输卵管结扎手术记录表及手术同意书
双侧输卵管结扎术临床路径 (1)
□恢复期心理与生活护理
□指导术后功能锻炼
□ 指导患者术后康复
□协助患者办理出院手续
□出院指导及宣教
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
ห้องสมุดไป่ตู้1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
□评估手术治疗效果，
□注意观察体温、血压等生命体征
□完成日常查房记录
□ 切口换药
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□复查异常指标，预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□妇科护理常规
□二级护理常规
□普食（术前4小时禁食水）
临时医嘱：
□血常规、血型、凝血功能、尿常规、白带化验、血β-HCG、尿HCG
□肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查
□根据需要，复查有关检查
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估、护理计划
□观察患者情况
□静脉取血、用药指导
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□观察患者一般情况及病情变化
□疾病相关健康教育，备皮、导尿等术前准备
□通知患者术前禁食水
□术后心理与生活护理
□观察患者一般情况
双侧输卵管结扎术临床路径表单
适用对象：第一诊断为绝育手术者（手术编码ICD-10：O00.101）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
结扎绝育证明书
住址：________________
受委托人：
姓名：________________
性别：________________
年龄：________________
住址：________________
二、委托事项
1.协助办理术前手续：
受委托人应代表委托人，与选定的医疗机构进行沟通，了解手术流程、术前准备事项，并根据医疗机构的指导，协助委托人完成预约、挂号等术前手续。
2.提供术前咨询与支持：
受委托人应确保委托人充分了解结扎绝育手术的性质、可能的风险及术后注意事项，协助委托人获取必要的信息，以便委托人做出明智的决定。
3.陪同与监护：
受委托人应在手术当天陪同委托人前往医疗机构，并在手术期间担任委托人的监护人，确保委托人的安全和利益得到充分保障。
4.术后事务处理：
受委托人应负责协助委托人办理出院手续，获取并保管手术记录、医嘱等相关资料，并根据医生的建议，协助委托人进行术后康复。
5.管理术后并发症：
若委托人术后出现任何并发症或需要额外医疗关注，受委托人应立即采取行动，代表委托人与医疗机构沟通，确保委托人获得及时有效的治疗。
三、权利与义务
1.委托人权利：
-有权要求受委托人提供术前、术中和术后的全面支持与服务；
-有权随时了解手术进展及术后恢复情况；
-有权在合理范围内，对受委托人的行为进行监督与指导。
三、术后事宜处理
1.受委托人应协助委托人办理出院手续，并妥善保管相关医疗资料。
2.按照医疗机构的建议，受委托人应协助委托人进行术后康复，包括定期复查、用药等。
3.如委托人在术后出现并发症或不适，受委托人应立即陪同委托人前往医疗机构就诊，确保委托人的身体健康。
输卵管结扎术
2．逐层切开皮肤、皮下脂肪，剪开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌（2分）。提取腹膜，避开膀胱和血管，避免钳夹腹膜下肠管（3分）。确认为腹膜，将其切来自后进入腹腔（3分）。8
3.寻找输卵管要稳、准、轻，可采取以下方法提取输卵管。
（1）指板法如子宫为后位，先复到前位。用食指进入腹腔触及子宫，沿子宫角部滑向输卵管后方，再将压板放入，将输卵管置于手指与压板之间，共同滑向输卵管壶腹部，再一同轻轻取出（5分）。
3
4、查血、尿常规及出凝血时间。做肝功能、乙型肝炎病毒表面抗原及其他检查。必要时胸透。术前应完成病历记录。（检查项目不全扣1分）
3
5、采用普鲁卡因麻醉者应作皮试。
1
6、腹部备皮包括脐部处理。
1
7、临术前排空膀胱，注意有无残余尿。
1
8、必要时术前0.5-1小时给予镇静剂。
1
9、术前空腹或进食4小时后。
3
操作时间
15分钟以内
2
评委签名：年月日
（2）吊钩法将吊钩沿腹前壁经膀胱子宫陷凹，吊钩背部紧贴子宫前壁，滑至宫底部后方，然后向一侧输卵管滑去，勾住输卵管壶腹部后，轻轻提起，在直视下，用无齿镊夹住输卵管并轻轻提出。如吊钩提起时感觉太紧，可能勾住卵巢韧带，如太松可能勾住肠曲（5分）。
（3）卵圆钳夹取法如子宫后位，先复到前位。用无齿无扣弯头卵圆钳进腹腔后，沿前腹壁下经膀胱子宫陷凹滑过子宫体前壁至子宫角处，然后分开卵圆钳二叶，滑向输卵管，向内旋转900，虚夹住输卵管壶腹部，并提出输卵管（5分）。
