病理科医疗质量检查标准
病理科 医疗质量评价标准
机制、制度和程序
（
4
）不能及时提供检查结果
1 4
3、履行有关告知程序，落实操作告知义
务，充分尊重患者权益，需患者知情同意
的诊断、操作项目，科室要列出目录，各
级人员应熟悉目录内容
（1）对告知内容不了解，每人次扣
0.5分
1
（2）未落实告知程序，每例次扣0.5
分
1
（3）科室未落实告知项目目录 1
（4）未维护尊重患者的权益 1 6
4、建立规范的急诊实验室和严格的工作
制度，急诊检验人员经过资格认证，开展
适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验
结果回报时间：临检≤30min，生化≤
60min
（1）缺急诊实验室或开展项目不能满
足临床工作需要
2
（2）急诊报告时间延时 2
（3）缺急诊实验室工作制度 1
（4）急诊检验人员为经过资格验证 1 4
5、科室工作人员要严守工作岗位，有事
外出要告知值班人员去向，有明确的“人
员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅
通，以使出现各种突发事件时相关人员能
按时到位
（1）缺人员紧急替代制度 1
（2）替代人员不能及时到位或通讯工
具不畅通
2
（3）工作人员出现脱岗
1。
病理科医疗质量与安全考核方案及标准
病理科医疗质量与安全考核方案医疗质量与安全考核方案1、建立、健全保障病理质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规及医疗废物、危险化学品和生物安全管理等制度。
2、制定科室病理质量与安全控制指标，有明确的科室内部全面质量与安全管理控制流程及持续改进的方案。
3、建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，并按要求开展质量控制活动。
4、科室设置、布局、设备设施符合卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足医院临床诊疗需要。
5、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
6、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照实施并有记录。
7、质量与安全评价指标。
考核标准1、制度、职责、技术规范、操作规程完善10分有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件，有科室医疗质量与安全控制指标，有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度，有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程，在工作中执行各种规章制度，履行岗位职责，遵行技术规范及操作规程。
2、开展的项目满足临床诊疗需要10分至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色。
3、专业技术设备使用及保管10分病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录，有仪器设备的运行、维修档案；有完整的试剂登记、有效期和使用档案；有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程；有冰箱运行温度记录；有仪器设备、试剂使用制度与程序；专业技术设备完善，工作状态良好，仪器专人管理，定期保养有记录；各类人员掌握本工种设备使用；仪器、试剂、耗材符合相关规定。
4、诊断质量（包括标本接收、制作、病理诊断、报告书等）30分病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录，常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。
病理专业医疗质量控制指标(2015版)
附件5病理专业医疗质量控制指标（2015年版）一、每百病床病理医师数定义：平均每100实际开放病床病理医师的数量。
计算公式：每百病床病理医师数= 病理医师数同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理医师资源配置情况。
二、每百病床病理技术人员数定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。
每百病床病理技术人员数，是指平均每100实际开放病床病理技术人员的数量。
计算公式：每百病床病理技术人员数= 病理技术人员数同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理技术人员资源配置情况。
