2017年跟师笔记--12月

杨某某，男，57岁。以“心慌不适2月余”就诊，自诉今2月来，时常心慌气短，每于活动后加剧，胃纳差，夜间盗汗多梦。拟方如下：人参10、麦冬20、五味子20、炙甘草15、枸杞15、生熟地各20、麻仁10、黄芪20、丹参20、远志20、菖蒲15、龙骨15、炒枣仁15、神曲10、焦山楂10、炒麦芽10。7剂。
广东省首批名中医师承项目
跟师学习笔记本
管 理 单 位：
深圳市龙岗区中医院
指导老师姓名：
胡世平
继承人姓名：
冉云
继承时间段：
2015.2.1至2018.1.31
跟师时间
病房/门诊
内容
备注
2017.12.6
门诊
沈某，女，38岁，以“腰酸疼痛显示：左肾积水，左肾结石，有尿路感染病史，近日自觉尿频、尿急，带下色黄质粘，胃纳可，大便日一次，质粘臭秽，舌胖偏红，苔腻，脉细弱。拟八正散加减：萹蓄草15、六一散15、薏苡仁30、川牛膝20、瞿麦30、苍白术20浙贝母10、白花蛇舌草30、石苇30、蒲公英30、金钱草30、生鸡金15、白茅根30。7剂。
老师讲解：此次选用加味四妙散清热解毒，祛风除湿，搜风通络。对于痹症，湿热痹阻型的有效。《金匮要略·痉湿篇》专门提出：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。湿家烦痛，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。此患者湿痹已化热，不宜发汗，故用利水之品，外加清热除痹的薏苡仁、牛膝。
老师指示：泌尿系结石的传统治则，《内经》有“留者攻之,坚者削之,积者行之,结者散之”和《金匮要略》“诸淋家不可发汗”的原则。随着人们治疗泌尿系结石的研究不断深入和发展,治疗方面也增加了不少新的内容,主要有清热利湿排法、壮腰健肾法、温肾利水法、益气法、养阴法、理气行滞法、活血化瘀法、缓急止痛法和针灸疗法等。清热利湿法以清热祛湿通淋排石为主，采用八正散加减(金钱草、海金砂、鸡内金、白茅根、石韦、冬葵子、扁蓄等。
张某某，女，58岁。以“阵发性头痛半年”就诊，自诉近半年来，后头项部阵发性疼痛，伴口干欲饮，腰痛，夜间盗汗。舌质红，舌苔薄黄、脉弦细。拟用方：枸杞15、菊花15、生熟地黄各20、茯苓15、山药15、泽泻15、山茱萸15、丹皮10、川续断10、元胡10、菖蒲15。7剂
老师指导：此次选用杞菊地黄丸，为补阴要药，性寒，枸杞、菊花平肝火，主治阴虚火旺引起的头眩、耳鸣、眼痛等。阴盛损阳，故壮年男子不宜久服，常常会出现阳痿、腹胀、腹泻情况的。
老师讲解：此次选用了生脉散加味。生脉散以前常用于夏季，天气太热、流汗过多，使人气阴两虚，出现心烦、四肢无力等症状时，用这个方子就能补气养阴，缓解症状，让身体恢复。现在除了夏天，在任何时候，如果压力大、劳累过度，觉得神疲乏力、注意力难集中、提不起精神时，也可以服用生脉散。这些症状大多是心的气阴耗伤过大造成的，用生脉散可以提神、收敛心气，由于其中的五味子有兴奋的作用，因此白天服用还能振奋精神，是不错的保健方。
老师指示：女子以肝为先天，肝气以升为用，中年妇女，每多月经不调，乳房胀痛，情绪低落，多与肝气不舒有关，故调肝之法以疏肝为第一要义，疏肝之药，以柴胡疏肝散为常用。以此加减，治疗胁肋部胀满不适。
2017.12.27
门诊
许某某，女，50岁。以“右膝肿痛半年”就诊。自诉半年来右膝部疼痛，每遇天阴下雨、天气变化则加剧，平素上下楼自觉腿脚不便。舌红、苔黄，脉沉。拟用方：苍白术各20、黄柏15、薏米20、牛膝20、车前子15、川断15、元胡10、桑寄生15、知母10、川草乌各5、赤白芍药各20、三七15、泽泻15、红花15、桃仁15、甘草10。14剂
李某某，男，35岁，以“发现精子活力低下半年”就诊，就诊前行精液常规检查，精子活率17％，自诉平时爱穿紧身牛仔裤，工作中有长时间驾驶汽车需要，平素身体无其他不适。拟用生精助育汤加减：熟地黄15、山药20、当归20、白芍15、盐菟丝子15、枸杞子15、醋五味子15、盐车前子10、酒女贞子10、麦芽15、炒鸡内金10、炒王不留行10、山萸肉15、黄芪15、党参片15、红景天10、甘草片10、烫水蛭10。14剂。
2017.12.13
门诊
郑某某，男，34岁。有生育二胎需求，查精液常规发现精子活率低下，12％。自诉平时性欲低下，自汗怕冷。拟处方：生熟地各20、山药20、山萸肉20、云苓10、泽泻10、丹皮10、枸杞子15、杜仲15、桑寄生15、淫羊藿15。7剂。
老师分析：此次选用的六味地黄丸加味治疗男子不育症。六味地黄丸可作用于下丘脑—垂体—性腺轴而改善性激素分泌，促进正常精子的生成，从而提高受孕率。嘱患者适当锻炼，戒烟限酒。
老师提示：对于不育症患者，要注意照顾其自身隐私及情绪，治疗多从肝肾立论，除传统补肾思路之外，一定要注意疏肝理气，肝经循股阴，绕毛际，为宗筋所过之处，肝经湿热亦会影响生殖功能，故加红景天、水蛭、王不留行活血祛瘀通经，补益药物多滋腻碍胃，故加生麦芽，鸡内金健脾和胃、涩精止遗。生精助育汤对不育症患者疗效确切，但须耐心服药，通常3个月为一个疗程。精子活率会逐渐提高。
2017.12.20
门诊
李某某，男，35岁，以“发现精子活力低下半年”就诊，就诊前再次行精液常规检查，精子活率29％，自诉上方14剂已服用完毕，今来就诊调整用药。前方有效，拟生精助育汤14剂再服。
刘某某，女，42岁。以“右上腹痛一月余”就诊，自诉一月来，右上腹部胀满不适，按之疼重，大便干结，伴失眠多梦，口干口苦。舌质暗。拟方如下：柴胡15、枳壳15、赤白芍各20、香附15、木香15、砂仁15、丹参20、元胡15、川楝子10、莱菔子10、合欢皮20、夜交藤30、酸枣仁20、川芎10、益母草10、甘草10。7剂