保险索赔申请书范文
索赔申请书范文（精选5篇）
索赔申请书索赔申请书索赔（Lodge a Claim）指投保人或被保险人在发生保险事故、遭受财产损失或人身伤亡以后，要求保险人履行赔偿或给付保险金义务的行为。
保险索赔是被保险人获得实际的保险保障和实现其保险权益的具体体现。
大多数保险单对有关索赔手续以及需要具备那些单证等作了明文的规定。
需要注意的是，索赔作为被保险人一项权利是有时效限制的，保险种类不同，其时效也有所不同。
根据《保险法》规定，人寿保险的索赔时效为5年，除人寿保险以外的其他保险索赔时效为2年。
索赔是法律赋予投保人或被保险人的一项权利，但它是有时效限制的'，若索赔时效内没有提出索赔，则作为自动放弃此权益。
（1）申请的事项要写清楚、具体，涉及的数据要准确无误。
（2）理由要充分、合理，实事求是，不能虚夸和杜撰，否则难以得到上级领导的批准。
（3）语言要准确、简洁，态度要诚恳、朴实。
索赔和理赔是一个问题的两个方面，在受害方是索赔，在违约方是理赔。
以下是小编为大家整理的索赔申请书范文（精选5篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
申请人：________________________20XX年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。
设备于20XX年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。
我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00；温室：合页部分及四个边角破裂1900.00；横梁：中间部分压损800.00；电机上罩50.00；包装箱450.00；修理设备运输费400.00；设备修理人工费1200.00；费用合计6100.00。
保险索赔申请书15篇
保险索赔申请书15篇保险索赔申请书1保险理赔申请书格式一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。
如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下：1、申请标题;2、正文：当事人概况。
病原情况;3、住院地点、时间、开支状况等;4、提出要求;5、落款（供参考）。
保险理赔申请书范文1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。
（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）第三项填保险单资料第四项用文字说明出险经过及结果。
（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。
现已痊愈。
）第五项申请人签名__保险公司：我叫__X，年龄X岁，所在学校____ 。
X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险，（保险单号____，保险名____ ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致敬礼申请人 __X__年__月__日保险索赔申请书2申请赔偿人：__x，男，1970年2月24日出生，汉族。
住____美林街道办事处福溪村中甲127号。
身份证号：________，电话：____x。
被申请赔偿义务机关：__市公安局，法定代表人：__x。
事实和理由：，__市福溪村被__市列入拟建“__市行政中心”，后改名“市民中心”。
同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民__x拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。
（该机井是村民__x自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。
）6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到__x家中与__x协商机井补偿事宜。
雇主责任险索赔申请书模板(3篇)
第1篇一、基本信息申请人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）联系地址：（详细地址）被保险人：（保险公司名称）保险合同编号：（保险合同编号）保险生效日期：（保险生效日期）至（保险到期日期）二、事故概述1. 事故发生时间：（事故发生具体日期）2. 事故发生地点：（事故发生具体地点）3. 事故原因：（简要描述事故原因）4. 事故经过：（详细描述事故发生经过，包括事故发生前后的情况）三、事故伤亡情况1. 受伤员工姓名：（受伤员工姓名）2. 受伤员工年龄：（受伤员工年龄）3. 受伤员工性别：（受伤员工性别）4. 受伤员工职位：（受伤员工职位）5. 受伤部位：（受伤部位）6. 受伤程度：（受伤程度，如轻微伤、重伤、残疾等）7. 医疗诊断：（医疗诊断结果）8. 医疗费用：（已支付及预估的医疗费用）9. 误工天数：（因伤无法工作的时间）10. 误工损失：（因伤无法工作导致的工资损失）四、事故责任认定1. 事故责任方：（明确指出事故责任方，如：雇主、第三方等）2. 责任认定依据：（提供相关法律法规、事故调查报告、责任认定书等证明材料）五、索赔依据1. 保险合同：（提供保险合同原件或复印件）2. 事故报告：（提供事故报告原件或复印件）3. 医疗费用发票：（提供医疗费用发票原件或复印件）4. 误工证明：（提供医院或雇主出具的误工证明原件或复印件）5. 工资证明：（提供工资证明原件或复印件）6. 其他相关证明材料：（如有其他证明材料，一并附上）六、索赔金额1. 医疗费用：（详细列出医疗费用的构成，如：检查费、治疗费、药品费等）2. 误工费用：（根据误工天数和工资标准计算）3. 其他费用：（如有其他费用，如：护理费、营养费等，详细列出）七、索赔请求1. 请求保险公司按照保险合同约定，全额赔偿因本次事故产生的医疗费用、误工费用及其他相关费用。
2. 请求保险公司尽快处理本索赔申请，并给予明确的答复。
八、承诺1. 申请人承诺所提供的信息真实、准确、完整。
