的发生率增加3～4倍。
【诊断】
• 凡有停经后不规则阴道流血，腹痛，妊 娠呕吐严重出现时间较早，体格检查子 宫大于停经月份、变软、子宫孕5个月时 尚不能触及胎体，不能听到胎心音，无 胎动，应怀疑葡萄胎。
部分性葡萄胎的染色体核型为三倍体。
4.母源表达印迹基因检测 免疫组化测定，完全性葡萄胎因无母源染色体，
故不表达该类基因。
5.其他检查 X线胸片等。
【鉴别诊断】
1.流产:
2.双胎妊娠:
3.剖宫产术后子宫 瘢痕妊娠:
【处理】
1.清宫：吸、刮术
1）在输液、备血准备下，充分扩张宫颈管， 选用大号吸管吸引；
【临床表现】
1.无转移滋养细胞肿瘤：多继发于葡萄胎后 （1）阴道流血： （2）子宫复旧不全或不均匀性增大： （3）卵巢黄素囊肿： （4）腹痛： （5）假孕症状：
2.转移性滋养细胞肿瘤：大多为绒癌。 （1）肺转移：占80% （2）阴道转移：占30% （3）盆腔转移：占20% （4）肝转移：占10%，为预后不良因素。 （5）脑转移：占10%，是绒癌主要的致死原因。
妇产科学名词解释
妇产科学【产科学部分】1)月经:伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落和出血,规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。
2)仰卧位低血压综合征：孕妇长时间处于仰卧位的姿势，子宫压迫下腔静脉使回心血量减少，心排出量减少而使血压下降。
3)血管合体膜：由绒毛合体滋养细胞无核区胞质、合体滋养层基膜、绒毛间质、毛细血管基膜和毛细血管内皮细胞构成的五层薄膜,是胎盘内进行物质交换的部位。
4)妊娠：是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程,平均约为38周。
5)分娩：妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。
期间，满28周至未满37足周者称为早产,满37周至不满42足周者称为足月产，满42周及以后分娩者称为过期产。
6)产力:指将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量，包括宫缩、腹压和肛提肌收缩力。
7)生理性缩复环:由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下肌壁被牵拉地越来越薄，故子宫上下段肌壁厚薄不同，在两者交界的子宫内面形成一环形隆起。
8)抬头拔露：宫缩时胎头露出于阴道口,露出部分不断增大，宫缩间隙期，胎头又缩回阴道内.9)胎头着冠：当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间隙时胎头不再回缩.10)衔接:胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。
11)流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。
分为早期流产（妊娠12周前终止)和晚期流产（妊娠12周至不足28周终止）。
12)稽留流产：即过期流产，指胚胎或胎儿已经死亡滞留宫腔内未能及时自然排出.13)习惯性流产:指连续自然流产3次及以上者。
若为连续2次及以上自然流产称为复发性流产.14)HELLP综合征：是妊娠高血压疾病的而严重并发症，本病以溶血、肝，酶升高及血小板减少为特点，常危机母儿生命。
15)异位妊娠:受精卵在子宫体腔以外着床，习称宫外孕，以输卵管妊娠最常见.16)持续性异位妊娠:输卵管妊娠行保守手术后,残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血。
妊娠滋养细胞疾病
部分性葡萄胎
核型多为三倍体 双受精
2019/10/13
葡萄胎发生学说
空卵受精学说，葡萄胎为单倍体 双精子受精学说：葡萄胎为3倍体
病理
肉眼：呈葡萄状水泡,大小不一,壁薄,透亮, 内容为粘性液体,绒毛干梗将其相连,水泡 间充满血及血块.
• 完全性葡萄胎：整个宫腔弥漫性充满水
3型:几乎全部为坏死组织及血块,肉眼仅能 见到少数水泡,甚至显微镜下方可见到残存 的绒毛,滋养细胞高度增生并分化不良,形 态极似绒癌.
临床表现
1. 原发灶表现 阴道不规则出血,葡萄胎清宫后几 个月内出现,子宫恢复不良,黄素囊肿持续存在.
2. 肿瘤直接侵蚀引起的表现 肿瘤组织穿破子宫 时出现腹痛及宫旁包块,甚至腹腔内出血.
