中医病历范本
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
【基本信息】
姓名：
性别：
年龄：
职业：
电话：
【主诉】
（患者自述）：
（患者主诉的时间、部位、性质、有无引起原因、有无加重/缓解因素）
【现病史】
（如有多项症状，分次记录）
时间：
病程：
起病原因：
症状及程度：
治疗方法及效果：
现状：
【既往病史】
（成年前、现患、手术、外伤、输血、疾病家族与本人关系等，包括传染病、内科疾病、外科疾病等）
【婚育史】
（婚姻状态、婚龄、生育情况、经期情况，如有多次婚育与不
规则经历分别记录）
【个人史】
（包括生活方式、饮食习惯、卫生情况、职业暴露史、起居规
律等）
【月经史】
（初潮年龄、月经周期、经量、经色、是否痛经、是否绝经、
绝经前后月经状态等）
【体格检查】
（面色、身高、体重、体型、行走姿势、运动功能检查、测量
血压等）
【舌诊】
（舌质：淡红、深红、暗红、青紫，舌苔：白腻、黄腻、白润、薄白、无苔等）
【脉诊】
（脉象：浮、沉、弦、涩、缓、数、迟等）【辅助检查】
（如有必要，包括尿、血、B超等检查结果）【初步诊断】
（根据患者病情和检查报告给出初步诊断）【治疗方案】
（包括中药处方等）
【随访与评估】
（包括复诊时间、治疗效果、注意事项等）。
中医内科住院病历范文30份
中医内科住院病历范文30份姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：公司职员。
入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。
此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。
1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。
遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。
患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：生于本地，久居本地，生活规律。
吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。
婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。
神志清楚，精神可，面色微黄。
舌淡红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。
患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。
舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。
西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
中医完整病历模板
中医完整病历模板一、主诉廖某，男，45周岁，主诉头晕眼花5天。
二、现病史患者5天前开始出现头晕眼花，有明显的阵发性头晕，晕厥往复，持续20至30分钟，每次晕厥期间伴有恶心、呕吐；并且出现眼花，视物模糊，但没有头痛和倦怠感。
患者表示晕厥发作后可以通过休息轻微缓解，但下次发作时仍有上述症状出现。
三、过敏史患者无过敏史。
四、既往史患者5月前因发烧体温38.5℃住院治疗，当时被诊断为感冒，但出院时感冒症状未完全消失，仍有咳嗽、喷嚏的症状。
余出院后2个月未及时就医，症状得不到有效缓解。
五、家族史患者家族无过敏性疾病史，无同源家族成员患有类似疾病。
六、月经史患者月经连续，月经量适中，月经期正常，有时两个月发一次月经。
七、体格检查视诊：患者眼球移动正常，眼外肌紧张无压痛；颈部淋巴结未触及；眼底双侧未见明显异常。
其余体格检查结果正常。
八、生活习惯患者日常生活习惯可，多摄取含糖食物，较少摄入蔬果，多饮茶或软饮料，偶尔饮酒。
九、诊断1、气血运转障碍；2、阳明血分不足；3、脾胃气血虚弱；4、肝郁血瘀。
十、治疗1、补虚益气：用气宁活血散，温里春降，乌蛤皮降逆，桃仁熬米煨桑寄。
2、理气调血：用知柏血和散，熊掌棒蕴血汤。
3、养脾：用枳实开水汤，糯稻米汤，柴胡桂枝丸。
4、理瘀：用蒲公英血应丸，丹参肝清瘟热丸。
十一、护理1、坚持运动锻炼，使机体有较好的体力和耐力。
2、注意调节觉醒，多静心休息，避免精神上的紧张。
3、注意饮食调摄，多吃新鲜水果蔬菜，少吃加工、油腻和高糖食物。
4、注意环境卫生，避免长时间暴露于雾霾和有毒空气中，严防感染。
十二、观察按照以上治疗方案进行治疗，对病情、治疗效果和护理状况进行定期观察。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
中医病历范本
淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但气滞血瘀之症仍需百日之
养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。
西医诊断依据：1、病史：右膝关节内固定术后1月；2、症状、体征：右膝关
节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，
邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。；3、实验
室检查：。X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）
入院诊断：中医诊断：膝痹(气滞血瘀型)。
西医诊断：1、右侧创伤性膝关节炎 2、右侧髌骨内固定术后
治则治法：活血化瘀，行气止痛
1、方药：当归15g 川芎10g 桃仁10g 红花10g
医 院
入 院 记 录
科别：康复科 病床号：8 门诊号： 住院号：xxxx
姓名：王×× 性别：女 年龄：26岁 婚况：已婚 职业：干 民族：汉
出生地：北京 住址：东城区某单位 单位： 发病节气：小寒后4天
入院日期：2011年1月10日10:00 记录日期：2011年1月10日11:00 病史陈述者：患者本人
骨折，遂收入住院治疗，并于2010年12月10日10:00在持硬麻醉下行右侧髌骨
内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00转入我康复科治疗，入院时症见
：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。
既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认食物药物过敏史
及输血史。出生于本地，工作于本地，余无特殊。2005年结婚，育有1女，5岁，
个人史：出生于本地，平素喜饮酒，性格急躁。
中医病历首程书写范文
中医病历首程书写范文# 中医病历首程。
一、一般情况。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状态]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
二、主诉。
[患者主要诉说的症状和持续时间，例如]“头痛反复发作3天，加重1天。
”这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里时不时敲几下，这3天来就没个消停的时候，今天更是变本加厉了。
三、现病史。
患者3天前无明显诱因开始出现头痛，刚开始的时候呢，疼痛还比较轻微，就像脑袋里有根小针偶尔扎一下，部位主要在双侧太阳穴附近，呈阵发性。
当时也没太在意，以为是没休息好，就早早睡下了。
可是第二天头痛并没有减轻，而且发作的频率还增加了，疼痛程度也有所加重，感觉像是脑袋被什么东西箍住了一样，还伴有轻微的头晕，看东西有点晃悠，就像喝了点小酒似的。
