病历模板
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
病历模板样本范本
病历模板样本范本患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX初诊日期：XXX 复诊日期：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者主诉XXX（在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息）现病史：患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状：XXX（在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息）既往史：1. 过往疾病史：（在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息）2. 过往用药史：（在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息）3. 过往家族史：（在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例）个人史：1. 饮食史：（在这里描述患者的日常饮食习惯，是否有特殊饮食需求等信息）2. 吸烟史：（在这里描述患者是否有吸烟史，吸烟的数量、频率等信息）3. 饮酒史：（在这里描述患者是否有饮酒史，饮酒的种类、数量、频率等信息）4. 运动史：（在这里描述患者的运动习惯、频率等信息）体格检查：（在这里描述医生对患者进行的体格检查结果，包括患者的身高、体重、心肺功能等信息）辅助检查：1. 实验室检查：（在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果，包括血液检查、尿液检查、生化指标等信息）2. 影像学检查：（在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果，如X光片、CT扫描、MRI等信息）诊断：（在这里列出医生对患者的诊断结果，包括主要诊断和可能的次要诊断）治疗方案：1. 药物治疗：（在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等信息）2. 非药物治疗：（在这里详细描述非药物治疗方案，包括手术、物理疗法、心理疏导等信息）3. 随访计划：（在这里描述医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等信息）预后评估：（在这里对患者的病情进行预测和评估，包括治疗效果、可能的并发症等信息）医生签名：（在这里由医生签名确认以上内容的准确性）日期：XXX。
医院病例证明模板
医院病例证明模板ok3w_ads(“s004”);ok3w_ads(“s005”);篇一:xxx医院病历证明模板病假专用xxx医院病历证明模板病历记录姓名:蒋先生性别年龄住院日期 2014年x月x日出院日期篇二:医院病历模板病历本主诉:右下腹疼痛现病史:右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
体检: T: 36.3? R :18次,分 P:89次,分 Bp:110,80mmHg辅助检查:超声检查示:右下腹回声混合，慢性阑尾炎初步诊断:慢性阑尾炎治疗意见:手术治疗术后护理，禁食水、补液、消炎。
头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。
病情证明右下腹回声混合，慢性阑尾炎全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。
手术同意书术前检查:超声检查术前诊断:右下腹回声混合，慢性阑尾炎手术名称:阑尾切除术手术方案:术前术后抗炎、补液、支持对症治疗篇三:医院病历格式入院记录科别:神经外科区床病案号姓名职业性别入院日期年龄记录日期民族发病节气婚姻情况病史陈述者出生地病历记录姓名性别年龄科别区床病案号波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常;肛门及外生殖器未见异常;四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常;神经系统查体见专科查体。
专科查体:浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。
头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。
双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。
鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。