(2)银夹法：将银夹安放在放置钳上，钳嘴对准提起的输卵管峡部，使峡部横径全部进入银夹的二臂环抱之中，缓缓紧压钳柄，压迫夹的上下臂，使银夹紧压在输卵管上，持续压迫1～2秒钟然后放开上夹钳，检查银夹是否平整地夹在输卵管上（5分）。
妇产科门诊手术知情同意书(6个)
新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士:谢谢您对我们医疗工作的支持和信任,我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的病情,初步诊断为需进行:□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。
本医师已针对您的病情,详细说明了该检查的必要性及优缺点。
由于病情的特殊性及个体差异,在现有医学科学技术的条件下,该项检查有其必然的局限性,而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属(或代理人交代。
若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救,是否同意检查,请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名:年月日时分知情选择同意书本人系患者(或受患者委托的代理人,因患疾病,需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,经慎重考虑,同意接受此检查。
我明白在此次检查中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更诊治方式,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理,本人愿意承担相应的风险和后果,并保证承担全部所需费用。
因系本人意愿,以后对此不提出异议。
患者签名:年月日时分被委托人签名:年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法,主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况,是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。
检查时需要将双腔管插入宫腔,因而具有一定的创伤性,不可避免地存在一些风险和并发症,包括(但不限于:□术中、术后腹痛。
□术中、术后出血。
□术中可能发生“人流综合症”(宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等等,严重者危及生命。
□造影剂过敏或进入血管,出现皮疹,严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克,甚至死亡。
□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。
或因出现严重并发症而终止检查。
输卵管结扎手术记录模板范文
输卵管结扎手术记录模板范文一、患者基本信息。
患者姓名：[姓名]年龄：[X]岁。
住院号：[具体号码]手术日期：[年/月/日]二、术前情况。
1. 病史。
这位[患者姓名]女士呀，那可是已经生了[X]个可爱的娃啦。
她和她老公商量好了，觉得家庭人口就这么多正好，不想再要宝宝了，所以就坚定地选择了输卵管结扎手术。
她身体总体还不错，就是有点小毛病，比如说有点小痔疮，不过这和这次手术关系不大。
她之前的生育过程都还算顺利，没有什么特别严重的产科并发症之类的。
月经史呢，月经周期还算规律，大概每[X]天来一次，每次持续[X]天，月经量也比较正常，没有那种多到像洪水或者少得可怜的情况。
家族史也没有什么特别的遗传病之类的，她的家族成员身体都还比较健康。
2. 体格检查。
我一看到她呀，精神状态还不错。
体温正常，36.8℃，就像人体这个小机器正常运转的温度一样。
血压也在正常范围，120/80 mmHg，就像汽车的胎压刚刚好。
心肺听诊都没什么异常，呼吸均匀，心跳有力，就像平静的湖水泛起有规律的涟漪。
腹部呢，比较柔软，没有摸到什么硬块或者肿物，不过在下腹部能摸到子宫，大小和她生育后的情况相符，就像一个小梨子在它该在的地方。
3. 实验室检查。
血常规结果出来了，白细胞、红细胞、血小板这些小士兵都在正常的岗位上，数量也都正常，没有炎症或者贫血之类的情况。
凝血功能也正常，就像血液这个河流里的凝血因子们都乖乖听话，该工作的时候工作，不会乱凝血或者凝血不足。
肝肾功能检查也都正常，肝脏和肾脏这两个大工厂运作良好，没有罢工或者生产次品的情况。
三、手术过程。
1. 麻醉方式。
我们给她选择了局部麻醉。
就像给要做手术的小地方打个小小的麻药盹儿，让这个地方感觉不到疼，但是她人还是清醒的，可以和我们聊天呢。
麻醉师在她的下腹部手术区域周围，小心翼翼地注射了麻药，就像给小花朵周围的土地浇水一样，慢慢渗透。
过了一会儿，我们用小针轻轻刺一下手术区域，问她疼不疼，她摇摇头说就像被小蚂蚁轻轻咬了一下，不怎么疼，这就说明麻醉起效啦。