三、标本规化固定率定义：标本规化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。
有特殊要求者可使用行业规许可的其它固定液。
标本规化固定率是指规化固定的标本数占同期标本总数的比例。
计算公式：标本规化固定率= 规化固定的标本数×100%同期标本总数意义：反映处理标本是否及时规的重要指标。
四、HE染色切片优良率定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的HE染色切片。
HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。
计算公式：×100%HE染色切片优良率= HE染色优良切片数同期HE染色切片总数意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。
五、免疫组化染色切片优良率定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。
免疫组化染色优良切片优良率，是指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。
计算公式：免疫组化染色切片优良率= 免疫组化染色优良切片数同期免疫组化染色切片总数×100%意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。
六、术中快速病理诊断及时率定义：在规定时间，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。
规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟完成。
病理科医疗质量评价体系与考核标准
未按有关规定执行不得分。
6、严格遵守锐器使用管理措施，防止锐器损伤，如有损伤，按“医学生物试验室事故旳应急措施”进行处理。
未按有关规定执行不得分。
7、每天至少消毒清洗工作台面一次，污染物溅出后要及时消毒，详细措施参照“试验室消毒、灭菌措施”。
未按有关规定执行不得分。
8、严禁在取材室饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆和储存食物等。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救济预案。
无对应预案不得分。
2、有与有关部门或上级主管部门旳联络渠道。
无联络渠道酌情扣分。
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实行。
1、科室有专业技术人员梯队建设目旳、制度和实行措施。
无科室梯队建设目旳、制度、和实行措施旳酌情扣分。
2、科室有专业技术人员继续教育旳培训计划和实行目旳。
6、积极汇报医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
1、医护人员应积极汇报医疗安全（不良）事件。
未积极上报安全（不良）事件导致不良后果视其情节轻重酌情扣分。
三、临床病理质量控制与持续改善
1、病理标本旳采集。
1、科室制定《病理标本旳采集、保留与运送》手册。
未按有关规定执行不得分。
2、定期对有关科室进行病理标本旳采集与运送进行指导与督察。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
2、保护患者旳隐私，尊重民族习惯、宗教信奉。
医院病理质量考评标准
医院病理质量考评标准1.病理标本接收核对:标本收到时间、收到内容,接收人核对后签名,签名字迹能够清楚分辨。
2.标本接收后合理处理:冰冻标本收到后立即取材，常规标本收到后立即使用福尔马林固定。
细胞学涂片标本收到后使用95%乙醇固定,液体标本收到后放置于4°C冰箱中保存。
3.病理收费:病理项目服务按《物价局医疗收费管理规定》的病理收费管理规定实施,无漏收费、重复收费、多收费、乱收费等现象。
4.病理取材:恶性肿瘤切除标本各切缘进行取材标记，可疑肿瘤转移淋巴结全部收集,并按组分群标记，肿瘤侵犯范围按TNM标准进行描述。
5.病理诊断审查与核对:严格执行三级检诊制度，常规病理诊断报告由高年资病理医师或副高级以上职称病理医师审查后签发,冰冻切片报告经二名以上副高级职称病理医师确认后签发,细胞学诊断报告由具有中级职称以上病理医师审查后签发。
6.诊断报告:病理诊断报告--般信息填写完整,大体组织标本描述详细(碎组织按实际体积描述;肿瘤标本大小、颜色、质地、形态描述准确，侵犯范围、毗邻关系描述清楚,可疑淋巴结检出彻底并分组标记)。
诊断用语明确,诊断描述符合国际规范。
7.病理报告发出时间:细胞学检查报告当天发出，常规病理诊断报告≤4天发出,冰冻快速诊断≤30分钟发出.免疫组化报告≤3天发出。
对不能及时签发的报告，进行登记与说明原因。
8.细胞学与免疫组化:细胞学制片完整,阳性结果与活检病理诊断符合率≥96%。