病历模板参考示范本
病历模板参考示范本基本信息：姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄]岁主诉：[患者主诉]现病史：[详细描述患者现病情况，包括症状、持续时间等]既往史：1. 个人史：[描述患者个人史，如吸烟、饮酒、饮食、生活习惯等]2. 家族史：[描述患者家族史，如有无遗传病史等]3. 过敏史：[描述患者对药物、食物、环境等是否有过敏反应]体格检查：一般情况：[描述患者一般情况，包括意识状态、体重、卧床状态等]头部及颈部：[描述患者头部及颈部的检查结果，如头颅外观、颈部活动度等]胸部：[描述患者胸部的检查结果，如心脏听诊、肺部听诊等]腹部：[描述患者腹部的检查结果，如腹部触诊、包块等]四肢及关节：[描述患者四肢及关节的检查结果，如是否存在肢体活动受限等]其他系统：[描述患者其他系统的检查结果，如神经系统、泌尿系统等]辅助检查：1. 实验室检查：a) 血常规：[描述患者血常规检查结果]b) 生化指标：[描述患者生化指标检查结果]c) 其他检查：[描述患者其他相关实验室检查结果]2. 影像学检查：[描述患者影像学检查结果，如X光、CT、核磁共振等]3. 病理检查：[描述患者病理检查结果]初步诊断：[根据患者病史、体格检查、辅助检查等结果，初步给出诊断]治疗方案：1. 药物治疗：[具体说明给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等]2. 非药物治疗：[具体说明给予患者的非药物治疗方案，如手术、物理治疗等]3. 护理措施：[具体说明给予患者的护理措施，如休息、饮食等]预后评估：[根据患者目前情况，对预后进行评估]随访计划：[根据患者病情，给出相应的随访计划，包括随访时间、内容等]备注：[其他需要备注的事项，如患者特殊情况、医生观察等]以上为病历模板参考示范本，具体内容根据患者实际情况进行填写。
在实际使用中，医生应该根据患者就诊目的、病情严重程度等综合因素确定是否需要添加或修改部分内容。
病历记录应准确、详细，以便医生进行诊断和治疗决策。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
病历书写范文模板
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
内科常见病病历模板范文
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这几天可太难受了，就像被乌云一直罩着似的。
”（患者皱着眉头，有气无力地说）具体描述为：[主要症状及持续时间，例如：咳嗽咳痰已经一个星期了，嗓子还痒痒的，就像有小虫子在爬一样。
]三、现病史。
1. 发病情况。
“就那天啊，我出去吹了点风，回来就开始觉得不太对劲了。
刚开始就是有点小咳嗽，我还没当回事儿呢，以为喝点水就好了。
谁知道啊，这咳嗽就像上了发条似的，越来越厉害。
”2. 症状特点。
咳嗽：“这咳嗽不分白天黑夜的，一阵一阵的。
有时候咳得我脸都红了，感觉肺都要被咳出来了。
而且啊，这痰也不少，早上起来的时候痰特别浓，就像胶水似的，还发黄呢。
”伴随症状：“嗓子疼得厉害，就像有人在里面拿针戳一样。
而且我还总觉得浑身没劲儿，就想躺在床上，啥也不干。
吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就像那些饭菜都在跟我作对似的。
”3. 病情发展。
“开始的时候就是咳嗽，后来慢慢地就觉得胸口也有点闷得慌，就像有块大石头压在上面一样。
喘气都有点费劲了，我这才觉得事情有点严重，赶紧来医院了。
”4. 诊疗经过。
“我自己在家吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，吃了也没啥效果。
我还喝了好多梨汤呢，都说润肺止咳，可在我这儿啊，就像给大火浇了一小杯水，根本不管用。
”四、既往史。
“我身体以前还可以，就是有点小毛病。
”1. 疾病史。
“我有高血压，都好几年了。
就像个小尾巴似的，一直跟着我。
一直在吃降压药呢，还算控制得比较稳定。
”2. 手术史。
“我以前做过阑尾炎手术，那时候可遭罪了，不过术后恢复得还不错，就像重新组装了一下身体的小零件一样。
”3. 过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被一群小蚂蚁咬了似的，痒得不行，可把我吓坏了。
”五、个人史。
1. 生活习惯。
病历书写模板
病历书写模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
病历号，XXXXXX 住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉。
患者XX岁，主要症状为XXXXX，XX天/周/月前开始，逐渐加重，伴有XXXXX，未就诊于他院。
