输卵管结扎手术知情同意书
知情同意书模板
- - -知情同意书模板我们将要开展一项〔研究题目〕，因您患有〔疾病名称〕〔或：因您患有〔疾病名称〕并将承受〔治疗名称〕〕，且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。
本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。
当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。
假设您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。
本项研究的工程负责人是〔XX，单位〕，研究资助方或研究资金来源是〔名称〕。
假设为多中心研究，请同时列出组长单位。
1.为什么进展这项研究？简要描述本项研究的背景和目的。
〔此局部需由研究者根据工程特点，用通俗易懂的语言作介绍〕结合研究内容，严密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景；结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。
首次使用的英文缩写前须有中文注释。
对于本研究使用的〔包括对照〕药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监视管理局已批准上市的，哪些是研究性的〔包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述〕，如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简单介绍其主要作用〔效果〕、主要副作用。
如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。
同时还必须对对照产品进展介绍，包括疗效和副作用。
如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。
2．哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。
3.多少人将参与这项研究？如果是多中心临床研究，请注明研究机构/医疗机构的数目。
本研究共方案招募( )名受试者，其中我中心将招募〔〕名受试者。
4.该研究是怎样进展的？描述研究方法和具体研究步骤，包括研究期限〔包括筛选阶段，试验阶段及随访阶段〕、受试者分组、随机和双盲的设置〔应用通俗语言介绍什么是随机和双盲、随机比例〕、干预措施〔包括分组后每组的给药种类、给药方法；或各组不同的治疗器械、治疗方法。
自愿结扎承诺书模板
自愿结扎承诺书模板
本人，姓名__________，性别________，身份证号码______________，居住地址______________，现自愿申请进行结扎手术，并作出以下承诺：
1. 本人完全理解结扎手术的性质、可能的风险以及手术后果，且自愿
选择进行结扎手术。
2. 本人承诺在进行结扎手术前，已经充分了解并考虑了所有可能的避
孕方法，包括但不限于避孕套、避孕药、宫内节育器等，并认为结扎
手术是本人当前最佳的避孕选择。
3. 本人承诺在手术前已与配偶（如有）充分沟通并获得其同意，且双
方均了解结扎手术为不可逆的避孕措施。
4. 本人承诺在手术前已咨询专业医生，并根据医生的建议进行了必要
的身体检查，确认本人身体状况适合进行结扎手术。
5. 本人承诺在手术过程中，将遵循医生的指导和建议，积极配合医生
完成手术。
6. 本人承诺在手术后，将按照医生的指导进行必要的恢复和后续检查，确保身体健康。
7. 本人承诺，若因手术导致的身体不适或其他问题，将及时与医生沟通，并承担相应的责任。
8. 本人承诺，本承诺书为本人自愿签署，未受任何形式的强迫或诱导。
9. 本人承诺，本承诺书所提供的信息真实有效，如有不实，愿意承担由此产生的一切法律后果。
10. 本人承诺，本承诺书一式两份，一份由本人保存，一份交由医疗机构备案。
本人已阅读并理解上述承诺内容，并愿意遵守。
承诺人签字：________________
日期：____年____月____日
（注：本模板仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。
）。
知情同意书模板
知情同意书模板我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。
本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。
当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。
若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。
本项研究的项目负责人是（姓名，单位），研究资助方或研究资金来源是（名称）。
若为多中心研究，请同时列出组长单位。
1. 为什么进行这项研究？简要描述本项研究的背景和目的。
（此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍）结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景；结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。
首次使用的英文缩写前须有中文注释。
对于本研究使用的（包括对照）药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的（包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述），如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要作用（效果）、主要副作用。
如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。
同时还必须对对照产品进行介绍，包括疗效和副作用。
