中医病历范本
中医内科住院病历范文30份
中医内科住院病历范文30份姓名：李某。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：公司职员。
入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。
此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。
1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。
遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。
患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认手术、外伤史。
预防接种史不详。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：生于本地，久居本地，生活规律。
吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。
婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。
神志清楚，精神可，面色微黄。
舌淡红，苔薄白，脉弦。
全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。
患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。
舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。
西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
中医门诊病历范文
中医门诊病历范文患者姓名，李小姐性别，女年龄，35岁职业，教师。
初复诊，初诊就诊日期，2023年1月10日。
主诉，月经不调、腹痛、情绪低落。
现病史，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证，患者证属气滞血瘀、肾虚血亏证。
中医诊断，月经不调。
治疗方案，调经活血、温肾补血。
处方，当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、熟地黄、黄芪、女贞子、枸杞子、山药、肉桂、炙甘草等，煎服。
指导意见，1. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物；2. 加强营养，适量补充蛋白质和维生素；3. 调整作息，保证充足睡眠，避免熬夜；4. 避免情绪波动，保持心情舒畅。
随访，患者随访1周，月经周期有所缩短，量少色淡，腹痛明显减轻，情绪状态有所好转。
继续原方治疗，加减适宜。
患者自来我院就诊，诉月经不调、腹痛、情绪低落，经详细询问病情，患者自述月经来潮不规律，周期不定，量少色淡，伴有腹痛，经常在月经来潮前后出现情绪低落，易疲劳，食欲不振，睡眠质量差，精神状态差，体重波动较大。
曾在当地医院就诊，诊断为月经不调，给予益母草颗粒、调经灵颗粒等中药治疗，效果不佳。
患者因症状严重影响生活质量，故来我院就诊。
患者平素饮食规律，不挑食，无过量饮酒，不抽烟。
患者神志清楚，面色萎黄，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、妇科B超等检查均未见明显异常。
中医辨证为气滞血瘀、肾虚血亏证，中医诊断为月经不调。
中医病历模板
中医病历模板患者姓名：性别：年龄：职业：主诉，（患者主诉的症状、不适或疾病名称）。
现病史，（患者当前病情的发展过程、症状表现、治疗经过等）。
既往史，（患者过去的疾病史、手术史、外伤史等）。
个人史，（患者的个人生活习惯、饮食情况、体育锻炼等）。
家族史，（患者家族中是否有遗传性疾病或其他重大疾病史）。
体格检查，（患者的身体各系统的检查结果）。
辅助检查，（患者的各种辅助检查结果，如血液检查、影像学检查等）。
中医辨证分型，（根据中医理论对患者的症状进行辨证分型）。
中医治疗原则，（根据辨证分型结果确定的治疗原则）。
中医治疗方案，（包括药物治疗、针灸治疗、推拿按摩等治疗方案）。
注意事项，（患者在治疗期间需要特别注意的事项）。
随访计划，（确定患者的随访时间和随访内容）。
患者姓名，李小明性别，男年龄，35岁职业，教师。
主诉，头痛、头晕、失眠。
现病史，患者于一周前开始出现头痛、头晕症状，伴有失眠，经常感到精力不济，影响工作和生活。
曾自行服用止痛药缓解症状，但效果不佳。
既往史，患者无高血压、糖尿病等基础疾病史，无手术史。
个人史，患者饮食习惯不规律，经常熬夜备课，平时较少参加体育锻炼。
家族史，患者母亲有高血压病史，其他家族成员无重大疾病史。
体格检查，患者血压正常，头部无外伤、畸形，神经系统检查未见异常。
辅助检查，头部MRI检查显示无异常。
中医辨证分型，肝阳上亢，气血不足。
中医治疗原则，清肝疏肝，益气养血。
中医治疗方案，患者采用中药疏肝益气汤治疗，同时配合针灸调理。
注意事项，患者需避免熬夜，保持规律的作息时间，合理饮食，适当参加体育锻炼。
随访计划，每周随访一次，观察症状变化，调整治疗方案。
以上是中医病历模板的示例，根据患者的具体情况，可进行相应调整和填写。
希望能够为医生们提供一份规范、全面的中医病历模板，方便临床记录和治疗。
中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)
第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。
现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。
曾自行服用止痛药，效果不佳。
近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。
2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。
3. 闻诊：患者无特殊气味。
4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。
（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。
（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。
（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。
辅助检查：1. 血常规：未见异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。
诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。
（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。
2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。
（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。
3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。
（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。
（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。
4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。
患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。
继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。
总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。
中医住院完整病历示例