现病史。
患者XX天/周/月前出现XXXXX症状，初时为XXXXX，后逐渐加重，伴有XXXXX，未予特殊处理。
近日因XXXXX加重，就诊于我院。
既往史。
1. 个人史，生于XX年，平素体健，无慢性病史。
2. 家族史，无遗传病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染，无呼吸困难/心悸/乏力等。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。
3. 病理检查，组织活检等。
诊断。
根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXXX。
治疗过程。
患者入院后给予XXXXX治疗，观察病情变化，监测生命体征，定期复查相关检查项目。
出院情况。
患者在我院治疗XX天/周/月后，症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，无不适感，建议出院，给予XXXXX治疗，定期复查。
随访计划。
患者出院后，建议定期复查XXXXX项目，遵医嘱，注意休息，生活规律，避免劳累，保持心情舒畅。
总结。
本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，出院情况良好，随访计划如上。
以上为本例患者病历书写模板，具体病历内容可根据实际情况进行调整。
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首次病程记录
病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1.5×1cm大小增大至约3.5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。
门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。
既
往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片5mgqd”,血压控制尚可。
3、查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP138/95mmH，g神
清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘
连及融合，活动尚可。
右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。
双乳无红肿，无乳头溢液。
4、辅查：血常规WBC×7109/L，N70%，L30%。
钼靶片及B超均提示
在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。
胸片及肝脏B超无异常发现。
拟诊讨论：
初步诊断：1、左侧乳腺癌？
诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；
（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3） 左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm ，无压痛， 表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度 “橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约
1.5×1×1cm 。
（4）钼靶及B 超均提示左乳肿块恶变可能。
鉴别诊断：（1）乳房纤维腺瘤：常见于青年妇女，很少发生在绝经 后。
肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变 化。
与本患者体征不相符合。
（2）乳管内乳头状瘤：本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头
有血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。
此患者无乳头溢液 史，不支持此诊断。
（3）乳腺囊性增生病：多见于25～40岁经期女性，经期前乳房 有胀痛。
肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织 无粘连。
该患者情况都不支持。
（4）乳房结核：比较少见，早期与乳癌不易鉴别。
可做穿刺病
理学检查来确定。
从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。
2、高血压病1级低危
诊断依据：（1）既往有高血压病史5年，血压持续升高，舒张压最高 1
48
m m
H
，
g
大
者为53岁女性，无其他危险因素及并发症。
