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完整大病历
大病历模板姓名：住址：XX 省市性别：男原籍：XX 省市年龄：XX岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2015-06-03职业：农民病史采集时间：2015-06-03 15:30民族：汉族记录时间：2015-06-03 16:00过敏史：未发现病史陈述者：患者本人主诉：左侧腰腹疼痛5 小时现病史：缘于入院 5 小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。
无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。
今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。
拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水” 收住入院。
自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。
既往史：既往体键。
否认高血压、糖尿病史、冠心病史。
否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。
否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
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住院病历
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：
民族：记录时间：
婚姻：病史陈诉者：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾
1.呼吸系统：
2.循环系统：
3.消化系统：
4.泌尿生殖系统：
5.造血系统：
6.内分泌系统及代谢：
7.神经系统：
8.肌肉骨骼系统：
个人史：
婚育史：
月经生育史：
家族史：
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg体重千克
一般状况：
皮肤及粘膜：
淋巴结：
头部及器官：头颅：
眼：
耳：
鼻：
口腔：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
视诊：
触诊：
叩诊：
右界(cm)肋间左界(cm)
II
III
IV
V
左锁骨中线距前正中线的距离为cm
听诊：
血管检查
桡动脉：
周围血管征：
腹部
视诊：
触诊：
胆囊：
叩诊：
听诊：
肛门、直肠：
生殖器：
脊柱：
四肢：
神经系统：
专科体检
身高：cm体重：kg B M I：腰围：cm臀围：cm腰臀比：
辅助检查
病史摘要
初步诊断
医师签名：。
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中南大学湘雅二医院病案单门诊号次姓名病室床号住院号次日期完全病历（一）姓名：XXX 籍贯：XX 省 XX 市既往史：健康状况，传染病史，过敏史，手术史，外伤史，输血史，预防接种史。
系统查询：（7岁以下免）呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
循环系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。
第 1 页中南大学湘雅二医院病案单门诊号次姓名病室床号住院号次日期完全病历（二）代谢、内分泌系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等。
神经系统：头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
关节及运动系统：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
个人史：第胎，第产，胎龄周，顺产/剖宫产，剖宫产原因，出生时体重，哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及 Apgar 评分。
母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。
母孕期的健康和用药史。
母乳喂养/混合喂养/人工喂养，添加辅食时间，食欲，是否挑食、偏食（年长儿）。
X 月大笑，X 月抬头，X 月能坐，X 月能走，X 月说话等。
已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
居住环境疫水接触史、毒物接触史，睡眠习惯，是否饲养宠物。
（3 岁以下详细写，3-7 岁点写，7 岁以上按成人写）家族史：父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。
体格检查体温：℃，脉搏次/分，呼吸次/分，体重 kg，身高 cm，血压 mmHg 一般状况：发育与营养状况、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。
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患者姓名： [患者姓名]
性别： [患者性别]
年龄： [患者年龄]
婚姻状况： [患者婚姻状况]
职业： [患者职业]
主诉： [患者主诉]
现病史：包括症状出现时间、持续时间、症状特点、伴随症状等详细描述。
既往史：
- 过去是否有类似病症，需要提供病名、治疗情况等。
- 是否有过手术史、外伤史、输血史等。
家族史：患者家庭中是否有与疾病相关的遗传或非遗传性疾病，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
个人史：
- 是否有吸烟、饮酒、药物使用等不良习惯，提供详情。
- 饮食习惯及体格情况。
体格检查：
- 一般情况：患者的精神状态、意识水平、面容等。
- 体温、脉搏、呼吸、血压的测量结果。
- 头部、颈部、胸部、腹部、四肢等各部分的检查结果，包括
特殊检查如心电图、CT等。
实验室检查：
- 血常规检查结果（血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等）。
- 生化检查结果（血糖、肝功能、肾功能等）。
- 其他特殊检查结果（如化验、影像学等），提供检查类型、
结果等。
诊断：
根据患者病史、体格检查和实验室检查结果进行的疾病诊断。
治疗方案：
包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
预后评估：
根据患者病情和治疗效果对患者的预后进行评估。
随访计划：
包括复诊时间、复查项目等。
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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
病室床号住院号次日期完全病历（一）
消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。
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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
鼻：有无鼻翼煽动，鼻中隔是否有偏曲，鼻窦区是否有压痛。
口腔：口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、口呼吸、口角糜烂，粘膜、牙龈有无充血、
溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。
牙齿数及龋齿数。