住院完整病历示例姓名：李XX 出生地：长沙性别：男地址：长沙市XX小区X栋X号年龄：45岁入院时间：2009年3月20日16时5分婚姻状况：已婚记录时间：2009年3月20日20时55分民族：汉病史陈述者：患者本人职业：工人可靠程度：可靠发病节气：春分前三天问诊主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。
现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，口服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺炎”，并以上述诊断收入我病区。
入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神疲乏力。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其它过敏史。
个人史：出生于长沙，曾去过广东，上海等地，住地无潮湿之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年，10 支／天，性情急躁。
婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，育一子一女均体健。
家族史：父母年过七旬，父母均患有高血压病，兄弟姐妹体健，家族中无特殊病史可询。
中医望、闻、切诊望神：神识清，精神不振，表情痛苦。
望色：面色略红。
望形：发育正常，营养中等，形体消瘦。
中医院病例报告单模板
中医院病例报告单模板就诊人：XXXX 性别：XX 年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者自述（或家属陈述）自xxxx年xx月xx日起出现XXXX（症状或疾病名称），伴有XXXX（其他症状），初始时症状轻微，后逐渐加重。
既往史：无特殊情况，无过去病史。
个人史：患者（或家属）陈述个人生活习惯及相关疾病史：如吸烟、饮酒、药物过敏史等。
体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，面色稍显苍白，自主呼吸，无呼吸困难。
2. 体温：37.2℃，正常范围。
3. 血压：130/80mmHg，正常范围。
4. 心率：80次/分钟，正常范围。
5. 呼吸频率：16次/分钟，正常范围。
6. 皮肤：色泽正常，无黄疸，无充血，无紫癜或淤血现象。
7. 神经系统：患者神经系统正常，无明显异常。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白（Hb）155g/L，白细胞计数（WBC）5.2×10^9/L，血小板计数（PLT）240×10^9/L，其中巨核细胞正常。
2. 尿常规：无异常发现。
3. 肝肾功能：血清谷丙转氨酶（ALT）22U/L，血清肌酐（Cr）78umol/L。
中医诊断：根据患者症状和体格检查，结合中医理论，诊断为XXXX（具体中医诊断名称），属于中医XXXX病证候。
西医诊断：根据患者症状和辅助检查结果，结合现代医学知识，诊断为XXXX（具体西医诊断名称）。
治疗方案：1. 中医治疗：根据中医诊断，采取中医药调理，包括中药汤剂、针灸、推拿等治疗方法。
2. 西医治疗：根据西医诊断，采取西医药治疗，包括药物治疗、手术治疗等方法。
注意事项：1. 饮食调理：避免辛辣刺激食物，增加蔬菜水果摄入。
2. 生活习惯：保持规律的生活作息，适量运动，避免过度劳累。
复诊时间：XXXX年XX月XX日以上信息仅为个例报告，具体治疗方案需根据患者具体情况而定。
请遵循医生嘱托，如有疑问请及时与医生沟通。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
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内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00转入我康复科治疗，入院时症见
：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。
既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认食物药物过敏史
及输血史。出生于本地，工作Байду номын сангаас本地，余无特殊。2005年结婚，育有1女，5岁，
级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，
右侧膝腱反射及跟反射增强。
5、实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）
中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳
上亢型。
一、病因：肝风
二、病机：患者女性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木，
月”入院，其病史特点如下：
1、患者女 59岁 起病急、病程短。
2、患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，
口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基
底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日
上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见
阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰
湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗1
月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于
肝阳上亢之症象。
三、病性：虚实夹杂
四、病位：脑髓
中医鉴别诊断：
口僻：本病以口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎，言语
人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。
既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。出生于本
地，平素喜饮酒，性格急躁。配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。否认家
族遗传病史。
4、查体：T：37℃，P：75次/分，R：22次/分，BP：150/90mmhg神志清楚、
精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。
医 院
科别：康复科 病床号：9 门诊号： 住院号：xxxx
2011年1月10日11:00 首次病程记录
王×× 男 36岁 梓潼县城某单位 因“ 右膝关节内固定术后1月余”
入院，其病史特点如下：
1、患者 男36岁 起病急 病程短
2、患者35天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛
不能站立，立即被120急救送入我院外2科，经X光摄片后提示：右侧髌骨横断性
中医鉴别诊断：
痿病：本病以肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久不用，引起肌肉痿缩或瘫痪的
一种病证。多发生在下肢。鉴于患者病史情况，结合辅检可予以鉴别。
西医诊断依据：1、右侧创伤性膝关节炎 2、右侧髌骨内固定术后
依据：1、病史：右膝关节内固定术后1月；2、症状、体征：右膝关
节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，
湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗1
月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于
肝阳上亢之症象。