自己在家吃了一片止痛片，但是效果不明显。
今天头痛进一步加重，整个脑袋都疼得厉害，尤其是额头和后脑勺，那种疼痛就像脑袋要炸开了一样，严重影响了正常的生活和工作，这才来到咱们这儿看病。
发病以来，患者无发热、恶寒，无恶心、呕吐，饮食尚可，但是因为头痛的原因，食欲比平时稍差一点，睡眠不好，大小便正常。
四、既往史。
既往身体还算不错，就像一辆经常保养的小汽车。
不过呢，患者有高血压病史5年，平时规律服用降压药，血压控制得还可以，就像把调皮的小怪兽关在了笼子里。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
也没有做过什么大手术，就像身体的“房子”没有进行过大修。
无药物过敏史，就是对什么药都比较耐受，不会一吃就过敏起疹子啥的。
预防接种史按计划进行，就像按照说明书一步步操作的精密仪器。
五、个人史。
患者出生并长期居住在本地，就像一棵扎根在这片土地的老树。
生活习惯还算规律，每天大概11点左右睡觉，早上7点左右起床，就像一个准时的小闹钟。
不吸烟，因为觉得吸烟就像把烟雾怪兽往身体里吸，有害健康；偶尔会喝一点小酒，但是量不多，就像小酌一杯怡情。
中医住院完整病历示例
住院完整病历示例姓名：李XX 出生地：长沙性别：男地址：长沙市XX小区X栋X号年龄：45岁入院时间：2009年3月20日16时5分婚姻状况：已婚记录时间：2009年3月20日20时55分民族：汉病史陈述者：患者本人职业：工人可靠程度：可靠发病节气：春分前三天问诊主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。
现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，口服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺炎”，并以上述诊断收入我病区。
入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神疲乏力。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其它过敏史。
个人史：出生于长沙，曾去过广东，上海等地，住地无潮湿之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年，10 支／天，性情急躁。
婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，育一子一女均体健。
家族史：父母年过七旬，父母均患有高血压病，兄弟姐妹体健，家族中无特殊病史可询。
中医望、闻、切诊望神：神识清，精神不振，表情痛苦。
望色：面色略红。
望形：发育正常，营养中等，形体消瘦。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
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湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗1
月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于
肝阳上亢之症象。
三、病性：虚实夹杂
四、病位：脑髓
中医鉴别诊断：
口僻：本病以口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎，言语
2、患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，
口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基
底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日
上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见
人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。
4、偏瘫肢体康复训练
5、请内科会诊，正规降血压。
辩证调护：清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象，二便之变化
医院
科别：康复科病床号：8 门诊号： 住院号：xxxx
2010年12月25日上午10：00首次病程记录
何××男59岁梓潼文昌镇××村×组因“半身不遂伴口舌歪斜1+
月”入院，其病史特点如下：
1、患者男59岁起病急、病程短。
现病史：患者35天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛
不能站立，立即被120急救送入我院外2科，经X光摄片后提示：右侧髌骨横断性
骨折，遂收入住院治疗，并于2010年12月10日10:00在持硬麻醉下行右侧髌
骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00转入我康复科治疗，入院
时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便
语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋
巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及
干湿罗音，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝
脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未
引出。
专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），
淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但气滞血瘀之症仍需百日之
养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。
西医诊断依据：1、病史：右膝关节内固定术后1月；2、症状、体征：右膝关
节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，
邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。；3、实验
王×× 男 36岁梓潼县城某单位 因“右膝关节内固定术后1月余”
入院，其病史特点如下：
1、患者男36岁起病急 病程短
2、患者35天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛
不能站立，立即被120急救送入我院外2科，经X光摄片后提示：右侧髌骨横断性
骨折，遂收入住院治疗，并于2010年12月10日10:00在持硬麻醉下行右侧髌骨
直，胸部对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律75次/分，律齐，
未闻及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，
余见专科检查。
专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右
侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3
邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。；3、实验