(卫基妇发[2003]32号版)某医院常用计划生育技术手术记录表
![(卫基妇发[2003]32号版)某医院常用计划生育技术手术记录表](https://img.taocdn.com/s3/m/70fbad14de80d4d8d15a4fc4.png)
连城益民中医院计划生育常规技术相关记录表格宫内节育器放置术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码_______________ 家庭地址_______电话________孕/产次___ /___ 末次妊娠终止日期：_____年___月____日末次妊娠结局：________ 哺乳：否是( 个月)月经史：经期/周期_____/____ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：______年____ 月_ _日避孕史：既往史：_______________ 药物过敏史：__________ 体格检查：血压__/___mmHg 脉搏__次/分体温___ C心_____肺妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________子宫大小周附件____________辅助检查：血常规____ 滴虫____ 念珠菌____清洁度____ 度诊断：____________检查者：________放置日期年月日放置时期：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天(恶露净未净)人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位宫腔深度Cm 宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUD TCu380A TCu220c 母体乐铜375 活性γ型VCu200 铜环165 左炔诺孕酮IUD 铜固定式IUD 其他大小：号尾丝：无有(留丝m) 状尾丝特殊情况记录：预计可存放年限手术者：注：1、“宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。
特殊情况记录：姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码___________ 家庭地址__________电话________孕/产次___ /___ 末次妊娠终止日期：______年____月___日末次妊娠结局：________ 哺乳：否是( 个月)月经史：经期/周期_______ /_______ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：______ 年____ 月___日避孕史：宫内节育器放置年限：年宫内节育器定位检查：尾丝cm B超X线既往史：___________药物过敏史：______________体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C 心_________肺妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________子宫大小周附件____________辅助检查：血常规______ 滴虫____ 念珠菌____清洁度____ 度诊断：____________检查者：________取器日期：年月日，取器原因：术时情况：子宫位宫腔深度cm扩宫口：未从号扩至号手术：顺利困难（详述）取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊情况记录手术者：皮下埋植剂放置术接纳记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码__________ 家庭地址___ ____电话____ __孕/产次：__ /____末次妊娠终止日：年月日末次妊娠结局：哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日既往史：__________ 避孕史：药物过敏史：_________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C，心______肺肝脾乳房体重Kg 妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________ 子宫大小周附件________辅助检查：血常规___ B超检查___ 宫颈涂片（巴氏分级）______ 诊断：______________________检查者：________埋植手术记录表手术日期：年月日末次月经：年月日埋植时期：经期哺乳闭经月人流后即时埋植部位：左上臂右上臂其他埋植剂种类：根数：术中特殊情况：预约随访日期：年月日手术者：皮下埋植剂取出术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码____________ 