如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。
2．哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。
3. 多少人将参与这项研究？如果是多中心临床研究，请注明研究机构/医疗机构的数目。
本研究共计划招募( )名受试者，其中我中心将招募（）名受试者。
4. 该研究是怎样进行的？描述研究方法和具体研究步骤，包括研究期限（包括筛选阶段，试验阶段及随访阶段）、受试者分组、随机和双盲的设置（应用通俗语言介绍什么是随机和双盲、随机比例）、干预措施（包括分组后每组的给药种类、给药方法；或各组不同的治疗器械、治疗方法。
输卵管造影、通液检查(手术)知情同意书
长沙阳光医院子宫输卵管造影/通液检查（手术）知情同意书病人姓名年龄岁科室床号住院/门诊号疾病介绍及治疗建议：医生已告知我病情（初步诊断）：。
需要进行：子宫输卵管造影/通液检查（手术）。
该检查（手术）潜在风险和对策：医生告诉我该手术存在下列风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。
1.麻醉风险：任何麻醉都有麻醉意外、呕吐/误吸等风险，严重者可危及生命；2.药物可能的毒副作用：如恶心、腹泻等胃肠道反应，肝功能、造血功能异常等；3.若有宫颈瘢痕、宫腔粘连严重，则可能导致检查失败；若出现其他严重的并发症可致检查终止；4.术中可能导致子宫穿孔、宫颈裂伤，必要时需行修补手术；5.术中、术后出现腹痛、阴道出血；6.术后可能出现感染、宫腔粘连、月经紊乱、经量减少、不规则阴道出血、甚至闭经；7.输卵管造影检查应在月经干净后3～7内进行，期间禁止性生活；8.如输卵管造影当月妊娠，为了胎儿安全，应当行人工流产术；9.其他发生率较少的风险尚有：例如：术中因刺激宫颈可致“人流综合征”样反应，严重者可致心动过缓甚至心跳骤停而危及生命；造影剂过敏或误入血管，可致皮疹、呼吸困难、肺动脉栓塞、休克、甚至危及生命；子宫内膜异位、脓性输卵管破裂；其他不常见的风险；10.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或有吸烟史者，上述风险可能加大，甚至在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外、严重者可危及生命。
11.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果。
特殊风险和主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，如。
该风险一旦发生，医师会采取积极的应对措施。
患者知情选择1.我的医师已经告知我将要进行的检查（手术）方式，可能发生的并发症和风险，并解答了我关于此次检查（手术）的相关问题；2.我同意在检查（手术）中，医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整；3.我理解我的手术需要多位医生共同进行；4.我并未得到手术百分之百成功的许诺；5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
结扎手术同意书
辰溪县红十字会医院手术知情同意书姓名: 性别女年龄岁科别妇科病室6F 床号床住院号一、术前诊断计生女扎二、拟施行手术及麻醉：需要在连硬外麻醉下进行双侧输卵管结扎手术。
三、实行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症1.此手术可能发生的风险、并发症和意外：⑴：麻醉意外危及生命，⑵：术时损伤邻近脏器、如损伤肠管、膀胱、尿道、输尿管等；⑶：术时、术后大出血、必要时输血液制品、可能引起血源性疾病；⑷：术中粘连严重,无法行腹腔镜手术将中转开腹可能⑸：腹腔镜手术可能导致高碳酸血症，皮下、腹膜后血肿、血气栓等。
⑹：术后输卵管复通可能；⑺:.术后伤口感染、坏死、愈合不良、二期缝合，肠粘连、肠梗阻；2.手术麻醉存在的风险（详见《麻醉同意书》）。
3.任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4.对于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.如患者术后不遵医嘱或不配合治疗，可能影响手术效果。
6.其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。
我们对以上各项均已了解清楚，同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。
并同意：1.手术中发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医师可以根据患者的病情征得法定代理人签字同意后，对预定的操作作出调整。
2.授权医师对手术操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系上级医师签名谈话地点年月日时分。
妇产科门诊手术知情同意书(6个)
新泰友好医院《子宫及输卵管造影、通液检查知情同意书》姓名性别年龄病历号尊敬的女士:谢谢您对我们医疗工作的支持和信任,我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的病情,初步诊断为需进行:□ 子宫及输卵管造影□ 通液检查。
本医师已针对您的病情,详细说明了该检查的必要性及优缺点。
由于病情的特殊性及个体差异,在现有医学科学技术的条件下,该项检查有其必然的局限性,而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的近亲属(或代理人交代。
若发生所述情况,医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救,是否同意检查,请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名:年月日时分知情选择同意书本人系患者(或受患者委托的代理人,因患疾病,需行上述检查。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,经慎重考虑,同意接受此检查。