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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
视诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块（如有包块应记录包块的部位、大小、
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病案单
门诊号次
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.中南大学湘雅二医院病案单门诊号次姓名病室住院号次床号完全病籍XXXXXXX/民汉县镇乡村住省市街道门牌号栋单X X X X联系电父母姓 XX:XXX X记录日 X XX:XXXX X平车推轮椅推入院方步抱可靠程与患儿关20字以体及其持续时间促使患者就诊的最主要症围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊 7）、起病的情何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因、主要症状的发生和发展情按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
应详细记录描述第一次发作的情以后过程中的变化以及最近发作直至入院时为止注意伴随症状与主要症状相互关伴随症状发生的时间特点和演变情、诊治经曾在何时何地就作过的检查及结诊断与治疗情效果如何、如洋地黄制要记明用剂量和时间、患儿病后的一般情简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体未测体重者可用起病后是长或消瘦来表、与现病史有关的病虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现、有意义的阴性病史健康状传染病过敏手术外伤输血预防接种史岁以下咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等..血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。
第1页..中南大学湘雅二医院病案单门诊号次住院号次病室床号姓名完全病多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉胎顺剖宫剖宫产原出生时体哭声大小Apga评分。
母亲是否有特殊嗜如吸烟、喝酒。
混合喂人工喂添加辅食时食是否挑食、偏月大月抬月能月能月说话等。
已入学者应了解在睡眠习是否饲养宠物33-岁点岁以上按成人父母年职业及健康状是否近亲结家庭经济情居住环家有无急、慢性传染如肝炎、结及患儿相似疾病的患者体格检脉呼体k身c血mmHg发育与营养状况、体自动、被动、强、病急、慢、轻、危、神谵妄、昏、步态、表情和面安静、淡痛苦、恐、检查是颜有无苍白、黄疸、紫绀、潮红、皮疹、瘀、脱屑、色素沉着、溃疡毛发有无异皮肤的弹性、皮下结节及皮下脂肪的厚有无水肿及水肿的性质浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动有无粘连头颅大小、形前大小及张力、是否隆起或凹骨是否闭有无头发分布及颜色光有无特殊面容注意眼睑有无浮肿、下垂、红结合膜有无充血、有无干燥巩膜有无黄瞳孔形状、大双侧是否等对光反应是否存在外耳道是否有畸形、流耳屏、乳突是否有压痛有无鼻翼煽鼻中隔是否有偏鼻窦区是否有压痛口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、张口呼吸、口角糜粘膜、牙龈有无充血..溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。
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入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。
消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。
否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史。
体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。
身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
大病历(完整版)
164团医院入院记录科室：内科床号： 3床住院号： 2013173姓名：籍贯：工作单位及住址：年龄：职业：记录时间：名族：婚姻：入院时间：病史陈述者（姓名）：与患者关系：主诉：现病史：既往史：一般健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
传染病接触史及预防接触史：。
个人史：出生生长于原籍，生活条件一般，既往及目前职业情况，生活及劳动条件，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
无地方病接触史。
月经及婚育史：月经规律，初潮年龄 / 岁，经期 / 天，周期 / 天，末次月经时间 / ，经量少，有痛经现象。
/ 岁结婚，育有 / 子、 / 女，配偶及子女健康状况：/ 。
家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情况，无家族传染性、先天性、遗传倾向性疾病史。
以上情况属实，请确认并签字：体格检查/分，/分，一般情况：发育正常 ,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。
皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常。
(前正中线距锁骨中线 cm)心率 / 次／分心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。
全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。
胆囊：未触及，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。
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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
姓名病室床号住院号次
日期完全病历（一）
姓名：XXX 籍贯：XX 省 XX 市
性别：男 / 女民族：汉族
年龄：X 岁 X 月或 X 月 X 天住址：省市街道门牌号栋单元/县镇乡村组
联系人：父母姓名联系电话：
入院日期：X 年 X 月 X 日 XX:XX 记录日期：X 年 X 月 X 日 XX:XX
病史叙述者：与患儿关系，可靠程度入院方式：步行/抱送/轮椅推送/平车推送
主诉：促使患者就诊的最主要症状（体征）及其持续时间。
（20 字以内）
现病史：围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。
主要包括（共 7 项）：
1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。
直至入院时为止。
包
括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓解或加剧的因素以及伴随的症状。
对慢性患儿
及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的
情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，
与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有