①滋养细胞增生 ②绒毛间质水肿 ③绒毛间质内血管消失
正常绒 毛结构
2019/10/13
完全性葡萄胎
病理生理
滋养细胞增生产生大量的HCG 刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞 发生黄素化 黄素化囊肿.
o 完全性葡萄胎30~50%发生 o 部分性葡萄胎一般不发生
卵巢黄素化囊肿 即卵泡膜黄素化囊肿 （theca- lutein cyst）
预防性化疗的方法
一般用5- FU或KSM单药化疗1~2疗程.
随访：葡萄胎随访极为重要.
内容：主要是临床表现.查血或尿的 HCG
头3个月内,1次/周，直到正常 1次/2周3月 1次/1月6个月 1次/6个月1年 共2年，测定hcG,临床表现，辅助检查。 葡萄胎随访期间应避孕.
绒毛膜癌(绒癌)
概念
绒毛膜癌：继发于葡萄胎（50%）、流产 （25%）、足月妊娠（25%）等妊娠的高 度恶性肿瘤,早期即可通过血道转移至全身, 破坏组织或器官.
葡萄胎
妊娠时仍听不到胎心或无胎动， 妊娠时仍听不到胎心或无胎动，摸不到胎 儿部分 ♦ 阴道排出物中见有水泡组织则诊断成立
辅助检查
1).HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG 1).HCG的测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故 HCG， 的测定 HCG之测定对葡萄胎的诊断 随诊、 之测定对葡萄胎的诊断、 HCG之测定对葡萄胎的诊断、随诊、早期发 现恶变具有很大参考价值。 现恶变具有很大参考价值。 2).B超检查 正常孕4~5周时可显示胎囊， 超检查： 4~5周时可显示胎囊 2).B超检查：正常孕4~5周时可显示胎囊， 6~7周见胎心搏动 周见胎心搏动。 6~7周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满 长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像。 长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像。 3).超声多普勒探测胎心 超声多普勒探测胎心： 3).超声多普勒探测胎心：葡萄胎时只能听到 子宫血流杂音
总分≤ 分者为低危， 总分≤6分者为低危，≥7分者为高危。 分者为高危。
治 疗
治疗原则以化疗为主, 治疗原则以化疗为主,手术和放疗为辅
化疗
♦ 单一药物化疗：5-Fu、KSM、MTX等 单一药物化疗： Fu、KSM、MTX等 ♦ 联合化疗：EMA-CO方案 联合化疗：EMA-CO方案 ♦ 疗效评估：测血HCG，妇科检查、超声、胸片等 疗效评估：测血HCG 妇科检查、超声、 HCG， ♦ 毒、副反应防治：骨髓抑制、消化道反应、肝肾 副反应防治：骨髓抑制、消化道反应、
妊娠滋养细胞肿瘤
♦ 侵蚀性葡萄胎：葡萄胎组织侵入子宫肌层 侵蚀性葡萄胎：
引起组织破坏，或并发子宫外转移者， 引起组织破坏，或并发子宫外转移者，因 具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性， 具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故 也称为“恶性葡萄胎” 预后较好， 也称为“恶性葡萄胎”。预后较好，继发 于葡萄胎排空后半年以内 ♦ 绒毛膜癌：一种继发于正常或异常妊娠之 绒毛膜癌： 后的滋养细胞肿瘤。高度恶性， 后的滋养细胞肿瘤。高度恶性，继发于葡 萄胎排空后1年以上或继发于流产、足月妊 萄胎排空后1年以上或继发于流产、 娠、异位妊娠
电大-护理本科妇产科与儿科形成性考核册试题及答案
妇产科和儿科形成性考核手册名词解释1.围婚期保健:是为保障婚配双方及其后代健康，在结婚前后一段时间所进行的健康保健服务工作，包括婚前医学检查、围婚期健康教育及婚前卫生咨询.2.药物避孕（激素避孕):是指应用女性甾体激素达到避孕效果的一种高效避孕方法。