保险赔付申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的保险公司：我谨以此书向贵公司提出保险赔付申请，特此说明以下事项：一、申请人基本信息申请人姓名：________________________性别：________________________身份证号码：________________________联系电话：________________________联系地址：________________________二、保险合同基本信息1. 保险合同编号：________________________2. 保险合同签订日期：________________________3. 保险期限：________________________4. 保险金额：________________________5. 保险责任：________________________三、事故发生经过1. 事故发生时间：________________________2. 事故发生地点：________________________3. 事故发生原因：________________________4. 事故发生经过：________________________（请详细描述事故发生的过程，包括时间、地点、涉及人员、车辆、财产等。
）四、事故造成的损失情况1. 人身伤亡情况：（如有人员伤亡，请详细描述伤亡人员的基本信息、受伤情况、治疗情况等。
）2. 财产损失情况：（如有财产损失，请详细列出受损财产的名称、数量、购买价格、损失价值等。
）3. 其他损失情况：（如有其他损失，请详细说明损失的性质、原因、价值等。
）五、保险理赔申请事项1. 申请人请求贵公司赔付以下损失：（请详细列出申请赔付的损失项目，包括人身伤亡赔偿、财产损失赔偿、其他损失赔偿等。
）2. 申请人已履行以下义务：（请详细说明申请人已按照保险合同约定履行了哪些义务，如事故通知、索赔资料提交等。
）3. 申请人承诺以下事项：（请详细说明申请人承诺的事项，如真实、准确、完整地提供事故情况、赔偿要求等。
保险索赔的申请书范文五篇
保险索赔的申请书范文五篇保险索赔的申请书范文1__保险公司 :我叫___,年龄_岁,所在学校____ .20__年_月 _日_时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈.在医院期间花费医药费____,因我办理贵司保险 ,(保险单号____,保险名____,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 .此致敬礼申请人 _____年__月__日保险索赔的申请书范文2申请赔偿人:吴清岛,男,_70年2月24日出生,汉族.住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲_7号.身份证号:________,电话:_____.被申请赔偿义务机关:南安市公安局,法定代表人:庄文斌.事实和理由:20__年,南安市福溪村被南安市列入拟建〝南安市行政中心〞,后改名〝市民中心〞.同时,对福溪村中甲.新山村民集体土地进行征用,村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内.(该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井,并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水.)20__年6月间,由于征地需要,该机井被征用,福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜.经协商,双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元,并当场拟立补偿协议书一份,吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走.20__年8月间至20__年1月间,福溪村村委会要征用吴清岛的房屋,遭到吴清岛的拒绝.福溪村村委会为了教训吴清岛,伪造材料向南安市公安机关报案,举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元.20__年7月28日,吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留,理由是吴清岛于20__年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元.事实上20__年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款,协商当日,吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场,并不存在吴清岛敲诈勒索.诈骗村委会一事.申请事项:南安市公安局于20__年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守,并于20__年8月5日至20__年8月1日办理取保候审监居.致吴清岛失去人身自由的权利,无法参与社会日常事务工作,让吴清岛一家失去主要的.经济来源.南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害!根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条,受害的公民.法人和其他组织有权要求赔偿.针对本案赔偿事实,吴清岛为本案受害公民,有权向南安市公安局申请赔偿.根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款,对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的,受害人有取得赔偿的权利.吴清岛被南安市公安局错误拘留8日(每日拘留24小时),因国家法定工作时间为每日8小时,故每拘留一日应按三日计算共24日,以及取保候审监居361日,两者共计385日.