阳性细胞学片保存完整,无丢失与破碎。
免疫组化制片质量可靠,无使用过期试剂现象。
9.工作流程安排:病理取材、记录、标本接收、组织制片、染色安排专人负责,免疫组化制片、特殊染色制片、细胞学制片专人负责,病理阅片与审核人员安排合理,具有高、中、初级层次梯度,工作流程安排无死角(无人负责该项任务)。
10.病理工作无差错:组织标本编号正确,组织切片、染色标记无差错,细胞学标本制片无交叉污染。
工作流程中出现差错,差错比例有否进行统计分析,是否撰写关于差错原因分析与制订相应防范措施,建立与执行工作差错奖惩制度。
病理科质控指标和标准
病理科质控指标和标准
病理科质控指标和标准是衡量病理科工作质量和效果的指标和标准。
常见的病理科质控指标和标准包括：
1. 报告及时性：病理检查结果的报告时间应符合标准要求，通常为阳性检查结果应在24小时内报告，阴性检查结果应在72小时内报告。
2. 检查准确性：病理检查结果的准确性是衡量病理科工作质量的重要指标。
包括病理诊断的准确性、肿瘤分期的准确性等。
3. 检查完整性：病理标本的完整性是评估病理科工作有效性的指标。
包括手术标本是否完整，是否满足病理诊断要求等。
4. 质量控制指标：如标本收取是否标准、组织切削是否完整、染色与切片质量是否满足要求等。
5. 质量改善指标：如病理科的病理诊断一致性、标本质量问题的持续改善等。
6. 病理科管理指标：如病理科的工作流程是否规范、病理科人员的合格率和培训情况等。
这些指标和标准通常由相关的病理学学会、医疗管理部门等制定，并且由医院内部进行监测和评估，以保证病理科工作的质量和安全。
病理科医疗质量与安全管理考核检查标准
每项工作没有完成扣5分，完成质量不高酌情扣分
科室质量指标管理
重要指标管理（切片优良率、报告书写合格率、报告诊断合格率、报告5日完成率、冰冻报告符合率、取材合格率、标本固定合格率）；异常或者未达标指标是否分析
患者安全管理
知情同意工作落实情况（各种穿刺同意书如穿刺细胞学、冰冻检查同意书内容是否完整、签字是否及时）；患者隐私保护落实情况（是否有泄漏患者隐私情况，诊疗过程中是否注意了患者隐私保护）；患者身份识别工作落实情况；科室危急值管理（登记本记录是否完善）；科室是否有紧急抢救预案，相关人员是否熟悉抢救流程，是否具有抢救能力；科室是否根据医院的医疗差错事故防范措施制定本科室的防范具体措施
病理标本管理
查交接登记记录情况（多为手术室、胃肠镜室标本）；标本的送达、固定时间记录（标本从离体到固定的时间不宜超过半小时（手术室的标本为手术室固定））查看相应的科室标本交接登记本；不合理标本处理（是否有登记、并说明原因、退回申请医师，定期对不合格标本进行总结分析，并反馈到责任科室和个人）；标本取材及制片的质控措施（申请单及标本应有双标志和双核对；取材、制片规范是否落实）；病理标本使用后的处理是否规范（查处理记录）；对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序，常规制片应在取材后1-2工作日内完成，常规切片优良率>90%；内镜小的活检、穿刺等需要连续切片不少于6片。
病理科医疗质量与安全管理考核检查标准
检查项目
检查内容及标准
扣分标准
科室管理小组工作记录完成情况
科室日常质量管理记录（是否发现问题、提出问题、解决问题，是否有定期总结）；临床科室反馈情况记录；与临床科室沟通制度的落实（是否解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持）；疑难病例讨论情况；科室质量与安全管理培训；不良事件上报、分析；纠纷、投诉记录、分析；科室管理是否规范（包括仪器设备管理，应急物资管理）；危化品管理是否规范（化学危险品清单及安全数据表是否与实际一致，管理记录是否完善，相关人员对危险品制度和预案知晓率如何，是否达100%）；会诊落实情况（包括外出会诊登记、申请、收费等，会诊人员是否符合资质）
2024病理专业医疗质量控制指标(完整版)
病理专业医疗质量控制指标(2024年版）指标一、每百张床位病理医师数(PATH-01)定义：每100张实际开放床位病理医师人数。
计算公式：病理医师人数每百张床位病理医师数＝X 100同期实际开放床位数意义：反映病理医师资源配置情况。
指标二、每百张床位病理技术人员数(PATH-02)定义：每100张实际开放床位病理技术人员数。
计算公式：每百张床位病理技术人员数＝病理技术人员数X 100同期实际开放床位数说明：本指标中病理技术人员是指具有相应专业技术职务任职资格，进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。
意义：反映病理技术人员资源配置情况。
指标三、标本规范化固定率(PATH-03)定义：规范化固定的标本例数占同期标本总例数的比例。
计算公式：标本规范化固定率规范化固定的标本例数= x 100% 同期标本总例数说明：本指标中标本规范化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10％中性缓冲福尔马林充分固定；有特殊要求者可使用行业规范许可的其它固定液。