3。
胎先露：最先进入骨盆入口平面的胎儿部分称为胎先露.4．仰卧位低血压综合征：是指妊娠晚期孕妇仰卧位时,出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心跳加快及不同程度血压下降，当转为侧卧位后，上述症状即减轻或消失的一组综合征。
5。
围绝经期:是指妇女从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学变化和临床表现起直到停经后1年，即绝经过渡期至最后一次月经后一年。
1.学龄前期：学龄前期指3岁到6，7岁的小孩，即从幼儿期到可以上小学这段期间。
2。
大于胎龄儿：指出生体重在相同胎龄平均体重的第90百分位以上的婴儿3.哮喘持续状态：指的是常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在12h以上4.预防接种:有针对性地将生物制品接种到人体，使之产生免疫力,以达到预防传染病的目的5。
等渗脱水 :水和电解质成比例丢失，血浆渗透压正常，血清纳为130—150mmol/L，丢失的体液主要是细胞外液1。
潜伏紫绀型先心病：当屏气、剧烈哭闹或任何病理情况致肺动脉和右心室压力增高并超过左心压力时,血液自右向左分泌出现暂时性青紫2.麻疹黏膜斑（柯氏斑）：是麻疹早期具有特征性的体征，一般在出疹前1~2天出现。
开始时见于下磨牙相对的颊粘膜上，为直径约0.5～1。
0mm的灰白色小点，周围有红晕，常在1～2天内迅速增多，可累及整个颊粘膜并蔓延至唇部黏膜，于发疹后的第二天逐渐消失，可留有暗红色小点。
3。
肾病综合症:是指一组临床症状，包括大量的蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿。
4。
皮肤黏膜淋巴结综合征：也称川崎病、皮肤-黏膜-淋巴结综合征，是一种幼儿急性发热、皮疹性疾病。
其特征性表现为：皮肤黏膜改变和非化脓性淋巴结肿大，病程为自限性，少数患者也可由于冠状动脉炎而突然死亡。
执医：“妊娠滋养细胞疾病”与“妊娠滋养细胞肿瘤”
执医：“妊娠滋养细胞疾病”与“妊娠滋养细胞肿瘤”“妊娠滋养细胞疾病”与“妊娠滋养细胞肿瘤”是妇产科常考的知识点，这二者关系密切，但并不相同，很多人都在这个问题上翻船。
要想彻底弄清“妊娠滋养细胞疾病”与“妊娠滋养细胞肿瘤”的区别，我们可以以下面这道例题为例进行分析：不属于滋养细胞肿瘤的是A．上皮滋养细胞肿瘤B．葡萄胎C．侵蚀性葡萄胎D．绒毛膜癌E．胎盘部位滋养细胞肿瘤乍一眼看去，A和E在名字上直接就有“滋养细胞”，而D绒毛膜癌是典型的滋养细胞疾病，一般是继发于B葡萄胎妊娠，貌似只有C没什么直接关系。
看似不难，但是，仔细查书就会发现，在第八版妇科学334页，第一行就提到：“妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。
组织学根据形态特征将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）及胎盘部位滋养细胞瘤等。
”，所以，看似正确的C被彻底否定了。
既然书中有如此明确的原文，那就没什么值得怀疑了，很容易就能选择A，完全是一道送分题。
但是，不要高兴得太早，这段话还没有结束，请看后面的内容：“。
其中侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）。
”大家有没有发现其中的关键字？一个是“妊娠滋养细胞疾病”，一个是“妊娠滋养细胞肿瘤”，这就是一个陷阱！这一点点差别，多少人不经意间就陷了进去。
“侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。
”，唯独没有葡萄胎，而且在本页第一节葡萄胎的第一行，明确指出“为良性疾病，但部分可发展为妊娠滋养细胞肿瘤”，这句话就直接将葡萄胎与妊娠滋养细胞肿瘤划清了界限。
所以B确认无疑。
虽然B确认无疑，但是A的问题仍然没有解决，此时A和B，仍有50%的可能性。