我明白在此次检查中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更诊治方式,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并对检查中切除标本或组织进行合理的医学处理,本人愿意承担相应的风险和后果,并保证承担全部所需费用。
因系本人意愿,以后对此不提出异议。
患者签名:年月日时分被委托人签名:年月日时分子宫及输卵管造影、通液检查告知内容子宫及输卵管造影、通液检查是一种经子宫颈管和宫腔进行插管和注药的检查方法,主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况,是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。
检查时需要将双腔管插入宫腔,因而具有一定的创伤性,不可避免地存在一些风险和并发症,包括(但不限于:□术中、术后腹痛。
□术中、术后出血。
□术中可能发生“人流综合症”(宫颈扩张时出现迷走神经兴奋和呼吸、心跳骤停等等,严重者危及生命。
□造影剂过敏或进入血管,出现皮疹,严重者可出现呼吸困难、肺动脉栓塞、休克,甚至死亡。
□因宫颈瘢痕、粘连过紧致检查失败。
或因出现严重并发症而终止检查。
普通妇科手术知情同意书—
普通妇科手术知情同意书—为了保障患者的知情权和自主选择权，特制定本普通妇科手术知情同意书，望患者仔细阅读并签字确认。
患者姓名：____________________________手术日期：____________________________一、手术类型及目的根据医生的诊断，本次手术为普通妇科手术。
手术目的为____________________________。
二、手术过程1. 术前准备：包括但不限于身体检查、血液检查、药物忌口等。
2. 麻醉方式：根据患者具体情况选择适当的麻醉方式。
3. 手术操作：医生将按照标准操作程序进行手术。
三、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，包括但不限于术后感染、出血、损伤器官等。
医生将尽力减少风险，但无法完全避免。
四、术后恢复和护理1. 患者应根据医生的指导进行术后恢复和护理。
2. 如果出现任何不适，应及时向医生或医院就诊。
五、手术后遗症和预后根据手术类型和个体差异，可能会出现一些手术后遗症。
医生将根据患者的具体情况向患者解释。
六、手术费用患者应承担本次手术的费用，具体费用可与财务部门咨询确认。
七、患者选择权患者有权选择是否进行本次手术。
如患者愿意接受手术，请签字确认。
八、知情同意我已经阅读并理解了以上内容，对手术类型、风险和费用等有充分的了解，并自愿接受本次手术。
患者签字：_________________________ 日期：_____________________________医生签字：_________________________ 日期：_____________________________。
输卵管结扎手术记录表及手术同意书
输卵管结扎手术记录表姓名: 年龄：住院号：床号: 绝育指征：末次月经: 年月日, 手术日期年月日术前用药: ，术前血压: / mmHg，脉搏/min 体温℃,血常规出血时间凝血时间尿常规肝功能肾功能HBsAg 抗HIV 抗HCV 梅毒抗体宫颈放癌刮史胸透麻醉方法：麻醉药物: 麻醉剂量: 效果:腹部切口部位:术时检查:输卵管左右卵巢左右子宫取管法:指板法、吊钩法、卵圆钳夹取法、其他：手术方式: 近端包埋法、银夹法、改良潘氏法其他：结扎输卵管部位：左右切除长度: 左cm 右cm输卵管结扎线:左.丝线号,系膜内平行血管：扎、未扎，切除长度cm 右.丝线号,系膜内平行血管：扎、未扎，切除长度cm 手术出血量手术时处理手术时间附加手术特殊情况记录手术者助手手术者手术同意书术中和术后可能发生的并发症:1、膀胱损伤；2、肠管损伤；3、输卵管断裂或系膜血管损伤出血4、子宫损伤；5、出血及血肿；6、感染；7、结扎失败及术后再通再孕8、术后腹痛、腰部不适等“输卵管结扎术后综合症”；9腹部切口不愈合等；10、其它患者或家属意见及签字：日期: 年月日术后注意事项：1、应用抗菌药物，预防感染。
2、术后天换药，术后天拆线。
3、术后休息21天，同时行负压吸宫术者休息1个月。
4、鼓励受术者早期下地活动。
5、保持手术部位清洁卫生，2周内禁止性交，流产后、产后绝育者1个月内不宜房事。
6、休假期内不宜进行体力劳动或剧烈运动。
7、定期随访。
8其它患者或家属签字：日期: 年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
输卵管结扎手术知情同意书
姓名年龄岁康复室床号身份证
因本人需采取长效避孕措施，经医生介绍各种避孕方法后，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻碍）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。
本人自愿选择输卵管结扎手术进行避孕。
通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：手术简便、安全可靠，避孕率高。
对月经和夫妻性生活无影响。
但术中可能会出现：术中损伤出血、休克；周围脏器损伤；术后可能出现伤口感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。
我清楚了输卵管结扎手术的主要优点和缺点，但由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生就本页背面的共条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。
对输卵管结扎手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行输卵管结扎手术。
受术者签名：
家属签名（与受术者关系）
年月日时分
手术医师签名：
年月日时分。