根据《国家赔偿法》,南安市公安局(赔偿义务机关)应予正视事实,赔偿吴清岛误工损失费每天_2.25元/日_385日(共62466元),赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元,名誉损失费5万元,南安市公安局应予赔偿吴清岛总计2_466元.此致南安市公安局申请人:_____年__月__日保险索赔的申请书范文3申请人:某某性别:_年龄:_岁身份证号:_3456789_3456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:_3456789被申请人:__公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤.现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级.诊断结论为:右手环指中节中部离断.功能完全丧失,右手中指开放伤.功能部分丧失.为玖级.遂请被申请人支付申请人如下费用:1.一次性工伤医疗补助金.标准为离岗前10个月的本人工资.2.一次性伤残就业补助金.标准为离岗前8个月的本人工资.3.一次性伤残补助金.标准为玖级伤残为9个月的本人工资.共计27个月,田莉的离岗前平均工资为_00元.共计金额为4_00元整.申请人:___日期:20__年_月__日保险索赔的申请书范文4___保险公司:我叫__,男,身份证号码是:_________系_县_镇_村五组村民,是_中学九年级学生__(男,身份证号码是:_________,__年_月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人__在__医院被确诊患___病,经多方医治无效,于__年_月_日死亡.今委托被保险人__的母亲__,女,系_县__镇__村五组村民,身份证号码:_________, 办理被保险人__的保险理赔事宜,特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人:__保险索赔的申请书范文5北京__货运有限责任公司:20__年_月__日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘_(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收.设备于200_年_月_日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输.装卸不当,造成设备和包装破损.此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任.我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用(元)上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆 _00.00温室:合页部分及四个边角破裂 _00.00横梁:中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 _00.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可.有相应技术能力和修理设施.设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用.7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理.恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知.顺祝商祺!北京____有限责任公司20__年_月_日保险索赔的申请书范文。
保险理赔申请书6篇
保险理赔申请书6篇第1篇示例：保险理赔申请书是投保人在发生意外或遭受损失时向保险公司提交的申请文书。
理赔申请书的目的是向保险公司说明事发经过，提供相关证据和资料，请求获得相应的理赔金。
以下是一份标准的保险理赔申请书范本：尊敬的保险公司：我是您的保险产品的投保人之一，根据我们的保险合同，我需要向贵公司提交一份理赔申请书。
我在此向贵公司详细描述所发生的情况，并提供相关证据，希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请。
事发经过：在xx年xx月xx日，我遭遇了一场交通事故。
当时我正驾驶我的车辆沿xx路行驶，突然一辆轿车窜出路口撞上了我的车，导致我的车辆受损严重。
事故发生后，我立即拨打了报警电话，并在事故现场等待警方和保险公司的人员到场处理。
警方已出具了交通事故认定书，证实事故的责任主要在对方驾驶员身上。
理赔要求：根据我的保险合同，我请求贵公司对我受损的车辆进行维修或赔偿。
我已经联系了一家正规的汽车维修店，根据他们的估算，维修费用将在xxxx元左右。
我附上了维修店的报价单，希望贵公司能够批准我的理赔请求，并尽快给予处理。
理赔资料：为了加快理赔处理的速度，我在此提供了以下相关资料：1. 我的保险合同号码及保单信息；2. 事故现场照片；3. 交通事故认定书复印件；4. 维修店的报价单；5. 我的身份证复印件。
希望贵公司能够尽快审核我的理赔申请，并给予我一个满意的答复。
如果贵公司需要我提供其他资料或配合调查，我将会积极配合，希望能够尽快解决这次意外带来的困扰。
再次感谢贵公司对我的理赔请求的关注，期待贵公司尽快处理并给予答复。
此致敬礼以上就是一份比较标准的保险理赔申请书范本，希望对大家了解和填写保险理赔申请书有所帮助。
在填写保险理赔申请书时，一定要详细、准确地描述事发经过，提供必要的证据和资料，这样才能更好地帮助保险公司快速处理您的理赔申请。
希望大家在遭遇意外或损失时，能够及时向保险公司提交理赔申请书，以获得应有的赔偿和帮助。
索赔申请书(精选4篇)
索赔申请书（精选4篇）在当今社会高速发展的今天申请书在现实生活中使用广泛，申请书是我们提出请求时使用的一种文书。
写申请书需要注意哪些问题呢？牛牛范文为您精心收集了4篇索赔申请书，如果能帮助到亲，我们的一切努力都是值得的。
索赔申请书篇一保险理赔申请书格式一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。