西医诊断依据：1、病史：半身不遂、口舌歪斜1月；2、症状、体征：右侧鼻
唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退，
主诉：右膝关节内固定术后1月余
现病史：患者35天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛
不能站立，立即被120急救送入我院外2科，经X光摄片后提示：右侧髌骨横断性
骨折，遂收入住院治疗，并于2010年12月10日10:00在持硬麻醉下行右侧髌
骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日10:00转入我康复科治疗，入院
医 院
入 院 记 录
科别：康复科 病床号：8 门诊号： 住院号：xxxx
姓名：王×× 性别：女 年龄：26岁 婚况：已婚 职业：干 民族：汉
出生地：北京 住址：东城区某单位 单位： 发病节气：小寒后4天
入院日期：2011年1月10日10:00 记录日期：2011年1月10日11:00 病史陈述者：患者本人
均体健。否认家族遗传病史。
4、查体：T：37.2℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：120/75mmhg 体形肥胖，
营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，
胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律70次/分，律齐，各瓣
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，
胸部对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律75次/分，律齐，未闻
及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，余
见专科检查。
专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右
侧上肢感觉、功能减退，肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3
邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。；3、实验
室检查：。X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）
诊疗计划：
治则治法：活血化瘀，行气止痛
1、方药：当归15g 川芎10g 桃仁10g 红花10g
赤芍15g 乳没各10g 地龙10g 元胡10g
续断30g 土鳖虫10g 甘草3g 骨碎补15g
个人史：出生于本地，平素喜饮酒，性格急躁。
婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查
T：37℃，P：75次/分，R：22次/分，BP：150/90mmhg
望、闻、切诊：神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质
红、苔薄黄、脉弦长有力。
皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强
肌力1级，肌张力3级；右侧下肢感觉功能减退，肌力3级，肌张力2级。平衡功
能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射
增强；3、实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）。
入院诊断：
中医诊断：中风：中经络后遗症期：（肝阳上亢型）
西医诊断：1、脑卒中后遗症期。
2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、
右阴谷，一日一次，每次30分钟，用泻法，15天一疗程
3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗
4、膝关节骨折后康复训练
5、辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动。
医 院
入 院 记 录
科别：康复科 病床号：15 门诊号： 住院号：xxxx
级，肌张力2级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，
右侧膝腱反射及跟反射增强。
实验室检查：MRI示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查）
中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳
上亢型。该患者为一男性，59岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木，
阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰
3、推拿治疗+物理治疗
4、偏瘫肢体康复训练
5、请内科会诊，正规降血压。
辩证调护：清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象，二便之变化
医 院
科别：康复科 病床号：12 门诊号： 住院号：xxxx
2010年12月25日上午10：00 首次病程记录
何×× 男 59岁 广元xx镇××村×组 因“半身不遂伴口舌歪斜1+
男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血
淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但气滞血瘀之症仍需百日之
养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。
西医诊断依据：1、病史：右膝关节内固定术后1月；2、症状、体征：右膝关
节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+），右膝关节活动度减小，
检查）
中医辨病辩症依据：此病属于中医“膝痹”范畴，证属气滞血瘀。
一：病因：气滞血瘀
二：病机：患者为青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋
离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但
之症仍需百日之养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。
三：病性：实证
四：病位：右膝关节
姓名：何×× 性别：女 年龄：59岁 婚况：已婚 职业：农民 民族：汉
出生地：广元 住址：xx镇××村×组 单位： 发病节气：冬至后3天
入院日期：2010年12月25日上午9时 记录日期：2010年12月25日上午10时，病史陈述者：患者本人及家属
主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月
现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱
无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：
左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，
于今日上午9时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，
不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。
既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。
邻肢角度为1600，右膝单腿直立试验（+），并伴运动性疼痛，疼痛4级。；3、实验
室检查：。X光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查）