家庭地址____________电话_________ 孕/产次：____ /____ 末次妊娠终止日：年月日末次妊娠结局：哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日既往史：__________ 避孕史：药物过敏史：_________ 体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C，心______肺肝脾乳房体重Kg 妇科检查：外阴_________ 阴道_________ 宫颈_________ 子宫大小周附件________辅助检查：血常规___ B超检查___ 宫颈涂片（巴氏分级）______ 诊断：______________________检查者：________取出日期：年月日取出原因：取出皮埋剂：正常异常取出埋植剂根数根特殊情况记录：手术者：输卵管结扎手术记录表姓名年龄住院号床号身份证号码家庭住址电话绝育指征末次月经年月日手术日期年月日手术前用药术前血压/ mmHg 脉搏次/分体温℃麻醉方法麻醉药物麻醉剂量效果腹部切口部位：术时检查：输卵管：左右卵巢：左右子宫：取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他手术方式：近端包埋法银夹法改良普氏法其他结扎输卵管部位：左右切除长度：左cm右cm 输卵管结扎线：左：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm右：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm手术出血量：手术时处理：手术时间：手术者助手附加手术：特殊情况记录：手术者：输精管结扎手术记录姓名年龄职业门诊号身份证号码家庭住址电话简要病史术前体检：血压：/ mmHg,脉搏：次/ 分, 体温: 0C 心肺局部检查：左：阴囊精索输精管睾丸附睾其他右：阴囊精索输精管睾丸附睾其他辅助检查：血常规出凝血时间尿常规手术日期：年月日手术野消毒液：麻醉药名及方式：手术方法；直视钳穿法传统方法其他输精管切除：左：cm；右：cm附睾端包埋：左：右：术中情况：顺利困难精囊灌注：药物剂量手术者：助手：签名：负压吸宫、钳刮术手术记录姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码____________ 家庭地址____________电话__________ 孕/产次：___/___ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：_______ 哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少痛经：无轻重末次月经：____年月日避孕史：既往史：____________ 药物过敏史：____________体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C心_________肺妇科检查：外阴阴道________ 宫颈_______子宫大小____ 周附件________辅助检查：血常规_____尿妊娠试验______性滴虫____念珠菌___性清洁度____ 度B超胚囊平均直径mm诊断：____________检查者：________手术日期：年月日麻醉方式：________ 麻醉药物：________________________手术情况：子宫____位子宫大小宫腔深度：术前cm 术后cm扩张宫颈____号至____号吸管号：负压：mmHg吸出物绒毛：见未见胚囊：未见见吸出胚囊大小出血量ml 刮宫：无有术中用药____________术中特殊情况____________处理：________________药物：___________________ 休假_________天人流后放置宫内节育器型号规格其他手术者：_______________药物流产记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日身份证号码_____________家庭地址_________电话__________ 孕/产次___/___ 末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：_________ 哺乳：是否月经史：经期/周期/ 经量：多中少停经天数：天痛经：无轻重末次月经：年月日既往史：_____________ 药物过敏史：______________体格检查：血压___/___mmHg 脉搏___次/分体温___ C 心________肺妇科检查：外阴_____阴道______宫颈______子宫大小____ 周附件________辅助检查：血常规_____尿妊娠试验_____性滴虫____念珠菌____性清洁度____ 度B超胚囊大小平均直径mm 诊断：医师签名：________给药方法：1．米非司酮药物：服药日期__年__月__日总剂量mg 用法：顿服分服2．