如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的`大致格式参考如下：1、申请标题；2、正文：当事人概况。
病原情况；3、住院地点、时间、开支状况等；4、提出要求；5、落款（供参考）。
保险理赔申请书范文1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人；（提供其监护人四大银行存折复印件）；2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人；（提供本人四大银行存折复印件）；第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。
（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）第三项填保险单资料第四项用文字说明出险经过及结果。
（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。
现已痊愈。
）第五项申请人签名XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。
20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致敬礼申请人XXXXX年XX月XX日索赔申请书篇二申请人：，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：住电址：话：被申请人：地址：法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=一叁6311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。
索赔申请书
索赔申请书索赔申请书范文合集五篇在眼下市场经济活跃的社会，申请书使用的情况越来越多，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。
写申请书需要注意哪些问题呢？下面是本店铺帮大家整理的索赔申请书5篇，仅供参考，大家一起来看看吧。
索赔申请书篇1一、什么是机动车辆保险索赔申请书？保险索赔申请书是一份书面申请资料，由被保险车辆的车主提交给财保公司的，而定损单则是由财保公司勘察完事故现场后确定保险标的车辆的损坏程度而出具的一种法定程序的证明。
二、机动车辆理赔流程有哪些？1、出示保险单证;2、出示行驶证;3、出示驾驶证;4、出示被保险人身份证;5、出示保险单;6、填写出险报案表;7、详细填写出险经过;8、详细填写报案人和驾驶员和联系电话;9、检查车辆外观，拍照定损;10、理赔员带领车主进行车辆外观检查;11、根据车主填写的报案内容拍照核损;12、理赔员提醒车主车辆上有无贵重物品;13、交付维修站修理;14、理赔员开具任务委托单确定维修项目及维修时间;15、车主签字认可;16、车主将车辆交于维修站维修。
三、机动车辆保险索赔申请书填写需要什么材料？1、被保险人出具的.保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明2、驾驶证正(驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单)、副证原件;行驶证正、副证原件;保险单正本3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件4、交通管理部门出具的抢救费垫/支付通知书(如需交强险垫/支付抢救医疗费)5、有效的经济赔偿凭证6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票7、有效的医疗费票据、鉴定费发票8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明11、医疗机构护理证明、收据12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明(注明型号、厂家、价格、更换周期)13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明(如营业执照、上岗证等)、完税证明(收入超过个人所得税起征点需提交)15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料机动车辆保险索赔申请书怎么写？其实每个保险公司都有固定格式的表格的，按照表格填写，不外乎车牌号、车辆型号、出险时间、地点、驾驶人信息、出险经过等，需要被保险人签名。
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保险索赔申请书范
文
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索赔申请书
中国人民财产保险股份有限公司广
州分公司：
我司已向贵司投保 险，
保险单号为： 。 [查询保单]
本次保险事故的估计损失金额 共
计(大写) ( )。
(详细损失项目另附清单)
特此向贵司提出索赔。
公司
年 月 日
保险合同编号：
申请日期： 年 月 日
营管处代码：代理人联系电话：
代理人姓名/编号：申请人联系电
话：
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申请类别(可多选)： □ 医疗类
(AmR/HI/HR/PHI) □ 非医疗类 □ 豁免保
费类
申请理赔险种(所有保单)：
事故者姓名：身份证/护照号码：
事故原因：
意外适用
意外发生的日期及时间：
意外发生的地点及经过：
受伤部位及伤势：
请如实填写以下诊疗经过
意外是否报告公安部门? 口 是 口
否
若是，请写明事故处理单位名称及
地址/联系电话：
疾病适用
本次疾病首次出现症状的日期和描
述：
请如实填写以下诊疗经过
既往是否有相同住院病史?若有，请
详述：
本次住院过程中有无转院?若有，请
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详述：
若发生身故，是否已经或将会由法
医调查死因?