翻遍妇产科学，也没有找到“上皮滋养细胞肿瘤”的称呼，不过功夫不负有心人，最终还是被我找到了出处。
WHO关于妊娠滋养细胞疾病科学组和国际妇产科病理学家学会联合修订了分类表：葡萄胎(水泡状胎块)：完全性葡萄胎；部分性葡萄胎(过渡性葡萄胎)侵蚀性葡萄胎(破坏性绒毛膜腺瘤)绒毛膜癌(绒毛膜上皮癌)胎盘部位滋养细胞肿瘤(滋养叶假瘤)上皮样滋养细胞肿瘤混合型滋养细胞病变胎盘部位过度反应(exaggerated placental site)胎盘部位结节及斑块(placental site nodule andplague)未分类的滋养细胞病变虽然我们的教材只讲述了前面4种，但是出题专家显然希望我们广泛的学习，而不局限于教材，所以，A最终排除。
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ｄｕｃｔｉｖｅｏｒｇａｎｓ［Ｍ］．Ｌｙｏｎ：ＩＡＲＣ，２０１４． （许春伟１译，张 博１，薛卫成２审校 ／１军事医学科学院附属医院病理科，北京 １０００７１；２ 北京大学肿瘤医院暨北京市肿
瘤防治研究所病理科，北京 １００１４２）
·１２０２·
临床与实验病理学杂志 ＪＣｌｉｎＥｘｐＰａｔｈｏｌ ２０１４Ｏｃｔ；３０（１０）
伴异源成分 ８６３４／１ 非特指型性索间质肿瘤 ８５９０／１ 生殖细胞肿瘤 无性细胞瘤 ９０６０／３ 卵黄囊瘤 ９０７１／３ 胚胎性癌 ９０７０／３ 非妊娠绒毛膜癌 ９１００／３ 成熟型畸胎瘤 ９０８０／０ 未成熟型畸胎瘤 ９０８０／３ 混合性生殖细胞肿瘤 ９０８５／３ 单胚层畸胎瘤和伴皮样囊肿的体细胞型肿瘤 良性卵巢甲状腺肿 ９０９０／０ 恶性卵巢甲状腺肿 ９０９０／３ 类癌 ８２４０／３ 卵巢甲状腺肿类癌 ９０９１／１ 黏液性类癌 ８２４３／３ 神经外胚层肿瘤
非肿瘤性病变
部分性 ９１０３／０
超常胎盘部位 （注：胎盘部位中间滋养细胞过度增生浸 侵袭性 ９１００／１
润）
异常（非胎块）绒毛病变
译者注：（１）形态学代码采用肿瘤学疾病国际分类（ＩＣＤＯ）｛５７５Ａ｝。生物行为学编码：良性肿瘤为 ／０，非特定、交界性或
ＷＨＯ（２０１４）妊娠滋养细胞疾病组织学分类
肿瘤
胎ห้องสมุดไป่ตู้部位结节和斑块
绒毛膜癌 ９１００／３ 胎块状妊娠
胎盘部位滋养细胞肿瘤 ９１０４／１ 水泡状胎块 ９１００／０
上皮样滋养细胞肿瘤 ９１０５／３ 完全性 ９１００／０
未确定生物学行为的为 ／１，原位癌及上皮内瘤变Ⅲ为 ／２，恶性为 ／３。（２）考虑到对一些疾病认识的变化，对先前的 ＷＨＯ肿瘤
组织学分类｛１９０６Ａ｝进行了一些修订；代表 ２０１３年得到了国际癌症研究所 ／ＷＨＯ委员会认证的 ＩＣＤ－Ｏ新编码；本期 ＷＨＯ
肿瘤分类目录译自：ＫｕｒｍａｎＲＪ，ＣａｒｃａｎｇｉｕＭ Ｌ，ＨｅｒｒｉｎｇｔｏｎＣＳ，ＹｏｕｎｇＲＨ，ｅｄｓ．ＷＨＯｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｕｍｏｕｒｓｏｆｆｅｍａｌｅｒｅｐｒｏ
皮脂腺肿瘤 皮脂腺瘤 ８２４０／０ 皮脂腺癌 ８２４０／３ 其他罕见单胚层畸胎瘤
癌 鳞状细胞癌 ８０７０／３ 其他
生殖细胞 －性索 －间质肿瘤
性母细胞瘤（包括伴恶性生殖细胞肿瘤的性母细胞 瘤） ９０７３／１ 未分类的混合性生殖细胞 －性索 －间质肿瘤 … ８５９４／１
杂类肿瘤
卵巢网肿瘤 卵巢网腺瘤 ９１１０／０
卵巢网腺癌 ９１１０／３ Ｗｏｌｆｆｉａｎ肿瘤 ９１１０／１ 高钙血症型小细胞癌 ８０４４／３ 肺型小细胞癌 ８０４１／３ Ｗｉｌｍｓ瘤 ８９６０／３ 副神经节瘤 ８６９３／１ 实性假乳头状肿瘤 ８４５２／１ 间皮肿瘤 腺瘤样瘤 ９０５４／０ 间皮瘤 ９０５０／３ 软组织肿瘤 黏液瘤 ８８４０／０ 其他 瘤样病变 卵泡囊肿 黄体囊肿 巨大孤立性黄素化卵泡囊肿 高反应性黄素化 妊娠黄体瘤 间质增生 间质泡膜增殖症 纤维瘤病 重度水肿 Ｌｅｙｄｉｇ细胞增生 其他 淋巴和髓系肿瘤 淋巴瘤 浆细胞瘤 ９７３４／３ 髓系肿瘤 继发性肿瘤