前列腺素类药物：药物剂量用法：口服阴道穹隆给药时间：年月日时分留院观察小时观察时间内特殊情况：开始出血时间：年月日时分总出血天数天出血量(与平时月经量相比) ：很多多相似少胚囊排出时间：年月时分胚囊大小mm 副反应：呕吐次腹泻次腹痛：轻中重其他清宫：未是原因日期：年月日刮出物病理：未是医师签名：中期妊娠引产记录姓名年龄门诊号住院号床号身份证号码_____________家庭地址_________电话__________ 手术日期年月日时分术前阴道准备次引产方法：药物水囊穿刺引产手术步骤：药物名称：剂量mg用药批号稀释液及量ml给药途径：腹部羊膜腔穿刺腹部穿刺：号套针穿刺次抽出羊水毫升色泽：其他：放置水囊手术步骤：经阴道宫颈：号导管插入cm注入生理盐水（+美兰）ml 阴道置纱布块手术经过：顺利较困难困难出血ml取水囊时间：年月日时分取出情况备注：手术者中期妊娠引产分娩记录宫缩开始时间: 年月日时分破水时间: 年月日时分胎儿娩出时间: 年月日时分胎儿娩出方式：自然人工娩出时间：年月日时分胎儿: 新鲜浸软坏死其他身长cm脚底长：cm胎盘：完整不完整清宫：未是原因产时产后出血量（估计）ml 宫缩剂剂量产后软产道检查：正常异常：（详述）处理处理者签名。
输卵管结扎出院记录单
贵州省计划生育技术服务机构
出院（站）记录
服务机构名称：床号：住院号：文书号：
姓名：性别：年龄：
入院（站）日期：年月日时
出院（站）日期：年月日共住院（站）天主诉：
入院（站）情况：T℃、P 次/分、R 次/分、BP mmHg，
一般情况可，心肺（－），腹部平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
妇科检查：未见异常。
入院（站）诊断：适宜双侧输卵管结扎。
诊疗经过（服务经过）：入站后查血RT、CT、BT，尿RT、HCG，白带RT，肝功能，盆腔B超等常规检查无异常，受术者签署知情同意书后，即在局麻下行双侧输卵管抽芯包埋结扎术，手术顺利，术后常规观察处理。
出院（站）情况：一般情况好，精神饮食、二便及生命体征正常，腹平软、无压痛及反跳痛，切口I/甲愈合，余无特殊。
出院（站）诊断：双侧输卵管结扎术后。
出院（站）医嘱：注意休息，加强营养，避免感染，不适返诊。
复诊或随访时间：术后3个月、6个月、1年。
其它：输卵管结扎失败率为2‰，如有意外，及时返诊。
医师签名：年月日。
1输卵管结扎文书
公费□劳保□医疗保险□自费及其他□
医院(站) 炉山镇人口和计划生育妇幼保健服务站第 1 次住院(站)
住院(站号)
职业 农民 出生地工作单位无
户口地址： 村 组
联系人姓名：
抢救 0 次 成功 0 次随诊:1 (1.是 2.否)随诊期限:不限 尸检:无 2 (1.是 2.否)西药
治疗放射
输血输氧
主治医师 住院医师签名：编码员住院(站)费用(元):总计: 无 床位示教对象:□ (12.是 2.否)文书质量:(1.甲 2.乙 3.丙)
科主任确 入院(站)时情况:1(1.正常 2一般 3.急.4.危)
转科情况:出院(站)科别 计划生育住院(站)4 天门(急)诊措施或诊断:适宜输卵管结扎
贵州省威宁县 民族 族 国籍：中国 身份证号：不详
邮编 553102关系 夫妻 地址:同上 电话 无入院(站)科别 计划生育 病室
年 月 日贵州省计划生育技术服务机构
住院(站)医疗文书首页
免费：是医疗保险号姓名：出生日期 年 月 年龄： 岁 婚姻状况： 初婚。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
输卵管结扎手术记录表
姓名: 年龄：住院号：床号: 绝育指征：
末次月经: 年月日, 手术日期年月日
术前用药: ，术前血压: / mmHg，脉搏/min 体温℃,
血常规出血时间凝血时间尿常规
肝功能肾功能HBsAg 抗HIV 抗HCV 梅毒抗体宫颈放癌刮史胸透
麻醉方法：麻醉药物: 麻醉剂量: 效果:
腹部切口部位:
术时检查:输卵管左右
卵巢左右
子宫
取管法:指板法、吊钩法、卵圆钳夹取法、其他：
手术方式: 近端包埋法、银夹法、改良潘氏法其他：
结扎输卵管部位：左右切除长度: 左cm 右cm
输卵管结扎线:左.丝线号,系膜内平行血管：扎、未扎，切除长度cm 右.丝线号,系膜内平行血管：扎、未扎，切除长度cm 手术出血量手术时处理手术时间
附加手术特殊情况记录
手术者助手
手术者
手术同意书
术中和术后可能发生的并发症:
1、膀胱损伤；
2、肠管损伤；
3、输卵管断裂或系膜血管损伤出血
4、子宫损伤；
5、出血及血肿；
6、感染；
7、结扎失败及术后再通再孕
8、术后腹痛、腰部不适等“输卵管结扎术后综合症”；9腹部切口不愈合等；
10、其它
患者或家属意见及签字：
日期: 年月日
术后注意事项：
1、应用抗菌药物，预防感染。
2、术后天换药，术后天拆线。
3、术后休息21天，同时行负压吸宫术者休息1个月。
4、鼓励受术者早期下地活动。
5、保持手术部位清洁卫生，2周内禁止性交，流产后、产后绝育者1个月内不宜房事。
6、休假期内不宜进行体力劳动或剧烈运动。
7、定期随访。
8其它
患者或家属签字：
日期: 年月日。