口 是 口 否
如是，请详述：
若发生身故，尸体是否已经检验或
解剖?
口 是 口 否
如是，请将检验或解剖报告副本交
本公司。
若身故或发生重大疾病，请列出被
保人最后一次治病的医院/医生名称及
地址、诊治日期、病因。
特别提示：根据2007年3月20日
中国保险行业协会关于统一使用《重大
疾病保险的疾病定义使用规范》的会议
精神，本公司对之前未按行业规范签订
的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，
按有利于客户的原则处理。
诊疗经过：
日期/时间诊断医院名称医师名字
首次就诊
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入院前门诊
入 院
出 院
意外事故必填：
事故者职业内容：工作单位地址：
事故者现住地址：联系电话：
标记为必填项目
被保险人是否曾在其他保险公司投
保人寿保险? □ 是 □ 否 若是，请填写
下列内容：
承保公司保单编号险种名称保险金
额保险期限受益人
被保险人是否参加社会基本医疗保
险? □ 是 □ 否
本次理赔费用社会基本医疗保险是
否已经结清? □ 是 □ 否
索赔申请人姓名：身份证号码：电
话：
索赔申请资料提示：
疾病身故意外身故残疾豁免保费重
大疾病医疗注1，非身故的理赔申请书必
须由被保险人作为受益人填写签字，未
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满18周岁的受益人由监护人代为填写签
字。
注2，若受益人为未成年人，除提供
未成年人户口本或出生证明外，还需提
供监护人身份证明。
注3，身故、豁免保费、重大疾病理
赔，受益人户籍及身份证明需提供原件。
保险合同正本
理赔申请书(注1)
受益人户籍及身份证明(注2,3)
门急诊病历及相关检查报告
出院小结及病情诊断证明书
住院费用清单
医疗费用原始收据
死亡证明书(正反两面)
户籍注销证明及火化证明
残疾鉴定书
事故证明(如交通责任认定书)
病理组织检验报告
理赔时效: 对于资料齐全、事实清
楚的理赔案件自立案之日起2~4个工作
日内作出理赔决定，对于资料不全或者
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需进一调查、核实的理赔案件自立案之
日起60天内作出理赔决定。
本人同意贵公司以以下勾选方式之
一支付理赔款项：
□ 现金
□ 默认银行转账：默认转入本公司
预留授权账户
□ 其他银行转账：转入申请人的其
他个人账户，请同时提供申请人的账户
存折复印件
开户银行名称：
_____________________ 账号：
__________________________
□ 贷记凭证: 汇缴件适用，请同时
提供被保险人授权声明
收款单位名称(全称)：
_________________________________
开户银行名称：
_____________________ 账号：
__________________________
被保险人及理赔申请人授权及声明
1.所有曾为被保险人诊治的医生出
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示的合格有效的书面诊件，以及贵公司
要求申请人出具的其他各种证件,均作为
理赔证据的一部份。
2.本人明白本人所填写的理赔申请
书，并不代表贵公司已承诺向本人履行
赔付责任。
3.本人在此申请书上所填写的全部
內容均确实无讹。如有虚假，愿承担法
律责任。
4.本人授权任何医生、医院、诊所、
保险公司或任何组织，以及凡熟悉被保
险人健康情况之人士,均可将事故者此次
意外或疾病，既往之病症及病历之详细
资料向贵公司及其代表说明。
5.本人即使死亡或丧失能力,本人的
继承人或受让人不可撤消或废止上述授
权而仍需受此项授权约束。此授权书之
副本与正本具同样效力。
业务人员填写(理赔金额一万元以上
适用)
经审查 等证明文件，确认投保人与
受益人属于 关系。
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申请人签字： 见证代理人签字： 申
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