室检查：。X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）
诊疗计划：
治则治法：活血化瘀，行气止痛
1、方药：当归15g川芎10g桃仁10g红花10g
赤芍15g 乳没各10g地龙10g元胡10g
续断30g土鳖虫10g甘草3g骨碎补15g
湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗1
月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于
肝阳上亢之症象。
西医诊断依据：1、病史：半身不遂、口舌歪斜1月；2、症状、体征：右侧鼻
唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，
医院
入院记录
科别：康复科病床号：9门诊号： 住院号：xxxx
姓名：王×× 性别：男 年龄：36岁 婚况：已婚 职业：干 民族：汉
出生地：梓潼 住址：县城某单位 单位： 发病节气：小寒后4天
入院日期：2011年1月10日10:00记录日期：2011年1月10日11:00病史陈述者：患者本人
主诉：右膝关节内固定术后1月余
检查）
中医辨病辩症依据：此病属于中医“膝痹”范畴，证属气滞血瘀。
一：病因：气滞血瘀
二：病机：患者为青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋
离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但
之症仍需百日之养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。
三：病性：实证
四：病位：右膝关节
左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，
于今日上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，
不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。
既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。
个人史：出生于本地，平素喜饮酒，性格急躁。
中医鉴别诊断：
痿病：本病以肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久不用，引起肌肉痿缩或瘫痪的
一种病证。多发生在下肢。鉴于患者病史情况，结合辅检可予以鉴别。
西医诊断依据：1、右侧创伤性膝关节炎2、右侧髌骨内固定术后
依据：1、病史：右膝关节内固定术后1月；2、症状、体征：右膝关
节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，
4、查体：T：37.2℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：120/75mmhg体形肥胖，
营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律70次/分，律齐，各瓣
既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。出生于本
地，平素喜饮酒，性格急躁。配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。否认家
族遗传病史。
4、查体：T：37℃，P：75次/分，R：22次/分，BP：150/90mmhg神志清楚、
精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。
级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，
右侧膝腱反射及跟反射增强。
实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）
中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳
上亢型。该患者为一男性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木，
阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰
膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖
器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），
右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，
疼痛4级。
实验室检查：X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后
2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、
右阴陵泉、右阴谷
一日一次，每次30分钟，用泻法，15天一疗程
3、中药离子导入治疗+骨淡高钙饮食，调情志，适运动。
医院
科别：康复科病床号：9门诊号： 住院号：xxxx
2011年1月10日11:00 首次病程记录
出生地：梓潼住址：文昌镇××村×组单位：发病节气：冬至后3天
入院日期：2010年12月25日上午9时记录日期：2010年12月25日上午10时，病史陈述者：患者本人及家属
主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月
现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱
无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：
内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00转入我康复科治疗，入院时症见
：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。
既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认食物药物过敏史
及输血史。出生于本地，工作于本地，余无特殊。2005年结婚，育有1女，5岁，
均体健。否认家族遗传病史。
不清。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，
上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。
西医诊断依据：1、脑卒中后遗症期。2、高血压I级
右膝关节活动度减小，邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，
疼痛4级。
实验室检查：X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后
检查）
中医辨病辩症依据：此病属于中医膝痹范畴，证属气滞血瘀。因患者为一青年
男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血
级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，
右侧膝腱反射及跟反射增强。
5、实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）
中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