意义：反映病理标本处理的规范性。
指标四、苏木精－伊红染色法(Hematoxy I in Eosinstainin g , HE)染色切片优良率(PATH-04)定义：HE 染色优良切片数占同期HE 染色切片总数的比例。
计算公式：HE染色切片优良率＝HE染色优良切片数X 100%同期HE 染色切片总数说明：本指标中染色优良切片是指达到行业优良标准要求的染色切片，具体标准参照《临床技术操作规范－病理分册》或《CNAS-GL048医学实验室组织病理学检查领域认可指南》。
（下同）意义：反映石蜡切片的染色、制片质量。
指标五、免疫组化染色切片优良率(PATH-05)定义：免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。
计算公式：免疫组化染色切片优良率免疫组化染色优良切片数=X100%同期免疫组化染色切片总数意义：反映免疫组化染色、制片质量。
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项 目
检查要素
检 查 内 容
标分
扣 分 方 法
得分
科室管理80
1、科室管理
有科室有质量管理小组，有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。
40
有一项不符合要求扣5分
2、人员资质
员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求
20
一人不符和要求扣5分
3、业务学习
①遵循一定的程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作
20
查程序资料及记录。无资料及记录不得分，未执行程序或未记录扣1分 。
②标本处理符合院内感染规范， 按程序运转或销毁
20
达不到要求扣1分
（3）冰冻切片与石蜡切片优良率高
诊断符合率≥95%，冰冻、石蜡切片优良率≥85％
20
抽查10例冰冻切片及常规切片，每下降1%扣1分。
2、医疗设备维护、保养较好，无尘土
3、有害气体排放符合规定
4、标本无遗失
80
查差错登记本及有关部门记录，出现一次差错扣10分，投诉一次扣5分，标本遗失一次扣10分
质量与效率
120
9、质量指标
蜡块切片甲片率＞85％
冰冻切片质量分析记录
标本签收制度、记录
冰冻石蜡符合率＞95％；
60
检查各项相关文字资料，单项不符合检查标准，单项不得分
10、 效率指标
常规活检报告5个工作日出报告，疑难病例等讨论后发报告。从标本送到起计，免疫组化结果≤7个工作日。术中冰冻病理自收检到出具结果时间≤30分钟
40
一例不符合要求扣10分
11、满意指标
临床评价＞90％
20
低于标准1个百分点减10分
60
1、查登记本、记录资料。验收、登记不完整、归档不齐全、无签收扣1分 。
2、查记录本。检查记录不完整扣1分，无记录扣1分；无总结分析记录及整改措施扣1分。
7、诊断质量
（1）病理报告
（2）对照符合率
（3）报告时间
1、病理报告诊断正确，书写规范
2、常规报告诊断准确率≥99%
3、冰冻切片质量符合要求，30分钟内口头报告 Nhomakorabea并发书面报告
30
1例不符合规定5分
②一般标本保存不少于1个月，容器密闭，标识清晰，有序放置。冰冻切片与腊切片保存完好，送检单装订成册
30
1例不符合规定扣1分
③蜡块封存保存时间不少于20年，病理科应具备相应资料保存条件，单独存放，专人保管，建立查询系统和借阅制度
20
标本保存无序扣1-2分
（2）标本的收集、确定、处理、安全转送以及销毁
科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料，工作人员熟知相关知识
20
查业务学习记录，并考核工作人员1-2人（三基、制度），未开展学习不得分，学习资料保存不全扣1分， 1人考核不合格扣0.2分。
工作质量400
4、标本管理
（1）建立并执行标本查对制度，病理切片、蜡块保存符合规定
①有标本查对、接收记录并签字
90
1、查诊断、巨检、报告书写情况。诊断原则性错误扣3分，填写不完整、不规范或诊断不确切扣1分。无主治医师签发报告扣1分
2、冰冻与常规诊断不符合，下降一个百分点扣1分（查登记、统计、原始资料）
3、超5天报告， 1份1天扣1分
4、查记录和临床科室反馈，超时或质量不符合要求扣1分
8、医疗安全
1、工作无差错，无投诉
5、上级医师复片和科内阅片制
有上级医师复片和科内阅片制度，疑难病理执行上级医院会诊制。执行有登记。
30
查制度及记录。无制度扣1分，未执行或未记录扣1分。
6、室内质控
（1）标本验收
（2）制片质量
（3）实验用试剂及器械
1、标本验收、登记、归档资料完整，有送发签收记录。
2、每月检查制片及诊断质量，及时发现问题，有改进措施。