无不良反应等。
应重点扼要地加以记录。
特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重
的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。
如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病
史应从风湿热初次发作算起。
7、有意义的阴性病史。
既往史：健康状况，传染病史，过敏史，手术史，外伤史，输血史，预防接种史。
系统查询：（7岁以下免）
呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
循环系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结钟大、肿块等。
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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
姓名病室床号住院号次
日期完全病历（二）
代谢、内分泌系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦肥胖、四肢短小匀称矮小等。
神经系统：头痛、失眠、抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
关节及运动系统：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
个人史：第胎，第产，胎龄周，顺产/剖宫产，剖宫产原因，出生时体重，哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分。
母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。
母
孕期的健康和用药史。
母乳喂养/混合喂养/人工喂养，添加辅食时间，食欲，是否挑食、偏食
（年长儿）。
X月大笑，X月抬头，X月能坐，X月能走，X月说话等。
已入学者应了解在校
读书的成绩和行为表现。
居住环境疫水接触史、毒物接触史，睡眠习惯，是否饲养宠物。
（3 岁以下详细写，3-7岁点写，7岁以上按成人写）
家族史：父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。
体格检查
体温：℃，脉搏次/分，呼吸次/分，体重kg，身高cm，血压mmHg 一般状况：发育与营养状况、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否
合作。
皮肤：颜色，有无苍白、黄疸、紫绀、潮红、皮疹、瘀点（斑）、脱屑、色素沉着、溃疡、疤痕，毛发有无异常，皮肤的弹性、皮下结节及皮下脂肪的厚度，有无水肿及水肿的性质。
淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。
头部
头颅：头颅大小、形状，前囟大小及张力、是否隆起或凹陷，骨缝是否闭合，有无颅骨软化及缺损，头发分布及颜色光泽，有无特殊面容。
眼：注意眼睑有无浮肿、下垂、红肿，结合膜有无充血、有无干燥征，巩膜有无黄疸，角膜有无混浊、溃疡，瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。
耳：外耳道是否有畸形、流脓，耳屏、乳突是否有压痛。
鼻：有无鼻翼煽动，鼻中隔是否有偏曲，鼻窦区是否有压痛。
口腔：口唇有无紫绀、苍白、湿润、干燥、张口呼吸、口角糜烂，粘膜、牙龈有无充血、
溃疡、麻疹粘膜斑（Koplik 斑）、鹅口疮、腮腺开口有无红肿及分泌物。
牙齿数及龋齿数。
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病案单
门诊号次
姓名病室床号住院号次
日期完全病历（三）
舌苔颜色，伸舌方向、震颤，舌系带是否过短，咽部有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、
渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。
颈部：有无颈强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置是否居中，甲状腺是否肿大。
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限；有无三凹征（胸
骨上窝、肋间隙及剑突下凹陷）。
肺
视诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度。
触诊：有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感，语音震颤。
叩诊：叩诊音性质，是否对称。
听诊：呼吸音性质，啰音性质及位置，胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围及强度。
触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。
叩诊：3岁以下免扣，3-7岁扣心脏左界(心尖)、右界(肝界上一肋间)，7岁以上同成人
右（cm）肋间左（cm）
II
III
IV
V
锁骨中线距前中线 cm。
心脏是否扩大。
听诊：心音强弱、心率、节律(有心律不齐时详细描述其特点)、有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。
血管检查：桡动脉强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。
腹部
视诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块（如有包块应记录包块的部位、大小、
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中南大学湘雅二医院
病案单
门诊号次
姓名病室床号住院号次
日期完全病历（四）
边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度）；肝脏及脾脏是否肿大，其
大小记录同成人；液波震颤。
叩诊：叩诊音性质，有无移动性浊音。
听诊：肠鸣音，血管杂音。
肛门：肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。
外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分
泌物。
脊柱四肢：脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指（趾）、多（趾））；肌肉有无萎缩；
关节有无畸形，有无红、肿、痛、热、活动障碍。
神经系统：神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、肢体活动能力和四肢肌张力。
浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）。
布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
实验室检查及其他特殊检查
要注明检查日期及检查医院。
摘要(300 字)
姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
主诉（与完全病历同）。
现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。
体格检查的重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录。
实验室检查及其他检查结果。
初步诊断 1.
2.
病例分型：A/B/C/D 型
诊疗计划:1.
2.
医师签名：XXX
第4页。