鉴别诊断：继发性高血压病：继发性高血压病发病年龄较早，多见于
40岁以前，血压增高明显，有明显的伴随症状，常规降压药治疗效果不好。
该患者情况与之不符，且无肾脏、内分泌等疾病，不支持该诊断。
诊疗计划：1、进一步完善二便常规，肝肾功能，电解质，凝血象，
心电图，胸片，腹部B超等相关检查。
2、口服氨氯地平5mgqd，监测血压Bid。
3、粗针穿刺，明确病理诊断后再行下一步诊疗计划。
医生签名：
日常病程记录示例
2012.6.1610:00
患者无不适主诉，精神食欲好，两便无明显异常，睡眠佳。
BP128/85mmH，g左乳粗针穿刺点无出血及红肿。
粗针穿刺病理报告：
左乳浸润性导管癌。
上级医师讨论后认为患者诊断乳腺癌明确，结合乳腺B超、钼靶、胸片及腹部B超等，目前诊断及分期为：左侧乳腺浸润性导管癌T2N1M0IIB期，有手术指征，建议行手术治疗。
向患者及
其家属详细介绍病情及手术相关事宜后，表示理解，并签字同意行手术治疗。
积极完善术前准备，择期手术治疗。
医生签名：
第一次责任医师查房记录示例
2012-12-0611:30XX责任医师查房记录
XX责任医师今日查房，听取病史汇报、详细询问病史并仔细查体后指出：
1.患者张XX，65岁老年男性，病程长，起病缓。
2.以“咳嗽、胸痛2月，痰中带血10天”为主诉入院，病史无补充，目前主要存在咳嗽、痰血、喘累症状。
3.今日查体：生命体征平稳，精神状况较差，左肺呼吸音低，未闻及确切干湿啰音，右肺呼吸音增粗，右下肺可闻及少许细湿罗音。
4.辅助检查：①胸部增强CT（2012.11.10）提示：1）右肺下叶占位
性病变，考虑为周围型肺癌可能；2）纵隔内可见多个淋巴结影，个
别稍大；3）肺气肿。
②经皮肺肿块穿刺活检病理报告：（右肺）鳞状细胞癌（病理号：xxxxxx）。
③入院后完善的三大常规、肝肾功、腹
部彩超等检查尚未报告。
5.根据以上病史特点，要考虑如下诊断：1.右肺鳞癌。
患者以咳嗽、痰血为主要表现，CT发现右下肺占位，经皮肺穿病理学证实，诊断
明确。
但缺乏其他辅助检查结果，临床分期尚不能做出。
2.肺部感染？患者有咳嗽、咳痰症状，右肺可闻及细湿罗音。
但需血常规、痰培养及影像学资料证实。
6.目前处理：①完善CEA、SCC等肿瘤标志物检查，行胸部增强CT，
全身浅表淋巴结彩超、腹部脏器彩超等相关辅助检查，明确肺癌分期，再制定下一步抗肿瘤治疗方案。
②患者精神状况差，反复感冒，进食少，可给予胸腺五肽10mgim2次/周增强免疫力，复方氨基酸、谷
氨酰胺营养支持治疗。
③患者咳痰较多，痰中带血，右下肺闻及少许细湿啰音，但不发热，相关检查也未报告，暂不使用抗生素，可给予氨溴索注射液30mgivgttqd化痰，云南白药口服止血。
以上指示已
经执行。
医师签名：XXX/XXX
第二次责任医师查房记录示例
2012-12-1111:30XX责任医师查房记录
XX责任医师今日查房，详细询问病史并仔细查体后指出：患者
咳嗽、咳痰缓解不明显，但痰血已经停止。
查体右下肺细湿罗音仍存
在。
入院后的相关检查已报告，全身浅表淋巴结及腹部超声未见异常，
但CT提示同侧纵膈淋巴结肿大，因患者不愿行PET-CT检查，根据目
前资料分期为T3N1M0Ⅲa期，可经院专家联合会诊，了解有无手术指
针。
痰培养结果提示肺炎克雷伯菌感染，对头孢唑林敏感，肺部感染
诊断成立，可优先选用非限制使用级抗菌药物头孢唑林静脉滴注，同
时停用云南白药，余治疗不变。
医师签名：XXX/XXX
组长医师查房记录示例
2012年12月8日11时16分XX组长医师查房记录
XX组长医师今日查房，听取病史汇报、详细询问病史并仔细查
体后指示：患者张XX，男，65岁老年男性，病程长、起病缓，吸烟
30余年，吸烟指数900。
入院后痰血、喘累有所好转，但咳嗽、咳痰
仍明显。
查体见患者精神状况较入院时好转，右下肺细湿罗音仍存在。
入院后完善的相关检查提示：血常规：WBC：11*109/L，中性粒细胞
比例：85%。
肝、肾功、血糖电解质正常。
CEA：58ng/ml。
全身浅表
淋巴结及腹部彩超检查未见明显异常。
胸部增强CT报告未回。
根据
以上病史特点，要考虑如下诊断：1.右肺鳞癌。
该诊断有病理学支持，
诊断明确。
现相关检查未见远处转移灶，胸部增强CT尚未报告，临
床TNM分期暂无法确定。
目前，PET-CT在肺癌的分期中占重要地位，
如患者经济情况允许，行此检查可提高临床分期的准确性。
2.肺部感
染？：患者有咳嗽、咳痰症状，右肺可闻及细湿罗音，血象增高。
但
仍需痰培养及影像学资料证实。
目前可行以下处理：1.分子靶向治疗
是目前非小细胞肺癌的一种治疗手段，尽管患者为鳞癌，但不排除
EGFR基因突变可能，可建议患者行基因检测，了解EGFR基因是否突
变。
2.尽快完善检查，明确分期，患者为我院新发肿瘤，明确分期后
提交院专家联合会诊讨论下一步治疗方案。
3.余化痰、支持、止血治
疗不变。
4.患者肺癌诊断明确，预后不佳，应做好医患沟通，取得家
属理解与配合。
医师签名：XXX/XXX。